El sarampión es una infección viral muy contagiosa que aparece con mayor frecuencia en niños. Se manifiesta con fiebre, tos, rinitis, conjuntivitis, un enantema (manchas de Koplik) en la mucosa oral y exantema maculopapuloso que se disemina en dirección cefalocaudal; las complicaciones sobre todo la neumonía o la encefalitis, pueden ser letales, en particular en áreas donde la medicina está menos desarrollada. Las complicaciones, sobre todo la neumonía o la encefalitis, pueden ser letales, sobre todo en áreas con recursos sanitarios insuficientes. El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento es sintomático. La vacunación resulta eficaz para la prevención.
En todo el mundo, el sarampión infecta a alrededor de 10 millones de personas y causa aproximadamente 100.000 a 200.000 muertes cada año, sobre todo en niños (1). Estos números pueden variar dramáticamente en un periodo corto de tiempo, dependiendo del estado de vacunación de la población.
El sarampión es poco común en los Estados Unidos debido a la vacunación infantil de rutina, y el sarampión endémico fue declarado erradicado en los Estados Unidos en 2000. Entre 2000 y 2010 se informó un promedio de 63 casos/año a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).
Sin embargo, en 2019, la incidencia en los Estados Unidos aumentó a 1274 casos, el número más alto informado desde 1992. Ese aumento se debió principalmente a la diseminación entre los grupos no vacunados (véase Measles Cases and Outbreaks de los CDC). La negativa de los padres a la vacunación es una causa creciente de aumento de las enfermedades prevenibles por vacunación en los niños.
En 2020, solo se informaron 13 casos de sarampión en los Estados Unidos en medio de la pandemia mundial de COVID-19. En 2022, se informaron 121 casos (véase los CDC Measles Cases and Outbreaks).
Referencia general
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Fisiopatología del sarampión
El sarampión se debe a la infección por un paramixovirus que produce enfermedad en los seres humanos sin contar con un reservorio animal documentado o un portador asintomático. Es muy contagiosa y la tasa de ataque secundario es > 90% en individuos susceptibles expuestos al virus.
El sarampión se disemina sobre todo a través de secreciones procedentes de la nariz, las fauces y la boca durante el período prodrómico o eruptivo temprano. La transmisión es posible desde varios días antes hasta varios días después de la aparición del exantema. El contagio del sarampión cesa una vez que el exantema empieza a descamarse.
La transmisión típica se produce a través de gotas respiratorias que se eliminan durante la tos y permanecen en el aire un período breve mientras recorren un trayecto corto. La enfermedad también puede diseminarse a través de pequeñas gotas aerosolizadas que pueden mantenerse en el aire (e inhalarse) durante hasta 2 horas en áreas cerradas (p. ej., en un consultorio). El contagio por fómites parece menos probable que la transmisión aérea, porque se cree que el virus del sarampión sólo sobrevive un período muy corto sobre superficies secas.
Un feto cuya madre tiene inmunidad contra el sarampión (p. ej., debido a enfermedad previa o vacunación) recibe anticuerpos por vía transplacentaria; estos anticuerpos lo protegen durante los primeros 6 a 12 meses. La inmunidad duradera se logra tras padecer la infección.
En los Estados Unidos, casi todos los casos de sarampión son importados por viajeros o inmigrantes, con la consiguiente transmisión de la infección natural que se produce principalmente entre personas no vacunadas.
Signos y síntomas del sarampión
Después de un período de incubación de entre 7 y 14 días, el sarampión se manifiesta con un prodromo de fiebre, rinitis, tos seca y conjuntivitis tarsal. Las manchas de Koplik (que se asemejan a granos de arena blanca rodeados de areolas rojas) son patognomónicas. Estas manchas de Koplik aparecen durante el pródromo antes del inicio de la erupción, en general en la mucosa oral opuesta al primero y el segundo molar superior. Estas manchas pueden ser extensas y producir un eritema moteado difuso en la mucosa oral. El paciente también puede presentar odinofagia.
