Los médicos siempre han sentido que sus decisiones se basan en la evidencia; así, el término "medicina basada en la evidencia" es algo inexacto. Sin embargo, para muchos médicos, la "evidencia" es a menudo una combinación vaga de estrategias eficaces recolectadas en pacientes anteriores, el asesoramiento de mentores y colegas, y una impresión de "qué se está haciendo" sobre la base de artículos, resúmenes, simposios y anuncios seleccionados al azar. Este tipo de práctica da por resultado amplias variaciones en las estrategias para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades similares, aun cuando existan evidencias firmes que favorecen una estrategia en particular sobre otra. Existen variaciones entre los distintos países, las regiones diferentes, los diversos hospitales e incluso dentro de las prácticas individuales en un grupo. Estas variaciones condujeron a un reclamo sobre la necesidad de un método más sistemático para identificar la estrategia más adecuada para un paciente determinado; este método se denomina medicina basada en la evidencia (MBE). Ésta se basa en revisiones de la literatura médica importante y sigue una serie de pasos diferenciados.
Medicina basada en la evidencia
La MBE no es la aplicación a ciegas de consejos recopilados a partir de la literatura publicada recientemente a problemas de pacientes individuales. No implica un modelo de atención de "única". Por el contrario, la MBE requiere el uso de una serie de pasos para recopilar información lo suficientemente útil para responder a una pregunta elaborada de manera meticulosa para un paciente determinado. La integración plena de los principios de la MBE también incorpora el sistema de valores del paciente, que incluye elementos como los costos incurridos, las creencias religiosas o morales del paciente y su autonomía. La aplicación de los principios de la MBE suele implicar los siguientes pasos:
Formular una pregunta médica
Recolectar la evidencia para responder a la pregunta
Evaluar la calidad y la validez de la evidencia
Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un paciente específico
Formular una pregunta médica
Las preguntas deben ser específicas. Las preguntas específicas se abordan con mayor probabilidad en la literatura médica. Una pregunta bien diseñada especifica la población, la intervención (prueba diagnóstica, tratamiento), la comparación (tratamiento A vs. tratamiento B) y el resultado. "¿Cuál es la mejor manera de evaluar a alguien con dolor abdominal?" no es una pregunta demasiado útil para realizar una búsqueda en la literatura. Una más específica y mejor formulada sería: "¿es preferible la TC o la ecografía para el diagnóstico de apendicitis aguda en un paciente de 30 años con dolor abdominal agudo bajo?"
Recolectar la evidencia para responder a la pregunta
Una amplia selección de estudios relevantes se obtiene de la revisión de la bibliografía. Se consultan los recursos estándar (p. ej., MEDLINE o PubMed para las referencias primarias, Cochrane Collaboration [opciones de tratamiento, a menudo para preguntas específicas], ACP Journal Club).
Evaluar la calidad y la validez de la evidencia
No todos los estudios científicos tienen igual valor. Diferentes tipos de estudios tienen distintas fortalezas científicas y legitimidad y, para cualquier tipo de estudio, ejemplos individuales a menudo varían en la calidad de la metodología, la validez interna, la generalización de los resultados y la aplicabilidad en un paciente específico (validez externa).
Los niveles de evidencia se clasifican del 1 al 5 en orden decreciente de calidad. Los tipos de estudios en cada nivel varían un poco de acuerdo con el aspecto clínico (p. ej., de diagnóstico, tratamiento o análisis económico), pero de manera característica son los siguientes:
Nivel 1 (la más alta calidad): revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados y ensayos clínicos aleatoriados de alta calidad aislados
Nivel 2: estudios de cohortes bien diseñados
Nivel 3: estudios de casos y controles revisados en forma sistemática
Nivel 4: series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de menor calidad
El nivel 5: la opinión de expertos que no se basa en la valoración crítica sino en el razonamiento de la fisiología, la investigación básica en un laboratorio o los principios subyacentes
Para el análisis de la medicina basada en la evidencia (MBE), se selecciona el máximo nivel de evidencia disponible. De manera ideal, se dispone de un número significativo de estudios grandes, bien dirigidos, del nivel 1. Sin embargo, dado que el número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de alta calidad es muy pequeño comparado con el número de posibles preguntas clínicas, con mucha frecuencia sólo se cuenta con evidencia menos fiable del nivel 4 o 5. La evidencia de menor calidad no significa que el proceso de MBE no pueda utilizarse, solo que la fuerza de la conclusión es más débil.
Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un paciente determinado
Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con características distintas de las del paciente en cuestión, se requiere un juicio significativo cuando se aplican los resultados de un ensayo clínico aleatorizado a un paciente en particular. Además, deben tomarse en consideración los deseos de los pacientes en cuanto a las pruebas agresivas o invasivas y al tratamiento, así como su tolerancia frente a las molestias, el riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisión de la MBE puede mostrar de manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un régimen de quimioterapia enérgico en un tipo determinado de cáncer, los pacientes pueden diferir sobre si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa. El costo de las pruebas y los tratamientos también puede influir en la toma de decisiones del médico y el paciente, especialmente cuando algunas de las alternativas son significativamente más costosas para el paciente. Dos preocupaciones generales son que los pacientes que participan voluntariamente en ensayos clínicos no son iguales a los de la práctica general, y la atención prestada en un entorno de ensayo clínico no es idéntica a la atención general en la comunidad médica.
Limitaciones del abordaje basado en la evidencia
En un día ocupado en su consultorio, el médico se enfrenta con docenas de preguntas clínicas. Aunque algunas de ellas pueden ser objeto de una revisión de la MBE existente disponible para su consulta, la mayoría no lo está, y preparar un análisis de MBE formal insume demasiado tiempo para responder a una pregunta médica inmediata. Incluso cuando el tiempo no es una consideración, muchas preguntas médicas no tienen ningún estudio relevante en la literatura.
Guías clínicas
Las guías clínicas se han generalizado en la práctica de la medicina; muchas sociedades especializadas han publicado estas guías. La mayoría de estas guías bien concebidas se desarrollaron utilizando un método especificado que incorpora principios de la MBE y consensos o las recomendaciones del proceso de Delphi realizadas por un panel de expertos. Aunque las guías clínicas pueden describir una práctica idealizada, las guías clínicas solas no pueden establecer el estándar de atención para un paciente individual.
Algunas de las guías clínicas siguen las reglas "si, entonces" (p. ej., si el paciente está febril y neutropénico, entonces se instituyen antibióticos de amplio espectro). Estas reglas pueden explicitarse en forma más compleja, con múltiples pasos como algoritmos. Las guías y los algoritmos suelen ser sencillos y fáciles de utilizar, pero deben aplicarse solo a los pacientes cuyas características clínicas (p. ej., demografía, enfermedades concomitantes, características clínicas) son similares a los del grupo de pacientes utilizado para crear la directriz. Además, las guías no toman en cuenta el grado de incertidumbre inherente a los resultados de la prueba, la probabilidad de éxito del tratamiento y los riesgos y los beneficios relativos de cada curso de acción. Para incorporar la incertidumbre y el valor de los resultados en la toma de decisiones clínicas, los médicos a menudo deben aplicar los principios de toma de decisiones médicas cuantitativos o analíticos (véase también Estrategias para la toma de decisiones médicas). Además, muchas entidades que publican guías requieren que solo se usen datos de ensayos aleatorizados, lo que a menudo representa una limitación significativa.
