Los médicos siempre han sentido que sus decisiones estaban basadas en la evidencia; por lo tanto, el término actual "medicina basada en la evidencia" no es un concepto nuevo. Sin embargo, el uso actual del término implica un proceso de decisión más formal y estructurado. La "evidencia" clínica se presenta en diferentes formas, incluyendo una combinación de estrategias eficaces recogidas en pacientes anteriores, el asesoramiento por parte de mentores y colegas, una impresión general de "lo que se está haciendo" (p. ej. basada en artículos de revisión publicados, resúmenes e informes de casos, simposios, guías publicadas, prospectos de productos aprobados por la Administración federal para alimentos y medicamentos [FDA por sus siglas en inglés], anuncios farmacéuticos). La confianza en estas diversas fuentes de información da como resultado amplias variaciones en las estrategias para diagnosticar y controlar afecciones similares, incluso si existen evidencias sólidas que favorecen un enfoque determinado para el control del paciente. Además, existen variaciones entre los diferentes países, regiones y hospitales, e incluso dentro de las prácticas grupales individuales.
Medicina basada en la evidencia
Las variaciones en las estrategias y entre los diferentes países, regiones y prácticas ha llevado a exigir un enfoque más sistemático para identificar la estrategia más apropiada para un paciente individual utilizando una jerarquía de evidencias establecidas; este enfoque se denomina medicina basada en la evidencia (MBE). La MBE se basa en revisiones rigurosas de la literatura médica relevante y sigue una serie específica de pasos, pero no excluye la incorporación de la experiencia clínica personal del médico o las preferencias del paciente en el proceso de toma de decisión (1).
La MBE no es la aplicación a ciegas de consejos recopilados a partir de la literatura publicada recientemente a problemas de pacientes individuales. No implica un modelo de atención de "única". Más bien, la aplicación de la MBE (Medicina basada en la evidencia) requiere una serie de pasos para recopilar suficiente información útil para responder a una pregunta minuciosamente formulada para un paciente individual. La integración plena de los principios de la MBE incorpora el sistema de valores del paciente, que incluye elementos como los costos incurridos, las creencias religiosas o morales del paciente y su autonomía. La aplicación de los principios de la MBE suele implicar los siguientes pasos:
Formular una pregunta médica
Recolectar la evidencia para responder a la pregunta
Evaluar la calidad y la validez de la evidencia
Decidir si la evidencia disponible es relevante para la atención de un paciente específico y de qué manera
Formular una pregunta médica
Las preguntas deben ser específicas. Las preguntas específicas se abordan con mayor probabilidad en la literatura médica. Una pregunta bien diseñada especifica la población, la intervención (prueba diagnóstica, tratamiento), la comparación (tratamiento A vs. tratamiento B) y el resultado. "¿Cuál es la mejor manera de evaluar a alguien con dolor abdominal?" no es una pregunta demasiado útil para realizar una búsqueda en la literatura. Una pregunta más útil y específica podría ser "¿Es preferible la TC o la ecografía para excluir la apendicitis aguda como la causa del dolor abdominal bajo agudo en un varón de 30 años?"
Recolectar la evidencia para responder a la pregunta
Una amplia selección de estudios relevantes se obtiene de la revisión de la bibliografía. Se consultan recursos convencionales (p. ej. MEDLINE o PubMed para estudios primarios, Cochrane Collaboration para revisiones sistemáticas de opciones de tratamiento para preguntas clínicas específicas y otras revisiones menos estructuradas de la literatura médica).
Evaluar la calidad y la validez de la evidencia
No todos los estudios científicos tienen igual valor. Diferentes tipos de estudios tienen distintas fortalezas científicas y limitaciones, para cualquier tipo de estudio, ejemplos individuales varían en la calidad de la metodología, la validez interna, la generalización de los resultados y la aplicabilidad en un paciente específico (validez externa).