El exantema aparece entre 3 y 5 días después del establecimiento de los síntomas, en general 1 o 2 días después de la aparición de las manchas de Koplik. Comienza en la cara, delante y debajo de las orejas, y en las caras laterales del cuello, en forma de máculas irregulares, que en poco tiempo se mezclan con pápulas. En 24 a 48 horas, las lesiones se diseminan al tronco y los miembros (incluidas las palmas y las plantas) y empiezan a disminuir en la cara. En casos graves, pueden aparecer petequias o equimosis.
Cuando la gravedad de la enfermedad es máxima, la temperatura del paciente puede superar los 40° C y puede aparecer edema periorbitario, conjuntivitis, fotofobia, tos seca, exantema extenso, postración y prurito leve. Los signos y síntomas generales reflejan la gravedad de la erupción.
En 3 a 5 días, la fiebre desciende, el paciente se siente mejor y el exantema se desvanece con rapidez, dejando una anomalia de coloración marrón cobrizo y luego, la piel se descama.
Los pacientes inmunodeficientes pueden no presentar exantema y, en cambio, pueden desarrollar una neumonía de células gigantes grave y progresiva.
Complicaciones del sarampión
Las complicaciones del sarampión incluyen
Sobreinfección bacteriana, incluyendo neumonía
Púrpura trombocitopénica aguda
Encefalitis
Hepatitis transitoria
Panencefalitis esclerosante subaguda
Las sobreinfecciones bacterianas incluyen neumonía, laringotraqueobronquitis y otitis media. El sarampión suprime transitoriamente la capacidad de desencadenar reacciones de hipersensibilidad retrdada, lo que puede empeorar una tuberculosis activa e inhibir temporalmente la reacción a los antígenos presentes en las pruebas cutáneas de tuberculina e histoplasmina. La sobreinfección bacteriana se sospecha si se encuentran signos localizados acordes o ante la recidiva de la fiebre, la leucocitosis o la prostración.
Ocurre neumonía debido a la infección pulmonar por el virus del sarampión en aproximadamente el 5% de los pacientes, incluso durante una infección aparentemente no complicada. En los casos letales de sarampión en lactantes, la neumonía suele ser la causa de la muerte.
La púrpura trombocitopénica aguda puede aparecer tras la resolución de la infección y se caracteriza por una tendencia hemorragípara leve autolimitada; en ocasiones puede ocasionar hemorragias profusas.
La encefalitis se detecta en 1/1.000 niños, en general entre 2 días y 2 semanas después del comienzo del exantema (1). Suele manifestarse con fiebre elevada, cefalea, convulsiones y coma. En general, el líquido cefalorraquídeo presenta un recuento linfocitario de entre 50 y 500/mcL e hiperproteinorraquia leve, aunque puede ser normal al comienzo de la enfermedad. La encefalitis puede resolverse en 1 semana o persistir durante más tiempo y causar complicaciones o la muerte.
Durante una infección aguda, puede aparecer una hepatitis transitoria y diarrea.
La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una complicación tardía infrecuente, progresiva y mortal del sarampión.
El síndrome de sarampión atípico es una complicación que se identificó en personas que recibieron las vacunas contra el virus del sarampión original, utilizadas en los Estados Unidos desde 1963 hasta 1967 y hasta principios de la década de 1970 en algunos otros países (2). Estas vacunas más antiguas alteraron la expresión de la enfermedad en algunos pacientes protegidos en forma incompleta y que se infectaron con la cepa salvaje de sarampión. Las manifestaciones del sarampión se desarrollaron de forma más repentina y la afectación pulmonar significativa fue más frecuente. Los casos confirmados han sido extremadamente raros desde la década de 1980. El sarampión atípico se destaca sobre todo porque los pacientes que recibieron una vacuna contra el sarampión durante ese período pueden informar antecedentes tanto de vacunación contra el sarampión como de infección por sarampión.
Referencias de complicaciones
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Measles: For Healthcare Providers. Accedido el 13 de marzo de 2023.
