La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una vasculitis necrosante sistémica de pequeños y medianos vasos, caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltración de tejidos por eosinófilos. Se presenta en personas con asma de inicio en la edad adulta, rinitis alérgica, poliposis nasal, o una combinación de estas afecciones. El diagnóstico se confirma con biopsia. El tratamiento consiste sobre todo en corticosteroides más otro inmunosupresor.
(Véase también Generalidades sobre la vasculitis).
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) se produce en alrededor de 3 personas/millón. La edad promedio de comienzo es a los 48 años.
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis se caracteriza por granulomas necrosantes extravasculares (ricos en eosinófilos), eosinofilia e infiltración de tejidos por eosinófilos. Sin embargo, estas anormalidades no siempre coexisten. La vasculitis típica afecta las arterias pequeñas y medianas. Puede afectar cualquier órgano, aunque con mayor frecuencia afecta a los pulmones, la piel, los senos, el sistema cardiovascular, los riñones, el sistema nervioso periférico, el sistema nervioso central, las articulaciones y el aparato digestivo. Rara vez puede producirse una hemorragia alveolar por capilaritis pulmonar.
Etiología de la cranulomatosis eosinofílica con poliangeítis
La causa de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis es desconocida. Sin embargo, puede haber un mecanismo alérgico, con lesión de tejidos por productos de degranulación de los eosinófilos y los neutrófilos. Se cree que la activación de linfocitos T ayuda a mantener la inflamación eosinofílica. El síndrome aparece en pacientes con asma, rinitis alérgica o poliposis nasal, de comienzo en la edad adulta. En el 30-40% de los casos se encuentran autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA).
Signos y síntomas de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
El síndrome tiene 3 fases, que pueden superponerse:
Prodrómica: esta fase puede persistir años. El paciente presenta rinitis alérgica o poliposis nasal.
2da fase: eosinofilia en tejidos y en sangre periférica. La presentación clínica, que se asemeja al síndrome de Löffler, incluye neumonía eosinofílica crónica y gastroenteritis eosinofílica.
3ra fase: aparece una vasculitis potencialmente fatal. La disfunción orgánica y los síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, malestar general, pérdida de peso, fatiga) son comunes en esta fase.
Sin embargo, estas fases no son necesariamente consecutivas, y el intervalo entre ellas es variable.
Puede afectar diversos órganos, aparatos y sistemas:
Respiratorio: la mayoría de los pacientes presentan asma, a menudo de comienzo en la edad adulta, que suele ser grave y dependiente de corticoides. Es frecuente la sinusitis, que no es destructiva, sin inflamación necrosante grave. El paciente puede tener dificultad respiratoria. Son frecuentes los infiltrados pulmonares en placas transitorios.
Neurológico: las manifestaciones neurológicas son muy frecuentes. La mononeuropatía múltiple (mononeuritis múltiple) ocurre en hasta tres cuartos de los pacientes. Es rara la afección del sistema nervioso central, que incluye hemiparesia, confusión, convulsiones y coma y puede acompañarse de parálisis de nervios craneales o signos de infarto cerebral.
Cutáneo: la piel se ve afectada en cerca de la mitad de los pacientes. Aparecen nódulos y pápulas en las superficies de extensión de las extremidades. Éstos se deben a lesiones granulomatosas extravasculares en empalizada con necrosis central. Puede haber púrpura o pápulas eritematosas debidas a vasculitis leucocitoclástica con infiltración eosinofílica prominente o sin ella.
Musculoesquelético: puede haber artralgias, mialgias o incluso artritis.
Cardíaca: la afección cardíaca, la principal causa de mortalidad, incluye insuficiencia cardiaca por miocarditis y fibrosis endomiocárdica, vasculitis de las arterias coronarias (eventualmente con infarto de miocardio), trastornos valvulares, y pericarditis. El hallazgo histopatológico predominante es miocarditis eosinofílica.
Digestivo: hasta un tercio de los pacientes presentan síntomas digestivos (p. ej., dolor abdominal, diarrea, hemorragia, colecistitis sin cálculos) debidos a gastroenteritis eosinofílica o isquemia mesentérica por vasculitis.
Renal: los riñones se ven afectados con menor frecuencia que en otras afecciones vasculíticas asociadas con ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Es típica la glomerulonefritis necrosante focal segmentaria pauciinmunitaria (pocos o ningún complejo inmunitario) con formación de semiluna; la inflamación granulomatosa o eosinofílica de los riñones es rara.
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Una afectación renal, cardíaca o neurológica indica mal pronóstico.
Diagnóstico de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
Criterios clínicos
Estudios de laboratorio de rutina
Ecocardiografía
Biopsia
En la Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1) se definió a la granulomatosis eosinófila con poliangeítis como una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos y necrosante que afecta las vías respiratorias con vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano tamaño asociada con asma y eosinofilia. Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (Criteria for classification from the American College of Rheumatology) son los siguientes:
Asma
Eosinofilia de > 10% en sangre periférica
Sinusitis paranasal
Infiltrados pulmonares, a veces transitorios
Signos histológicos de vasculitis con eosinófilos extravasculares
Mononeuropatía o polineuropatía múltiple
Si se encuentran ≥ 4 criterios, la sensiblidad es del 85% y la especificidad del 99,7%.