Los niveles de evidencia se clasifican del 1 al 5 en orden decreciente de calidad. Los tipos de estudios en cada nivel varían un poco de acuerdo con el aspecto clínico (p. ej., de diagnóstico, tratamiento o análisis económico), pero de manera característica son los siguientes:
Nivel 1 (la más alta calidad): revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados y ensayos clínicos aleatoriados de alta calidad aislados
Nivel 2: estudios de cohortes bien diseñados
Nivel 3: estudios de casos y controles revisados en forma sistemática
Nivel 4: series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de menor calidad
Nivel 5: opinión de expertos basada en el razonamiento de la fisiología, la investigación de base o los principios subyacentes, no en la evaluación crítica
En el análisis de la MBE (Medicina basada en la evidencia) se debe utilizar el nivel más elevado de evidencia disponible. Sin embargo, dado que el número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de alta calidad es muy pequeño comparado con el número de posibles preguntas clínicas, con mucha frecuencia sólo se cuenta con evidencia menos fiable del nivel 4 o 5. La evidencia de menor calidad no significa que el proceso de MBE (Medicina basada en la evidencia) no deba usarse, solo que la fiabilidad de la conclusión puede ser menor.
Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un paciente determinado
Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con características distintas de las del paciente en cuestión, se requiere un juicio significativo cuando se aplican los resultados de un ensayo clínico aleatorizado a un paciente en particular. Además, deben tomarse en consideración los deseos de los pacientes en cuanto a las pruebas agresivas o invasivas y al tratamiento, así como su tolerancia frente a las molestias, el riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisión de la MBE puede mostrar de manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un régimen de quimioterapia enérgico en un tipo determinado de cáncer, los pacientes pueden diferir sobre si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa. El costo de las pruebas y los tratamientos también puede influir en la toma de decisiones del médico y el paciente, especialmente cuando algunas de las alternativas son significativamente más costosas para el paciente. Otras consideraciones son que la población de pacientes que participan voluntariamente en ensayos clínicos no suele ser la misma que la población general atendida en la práctica general, y la atención prestada en un entorno de ensayo clínico no es idéntica a la atención general en la comunidad médica.
Limitaciones del abordaje basado en la evidencia
Durante el transcurso de un día en una práctica clínica deben abordarse docenas de preguntas clínicas. Aunque algunas de ellas pueden ser objeto de una revisión de la MBE existente disponible para su consulta, la mayoría no lo está, y preparar un análisis de MBE formal insume demasiado tiempo para responder a una pregunta médica inmediata. Incluso cuando no se considera el factor tiempo, hay que tener en cuenta que muchas cuestiones clínicas no se abordan en ningún estudio relevante en la literatura. Los desafíos incluyen decidir qué decisiones clínicas justifican la búsqueda de evidencia que soporte las decisiones, cómo encontrar y evaluar la evidencia, y cómo utilizarla mejor en el ámbito clínico.
Referencias sobre la medicina basada en la evidencia
1. Tonelli MR, Shapiro D: Experiential knowledge in clinical medicine: use and justification. Theor Med Bioeth. 2020;41(2-3):67-82. doi:10.1007/s11017-020-09521-0
Guías clínicas
Las guías clínicas se han generalizado en la práctica de la medicina; muchas sociedades especializadas han publicado estas guías. Muchas guías bien concebidas se desarrollaron utilizando un método especificado que incorpora principios de la MBE y consensos o las recomendaciones del proceso de Delphi realizadas por un panel de expertos. Debido a su heterogeneidad, las guías clínicas no deben determinar en forma automática el cuidado de un paciente en particular.
Algunas de las guías clínicas siguen las reglas "si, entonces" (p. ej., si el paciente está febril y neutropénico, entonces se instituyen antibióticos de amplio espectro). Estas reglas pueden explicitarse en forma más compleja, con múltiples pasos como algoritmos. Las guías y los algoritmos suelen ser sencillos y fáciles de utilizar, pero deben aplicarse solo a los pacientes cuyas características clínicas (p. ej., demografía, enfermedades concomitantes, características clínicas) son similares a los del grupo de pacientes utilizado para crear la directriz.
Las guías no toman necesariamente en cuenta el grado de incertidumbre inherente a los resultados de la prueba, la probabilidad de éxito del tratamiento y los riesgos y los beneficios relativos de cada curso de acción. Para incorporar la incertidumbre y el valor de los resultados en la toma de decisiones clínicas, los médicos a menudo deben aplicar los principios de toma de decisiones médicas cuantitativos o analíticos (véase también Estrategias para la toma de decisiones médicas). Además, muchos grupos que publican guías requieren que solo se usen datos de ensayos aleatorizados en el desarrollo de las guías, lo que puede ser una limitación muy significativa y dar lugar a algunas recomendaciones que pueden diferir de la atención habitual.
