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Las vértebras espinales están separadas por discos fibrocartilaginosos que consisten de un anillo fibroso externo y un anillo pulposo interno. Cuando los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) producen protrusión o rotura del núcleo a través del anillo fibroso en el área lumbosacra o cervical, el núcleo se desplaza posterolateral o posteriormente en el espacio extradural.
La radiculopatía ocurre cuando el núcleo herniado comprime o irrita la raíz nerviosa. La protrusión posterior puede comprimir la médula en la columna vertebral cervical, torácica o lumbar superior o la cola de caballo, en especial en un conducto medular congénitamente estrecho (estenosis vertebral). En la columna cervical, los nervios C6 y C7 son los más afectados.
Es frecuente la hernia de disco.
Síntomas y signos de la hernia de disco cervical
A menudo, los discos herniados no producen síntomas o pueden causar signos y síntomas en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. Por lo general, el dolor aparece súbitamente y el dolor cervical se alivia con reposo y la modificación de la actividad. Por el contrario, el dolor de la raíz nerviosa causado por un tumor o absceso epidural comienza de manera muy insidiosa y el dolor de cuello empeora a menudo por la noche en la cama.
En pacientes con hernias de los discos Intervertebrales cervicales, puede desencadenarse dolor con la flexión o la extensión y la rotación combinadas, que puede irradiarse a los miembros superiores. La debilidad muscular, el entumecimiento y las parestesias también pueden estar presentes en los miembros superiores.
Diagnóstico de hernia de disco cervical
RM o TC
El diagnóstico suele sospecharse sobre la base de los antecedentes y los hallazgos en el examen físico y se confirma con RM o TC.
El examen físico debe evaluar el movimiento de la columna cervical y cómo se relaciona con los síntomas del paciente. El examen neurológico debe incluir la evaluación de la fuerza motora, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos. La extensión pasiva de la columna cervical, la rotación de la cabeza hacia el lado de los síntomas del paciente y la aplicación de compresión axial (prueba de Spurling o compresión nerviosa) pueden producir dolor radicular en el miembro superior del lado sobre el que se rota la cabeza.
La RM o la TC pueden identificar la causa y el nivel preciso de la lesión. Pocas veces (es decir, cuando la RM está contraindicada y la TC no es concluyente), es necesaria una mielografía o una TC. Las pruebas de electrodiagnóstico pueden ayudar a identificar la raíz afectada si el dolor ha estado presente durante al menos 4 semanas. Las pruebas anteriores pueden dar un resultado falso negativo.
Dada la frecuencia de la presencia de un disco herniado asintomático, el médico debe correlacionar cuidadosamente los síntomas y los hallazgos obtenidos en el examen físico con las alteraciones de la RM antes de considerar procedimientos invasivos.
Tratamiento de la hernia de disco cervical
Tratamiento conservador inicialmente
Procedimientos invasivos, que a veces incluyen cirugía, si los déficits neurológicos son progresivos o graves
Como un disco herniado se deseca y contrae con el tiempo, los síntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento. Aproximadamente el 75% de los pacientes con radiculopatía cervical aguda presenta una reducción significativa del dolor sin cirugía dentro de las 6 semanas (1).
Tratamiento conservador
El tratamiento de una hernia del disco intervertebral debe ser conservador, a menos que los déficits neurológicos sean progresivos o graves. Se restringe la actividad física intensa o vigorosa, pero la deambulación y la actividad leve (p. ej., levantar peso < 2,5 a 5 kg [alrededor 5 a 10 lb] utilizando técnicas correctas) se permiten según la tolerancia; no se indica reposo en cama prolongado (incluida la tracción).
Se debe indicar paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, u otros analgésicos según sea necesario para aliviar el dolor. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opioides, a veces se administran corticoesteroides por vía sistémica o como inyección epidural; sin embargo, su eficacia para la hernia de disco cervical no está bien establecida. Además, en el mejor de los casos la analgesia tiende a ser leve y transitoria (4). Un ejemplo de un régimen oral de reducción gradual de metilprednisolona que puede usarse es comenzar con 24 mg diarios y disminuir 4 mg por día, hasta completarlo en 6 días.
En pacientes seleccionados, se usa gabapentina y amitriptilina para el dolor neuropático refractario.
La fisioterapia y los ejercicios domésticos pueden mejorar la postura y fortalecer los músculos músculo del cuello y, por lo tanto reducir, los movimientos espinales que irritan o comprimen más la raíz nerviosa.
Procedimientos quirúrgicos
Se deben considerar los procedimientos quirúrgicos en los siguientes casos:
Deficiencias neurológicas persistentes o que empeoran, sobre todo objetivas (p. ej., debilidad, déficits de reflejos) secundarias a radiculopatías cervicales.
Compresión aguda de la médula espinal, que causa mielopatía
Dolor radicular grave que no responde al tratamiento o deficiencias sensitivas
Se necesita una evaluación quirúrgica inmediata si los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal se correlacionan con las anormalidades halladas en la RM.
La discectomía anterior y la fusión cervical son los tratamientos más comunes para las radiculopatías cervicales. Las laminectomías no se realizan como único tratamiento sin fusión posterior debido a la complicación de la cifosis cervical.
No se recomienda la disolución del material del disco herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína.
Las lesiones que comprimen la médula espinal en forma aguda y causan mielopatía requieren una evaluación quirúrgica inmediata (véase diagnóstico de la compresión de la médula espinal).
Si las radiculopatías cervicales se asocian con signos de compresión de la médula espinal, se requiere de inmediato una descompresión quirúrgica; de otro modo, se realiza de forma electiva cuando los tratamientos no quirúrgicos no son eficaces.
Referencia del tratamiento
1. Beckworth WJ, Abramoff BA, Bailey IM, et al. Acute Cervical Radiculopathy Outcomes: Soft Disc Herniations vs Osteophytes. Pain Med. 2021;22(3):561-566. doi:10.1093/pm/pnaa341
Conceptos clave
Las hernias cervicales son comunes y más comúnmente afectan las raíces nerviosas en C6 y C7.
Si los síntomas se desarrollan bruscamente y el dolor de cuello se alivia con el descanso, sospechar una hernia de disco.
Diagnosticar según los antecedentes y los hallazgos del examen físico, y confirmar mediante resonancia magnética o tomografía computarizada.
Recomendar analgésicos, actividad liviana según la tolerancia, y ejercicios para mejorar la postura y la fuerza; sin embargo, si el dolor o los déficits son graves o empeoran, considerar los procedimientos quirúrgicos.