Los estudios ayudan a establecer el diagnóstico y el grado de afección orgánica y a diferenciar la granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA) de otras afecciones eosinofílicas (p. ej., infecciones parasitarias, reacciones a fármacos, neumonía eosinofílica aguda y crónica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome hipereosinofílico). El diagnóstico de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis se sospecha según los síntomas clínicos y los resultados de estudios de laboratorio de rutina, pero debe confirmarse con biopsia pulmonar o de otros tejidos afectados.
Deben realizarse estudios de sangre y radiografía de tórax, pero los resultados no son diagnósticos. Se realiza hemograma completo con recuento diferencial para controlar la eosinofilia, que en algunos pacientes también es un marcador de actividad de la enfermedad. Debe determinarse periódicamente la concentración de IgE y proteína C reactiva y la eritrosedimentación para evaluar la actividad inflamatoria. Se realiza análisis de orina y creatinina para detectar enfermedad renal y controlar su gravedad. Se miden las concentraciones de electrolitos.
Deben realizarse estudios serológicos, que detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) en hasta un 40% de los pacientes; si se detecta ANCA, se realiza inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA) en busca de anticuerpos específicos. El resultado más frecuente es ANCA perinuclear (p-ANCA) con anticuerpos contra mieloperoxidasa, aunque ANCA no es una prueba específica ni sensible para EGPA.
Aunque se utilizan como marcadores de actividad de la enfermedad, la eosinofilia, la IgE, el ANCA, la ESR, y los niveles de proteína C reactiva logran esta tarea y predicen solamente los brotes con limitaciones significativas.
La radiografía de tórax a menudo muestra un infiltrado pulmonar en placas transitorio.
Se debe obtener un ecocardiograma 2D del corazón en todos los pacientes al inicio del estudio y repetirlo a lo largo del tiempo si se desarrollan síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca.
En la medida de lo posible, debe hacerse biopsia del tejido afectado más accesible.
Referencia del diagnóstico
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715
Tratamiento de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis
Corticosteroides
Los corticoides sistémicos más un inmunosupresor son el elemento fundamental del tratamiento de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis porque los corticosteroides solos a menudo no mantienen la remisión, aun en ausencia de factores de mal pronóstico. Se agregan otros inmunosupresores (p. ej., ciclofosfamida, rituximab, metotrexato, azatioprina) cuya elección depende de la gravedad y el tipo de afección orgánica, utilizando los mismos criterios generales para el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica. En un estudio retrospectivo de 41 pacientes con granulomatosis eosinófila con poliangeítis tratados con rituximab, 49% estaban en remisión a los 12 meses y rituximab redujo la necesidad de corticosteroides. Estos resultados se comparan favorablemente con los de otros tratamientos. Se ha demostrado que el mepolizumab, 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, reduce la tasa de recidivas en la granulomatosis eosinófila con poliangeítis leve a moderada, recidivante o refractaria. El beneficio fue más notable en las vías aéreas superior e inferior, incluido en el asma activa (1). El efecto del mepolizumab es desconocido en pacientes con manifestaciones graves, incluyendo enfermedad cardíaca.
El compromiso cardíaco, principalmente con miocarditis e insuficiencia cardíaca, es la principal causa de muerte en la granulomatosis eosinófila con poliangeítis.
Referencia del tratamiento
Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al: Mepolizumab or placebo for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. N Engl J Med 376(20):1921-1932, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1702079
Conceptos clave
La granulomatosis eosinófila con poliangeítis es una vasculitis de pequeños y medianos vasos.
Las fases incluyen síntomas del tracto respiratorio superior y sibilancias, neumonía eosinofílica y gastroenteritis, y vasculitis potencialmente mortal.
Las fases pueden ocurrir en cualquier orden o estar superpuestas.
Puede ocurrir una afección cardíaca o neurológica e indica mal pronóstico.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, estudios de laboratorio de rutina, y en algunos casos biopsia.
Se indica un ecocardiograma 2D en todos los pacientes.
Tratar con corticosteroides y otros inmunosupresores, según la gravedad de la afección, utilizando los mismos criterios para el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis o la poliangeítis microscópica.
Considerar el tratamiento con rituximab por las posibles altas tasas de respuesta y a la reducción de la necesidad de corticosteroides.
Considerela posibilidad de administrar mepolizumab en la enfermedad recidivante o refractaria con manifestaciones principalmente de las vías aéreas superiores y/o inferiores.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American College of Rheumatology (ACR): enumera una serie de conjuntos de criterios de clasificación aprobados por el ACR y proporciona información sobre el propósito de los conjuntos de criterios, su desarrollo y validación, y el papel de la ACR en su adopción.