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989.
Diagnóstico del sarampión
Anamnesis y examen físico
Pruebas serológicas
Detección viral por cultivo o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)
El sarampión puede sospecharse en un paciente expuesto que presenta rinitis, conjuntivitis, fotofobia y tos, pero en general recién se considera tras la aparición del exantema. El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica, la identificación de las manchas de Koplik o el exantema en un contexto clínico apropiado. El hemograma completo es innecesario pero, si se solicita, puede revelar leucopenia con linfocitosis relativa.
La confirmación de laboratorio es necesaria para el control de salud pública de los brotes. La infección se confirma más fácilmente identificando los anticuerpos IgM contra el virus del sarampión en una muestra de suero durante la fase aguda, el cultivo viral o la RT-PCR en muestras de hisopado de fauces, sangre, hisopados nasofaríngeos u orina. El aumento de las concentraciones de anticuerpos IgG entre el suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia confirma el diagnóstico, pero la obtención de esta información posterga el diagnóstico. Todos los pacientes en los que se sospecha sarampión deben informarse al Departamento local de Sanidad, incluso antes de la confirmación con pruebas específicas.
El diagnóstico diferencial incluye rubéola, escarlatina, exantema farmacológico, enfermedad del suero (véase tabla Algunas causas de urticaria), roséola de la lactancia, mononucleosis infecciosa, eritema infeccioso e infecciones por echovirus y coxsackievirus (véase tabla Algunos virus respiratorios). Las manifestaciones también pueden asemejarse a la enfermedad de Kawasaki. Los signos y los síntomas de presentación pueden causar confusión diagnóstica en áreas donde el sarampión es muy raro.
Algunas de estas entidades pueden distinguirse del sarampión típico por las siguientes características:
Rubéola: no produce un cuadro prodrómico evidente, fiebre ni otros síntomas generales que, si se presentan, son menos graves. Los ganglios linfáticos retroauriculares y suboccipitales están aumentados de tamaño (y, en general, son dolorosos) y la duración de la enfermedad es breve.
Exantema farmacológico: una erupción causada por hipersensibilidad a medicamentos suele asemejarse al exantema por sarampión, pero sin prodromo, progresión cefalocaudal ni tos y en general con antecedentes de exposición reciente a un fármaco.
Roséola de la lactancia: el exantema se parece al del sarampión, pero rara vez se ve en niños > 3 años. La temperatura inicial suele ser elevada, las manchas de Koplik y el malestar general están ausentes y la defervescencia y el exantema son simultáneos.
Tratamiento del sarampión
Tratamiento de sostén
En los niños, vitamina A
El tratamiento del sarampión es sintomático, incluso en presencia de encefalitis.
Los pacientes cotagian más durante 4 días después del desarrollo del exantema. Los pacientes que por lo demás están sanos y pueden ser tratados en forma ambulatoria deben ser aislados de los demás durante su enfermedad.
Los pacientes hospitalizados con sarampión deben tratarse con las precauciones estándar y de transmisión aérea. Se recomiendan habitaciones individuales para el aislamiento de la infección de transmisión aérea y respiradores N-95 o equipo de protección personal similar.
Se ha demostrado que el suplemento de vitamina A reduce la morbilidad y la mortalidad por sarampión en niños de áreas con servicios médicos insuficientes. Como la hipovitaminosis A contribuye a aumentar la gravedad del sarampión, se recomienda tratar a todos los niños con sarampión con vitamina A. Debe administrarse la dosis adecuada por vía oral 1 vez al día durante 2 días, que depende de la edad del niño:
≥ 12 meses: 200.000 unidades internacionales (UI)
6 a 11 meses: 100.000 UI
< 6 meses: 50.000 UI
En los niños con signos clínicos de deficiencia de vitamina A, debe repetirse una sola dosis adicional de vitamina A (que se calcula según la edad) entre 2 y 4 semanas más tarde.
