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Las vértebras espinales están separadas por discos fibrocartilaginosos que consisten de un anillo fibroso externo y un anillo pulposo interno. Cuando los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) producen protrusión o rotura del núcleo a través del anillo fibroso en el área lumbosacra o cervical, el núcleo se desplaza posterolateral o posteriormente en el espacio extradural.
La radiculopatía ocurre cuando el núcleo herniado comprime o irrita la raíz nerviosa. La protrusión posterior puede comprimir la médula en la columna vertebral cervical, torácica o lumbar superior o la cola de caballo, en especial en un conducto medular congénitamente estrecho (estenosis vertebral). En el área lumbar, la mayoría de los discos rotos afectan las raíces nerviosas L5 o S1.
Es frecuente la hernia de disco.
Síntomas y signos de la hernia de disco lumbar
A menudo, los discos herniados no producen síntomas o pueden causar signos y síntomas en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. Por lo general, el dolor aparece súbitamente y el dolor de espalda suele aliviarse con reposo y modificaciones de la actividad. Por el contrario, el dolor originado en la raíz nerviosa causado por un tumor o un absceso epidural comienza de manera más insidiosa y el dolor en la espalda a menudo empeora por la noche en la cama.
La compresión sintomática de la cola del caballo a menudo conduce a retención de orina o incontinencia urinaria debido a la pérdida de la función del esfínter.
En los pacientes con hernia discal lumbosacra, la tos, los estornudos y otras actividades como sentarse e inclinarse hacia adelante aumentan el dolor.
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Diagnóstico de hernia de disco lumbar
RM o TC
El diagnóstico suele sospecharse sobre la base de la anamnesis y el examen físico y se confirma con RM o TC.
El examen físico debe incluir una evaluación de la fuerza, la sensibilidad y los reflejos. También deben realizarse pruebas para evaluar la tensión dural.
En el examen, con el paciente en decúbito supino con las piernas extendidas, la elevación de la pierna puede hacer que el dolor irradie desde la parte posterior del muslo hasta debajo de la rodilla (prueba de elevación de la pierna recta). El dolor puede ser bilateral con hernia central del disco intervertebral.
Enderezar la rodilla al sentarse puede producir un dolor similar (prueba de elevación de la pierna extendida en posición sedente). Una variación de esta prueba, que consiste en extender la rodilla con el paciente sentado e inclinarse hacia adelante con flexión de la cintura y el pie en dorsiflexión, se llama prueba slump.
En la hernia del disco lumbar superior (L1-L2, L2-L3), la extensión de la pierna hasta la altura de la cadera con el paciente en decúbito prono puede causar dolor que irradia a la parte anterior del muslo (prueba de estiramiento femoral).
Los reflejos del tendón calcáneo o de Aquiles y rotuliano pueden estar disminuidos o ausentes.
La RM o la TC pueden identificar la causa y el nivel preciso de la lesión. Pocas veces (es decir, cuando la RM está contraindicada y la TC no es concluyente), es necesaria una mielografía o una TC. Las pruebas electrodiagnósticas pueden ayudar a identificar la raíz nerviosa afectada si el dolor ha estado presente durante al menos 2 semanas. Las pruebas anteriores pueden dar un resultado falso negativo.
Como un disco herniado asintomático es frecuente, el médico debe correlacionar cuidadosamente los síntomas y los hallazgos del examen físico con las alteraciones de la RM antes de considerar procedimientos invasivos.
Tratamiento de la hernia discal lumbar
Tratamiento conservador inicialmente
Procedimientos invasivos, que a veces incluyen cirugía, si los déficits neurológicos son progresivos o graves
Un disco herniado se deseca y se reabsorbe en un plazo de 6 a 9 meses (1), por lo que los síntomas tienden a disminuir con independencia del tratamiento. Hasta el 85% de los pacientes con dolor dorsal—independientemente de la causa—se recuperan sin cirugía dentro de las 6 semanas (2).
Tratamiento conservador
El tratamiento de una hernia del disco intervertebral debe ser conservador, a menos que los déficits neurológicos sean progresivos o graves (3). Se restringe la actividad física intensa o vigorosa, pero la deambulación y la actividad leve (p. ej., levantar peso < 2,5 a 5 kg utilizando técnicas correctas) se permiten según la tolerancia; no se indica reposo en cama prolongado y tracción.
Se puede indicar paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u otros analgésicos según sea necesario para aliviar el dolor. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opioides, a veces se administran corticoesteroides por vía sistémica o como inyección epidural; sin embargo, su eficacia para la hernia de disco lumbar no está bien establecida. Además, la analgesia tiende a ser leve y transitoria, en el mejor de los casos (4). Un ejemplo de un régimen oral de reducción gradual de metilprednisolona que puede usarse es comenzar con 24 mg diarios y disminuir 4 mg por día, hasta completarlo en 6 días.
En pacientes seleccionados, se puede usar gabapentina y amitriptilina para el dolor neuropático refractario.
La fisioterapia y los ejercicios domésticos pueden mejorar la postura y fortalecer los músculos dorsales y, por lo tanto reducir, los movimientos espinales que irritan o comprimen más la raíz nerviosa.
Procedimientos quirúrgicos
Se deben considerar los procedimientos quirúrgicos en los siguientes casos:
Deficiencias neurológicas persistentes o que empeoran, sobre todo objetivas (p. ej., debilidad, déficits de reflejos) secundarias a radiculopatías cervicales o lumbares.
Compresión aguda de la médula espinal o síndrome de la cola de caballo
Dolor radicular grave que no responde al tratamiento o deficiencias sensitivas
Se necesita una evaluación quirúrgica inmediata si los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal se correlacionan con las anormalidades halladas en la RM.
La discectomía o laminectomía microscópica con extracción quirúrgica del material herniado suelen ser los procedimientos de elección. Aún se están evaluándo los abordajes percutáneos para eliminar el material de disco que protruye.
No se recomienda la disolución del material del disco herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína.
Las lesiones que comprimen en forma aguda la médula espinal o la cola de caballo (p. ej., provocando retención urinaria o incontinencia) requieren una evaluación quirúrgica inmediata (véase diagnóstico de la compresión de la médula espinal).
Referencias del tratamiento
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Conceptos clave
La hernia de los discos intervertebrales lumbares son comunes y suelen afectar las raíces nerviosas L5 o S1.
La mayoría de las hernias de disco se reabsorben en un plazo de 6 a 9 meses, por lo que los síntomas tienden a mejorar independientemente del tratamiento.
Diagnosticar según los antecedentes y los hallazgos del examen físico, y confirmar mediante resonancia magnética o tomografía computarizada.
Si los síntomas se desarrollan bruscamente y el dolor de espalda se alivia con el descanso, sospechar una hernia de disco.
Recomendar analgésicos, actividad liviana según la tolerancia, y ejercicios para mejorar la postura y la fuerza; sin embargo, si el dolor o los déficits son graves o empeoran, considerar los procedimientos quirúrgicos.