Pronóstico para el sarampión
La mortalidad es de aproximadamente 1 a 2/ 1.000 niños en los Estados Unidos, pero es mucho mayor en países con servicios médicos insuficientes (1). La desnutrición y la deficiencia de vitamina A pueden contribuir con la muerte del paciente.
Los CDC estiman que en todo el mundo alrededor de 134.000 personas mueren cada año por sarampión, generalmente por complicaciones de la neumonía o encefalitis.
Referencia del pronóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. Accedido el 13/03/2023.
Prevención del sarampión
En la mayoría de naciones que tienen un sistema de atención de la salud fuerte los niños reciben en forma sistemática una vacuna a virus vivos atenuados contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (véase también Cronograma de vacunación infantil).
Se recomiendan dos dosis:
La primera dosis se recomienda entre los 12 y los 15 meses, pero puede usarse tan pronto como a los 6 meses durante los brotes epidémicos o antes de un viaje internacional.
La segunda dosis a los 4 años a 6 años
Los lactantes inmunizados cuando tenían < 1 año aún requieren 2 dosis adicionales administradas después del primer cumpleaños.
La vacuna MMR generalmente proporciona inmunidad duradera y ha reducido la incidencia de sarampión en los Estados Unidos en un 99% (1). Un metanálisis de gran envergadura de estudios de cohorte encontró que la eficacia de la vacuna MMR en la prevención del sarampión en niños de 9 meses a 15 años fue del 95% después de una dosis y del 96% después de dos dosis (2).
La vacuna causa una infección leve o inaparente que no se contagia. Entre el 5-15% de los vacunados presentan fiebre > 38° C entre 5 y 12 días después de la inoculación, con aparición posterior de un exantema. Las reacciones del sistema nervioso central son extremadamente raras. La vacuna MMR no causa autismo.
MMR es una vacuna a virus vivo y está contraindicada durante el embarazo.
Véase Vacuna MMR para más información, incluyendo indicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosificación y administración y efectos adversos.
Profilaxis posexposición
La prevención en los contactos susceptibles puede llevarse a cabo a través de la administración de la vacuna dentro de los 3 días siguientes a la exposición. Si la vacunación no puede ocurrir en ese período, se administra inmediatamente inmunoglobulina en dosis de 0,50 mL/kg IM (dosis máxima, 15 mL) (dentro de los 6 días), con vacunación de 5 a 6 meses más tarde si se considera médicamente apropiado.
Los pacientes expuestos, con inmunodeficiencia grave, independientemente del estado de vacunación, y las mujeres embarazadas que no son inmunes al sarampión reciben inmunoglobulina 400 mg/kg IV.
En un brote institucional (p. ej., escuelas), los contactos susceptibles que se niegan o no pueden recibir la vacuna y que además no reciben inmunoglobulina deben ser excluidos de la institución afectada hasta 21 días después del comienzo de la erupción en el último caso. Los trabajadores de la salud susceptibles expuestos deben excluirse de las tareas desde 5 días después de su primera exposición a los 21 días después de su última exposición, incluso si reciben la profilaxis posexposición.
Referencias de la prevención
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Conceptos clave
La incidencia de sarampión es muy variable dependiendo de la tasa de vacunación en la población.
El sarampión es altamente transmisible, y se desarrolla en > 90% de los contactos susceptibles.
El sarampión causa alrededor de 134.000 muertes al año, sobre todo en niños en áreas con servicios médicos insuficientes; la neumonía es una causa frecuente, mientras que la encefalitis es menos frecuente.
El tratamiento es principalmente de sostén, pero los niños también deben recibir suplemento de vitamina A.
La vacunación infantil universal es imperativa a menos que esté contraindicada (p. ej., cáncer activo, uso de inmunosupresores, o infección por HIV con inmunosupresión grave).
Administrar profilaxis posexposición a los contactos susceptibles dentro de 3 días de la exposición; utilizar la vacuna a menos que esté contraindicada, en cuyo caso administrar inmunoglobulina.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics
