El trastorno bipolar se caracteriza por períodos alternantes de manía, depresión y estado de ánimo normal, cada uno de los cuales persiste de semanas a meses cada vez. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento consiste en una combinación de estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, ciertos anticonvulsivos, fármacos antipsicóticos), psicoterapia y antidepresivos.
Por lo general, el trastorno bipolar comienza desde mediados de la adolescencia a mediados de la tercera década. En muchos niños, la manifestación inicial es uno o más episodios de depresión. (Véase también Trastornos bipolares en adultos).
El trastorno bipolar es raro en niños. En el pasado se diagnosticaba trastorno bipolar a niños prepúberes que estaban discapacitados por estados de ánimo inestables intensos. Sin embargo, como estos niños suelen progresar a un trastorno depresivo en lugar de trastorno bipolar, ahora son clasificados como trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Etiología
La herencia está involucrada y varias variantes genéticas se han asociado con el trastorno bipolar (1), aunque actualmente no hay marcadores útiles para su diagnóstico. Sin embargo, los estudios de neuroimágenes en jóvenes informan volúmenes más pequeños en la amígdala (2–4) y la corteza prefrontal (5), así como la ausencia del aumento normal del volumen de la amígdala (6) y la sustancia blanca anterior (5) que aparece en controles normales durante la adolescencia.
Ciertos fármacos (p. ej., cocaína, anfetaminas, fenciclidinas, ciertos antidepresivos) y tóxicos ambientales (p. ej., plomo) pueden exacerbar o simular el trastorno. Ciertos trastornos (p. ej., trastornos tiroideos) pueden provocar síntomas similares. También se recibieron algunos informes de casos de manía asociada con infecciones por COVID-19 asintomáticas (7) y sintomáticas (8) en jóvenes.
Referencias generales
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Signos y síntomas
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios recurrentes de estado de ánimo elevado (manía o hipomanía). Los episodios maníacos alternan con episodios depresivos, que son más frecuentes. Durante un episodio maníaco en adolescentes, el estado de ánimo puede ser muy positivo o hiperirritable; los 2 estados de ánimo a menudo se alternan dependiendo de las circunstancias sociales. El habla es rápida y apremiante, hay disminución del sueño y aumento de la autoestima. La manía puede alcanzar proporciones psicóticas (p. ej., “Soy uno con Dios”). Puede haber intensa alteración del juicio y los adolescentes pueden adoptar conductas riesgosas (p. ej., promiscuidad sexual, imprudencia al conducir).
Los niños prepuberales pueden presentar estados de ánimo drásticos, pero su duración es mucho más breve (a menudo, sólo algunos momentos) que en los adolescentes.
Por lo general, el comienzo es insidioso, y los niños suelen tener antecedentes de ser muy temperamentales y difíciles de manejar.
Diagnóstico
Evaluación psiquiátrica
Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition (DSM-5-TR)
Investigación de causas toxicológicas
El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en la identificación de los síntomas de manía ya descritos, más los antecedentes de remisiones y recaídas.
Debe descartarse una serie de trastornos médicos (p. ej., trastornos tiroideos, infecciones o tumores cerebrales) e intoxicación por fármacos mediante una evaluación médica adecuada, incluida detección sistemática de drogas de abuso y tóxicos ambientales. Asimismo, el investigador debe buscar episodios precipitantes, como estrés psicológico grave, incluido abuso sexual o incesto.
Tratamiento
Manía: antipsicóticos de segunda generación, a veces estabilizadores del estado de ánimo
Depresión: antipsicóticos de segunda generación más un ISRS, a veces litio
Para la manía, los antipsicóticos de segunda generación son la primera línea de tratamiento (1–3). Los agentes incluyen aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona. Se puede utilizar litio u otros estabilizadores del estado de ánimo (divalproato, lamotrigina, carbamazepina) en pacientes en los cuales 2 o 3 pruebas de tratamiento con antipsicóticos fueron infructuosos (4).
Para la depresión, los antipsicóticos de segunda generación combinados con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen la primera línea de tratamiento. El litio es una alternativa y también puede combinarse con un ISRS. En comparación con otros estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos, el litio reduce la tendencia suicida, disminuye la depresión y mejora la función psicosocial. Estos hallazgos son semejantes a los encontrados en adultos (5). Los antidepresivos no deben usarse solos, sino en combinación con antipsicóticos o litio. Los antidepresivos no aumentan el riesgo de manía secundaria al tratamiento (como se pensaba en el pasado), pero pueden desestabilizar a los niños y adolescentes con un trastorno bipolar (6–8). La psicoterapia también es importante.
Perlas y errores
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Algunos fármacos para el trastorno bipolar*
Medicación | Indicación | Dosis de inicio† | Dosis de mantenimiento† | Comentarios |
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Litio | ||||
Litio de liberación prolongada‡,§ en adolescentes ≥ 12 años | Manía aguda y mantenimiento | — | 450–900 mg 2 veces al día | Dosis titulada hasta una concentración sanguínea de 0,8–1,2 mEq/L (o mmol/L) |
Litio, de liberación inmediata‡,§, en adolescentes | Manía aguda y mantenimiento | 200–300 mg 3 veces al día | 300-600 mg 3 veces al día hasta 2400 mg | Dosis diaria máxima es de 40 mg/kg Asociado con disminución de la tendencia suicida, disminución de la depresión y mejor funcionamiento psicosocial en niños y adolescentes con trastorno bipolar¶ |
Antipsicóticos | ||||
Aripiprazol§ en niños ≥ 10 años | Manía aguda Psicosis | 2–5 mg 1 vez al día | Hasta 30 mg 1 vez al día | Experiencia limitada en niños |
Asenapina en niños > 10 años | Manía bipolar | 2,5 mg 2 veces al día por vía sublingual | Hasta 10 mg 2 veces al día | Entumecimiento y hormigueo en la lengua |
Clorpromazina en niños > 5 años‡,§ | Manía aguda Psicosis | 0,6-1,5 mg/kg cada 6 horas hasta 200 mg/día | — | Rara vez se usa (en niños que no responden a los fármacos más nuevos), porque los fármacos más modernos tienen un perfil más favorable de efectos adversos |
Ziprasidona en niños > 10 años | Depresión bipolar | 20 mg 1 vez al día | Hasta 80 mg/día | — |
Olanzapina en niños > 13 años§ | Manía aguda Psicosis | 2,5–5 mg 1 vez al día | Hasta 10 mg 2 veces al día | Causa aumento de peso, que puede limitar el uso en algunos pacientes |
Olanzapina/fluoxetina combinación fija en niños > 10 años‡,§ | Depresión bipolar | 3 mg/25 mg 1 vez al día | Hasta 12 mg/50 mg 1 vez al día | Experiencia limitada en niños |
Paliperidona en niños > 12 años ‡,§ | Manía aguda Psicosis | 3 mg 1 vez al día | Hasta 3 mg 2 veces al día | Estrechamente relacionada con la risperidona Experiencia muy limitada en niños |
Quetiapina, de liberación inmediata, en niños > 10 años§ | Manía aguda Psicosis | 25 mg 2 veces al día | Hasta 200 mg 2 veces al día | Causa sedación que puede limitar los aumentos de dosis |
Risperidona en niños > 10 años§ | Manía aguda Psicosis | 0,5 mg 1 vez al día | Hasta 2,5 mg/día | Dosis de mantenimiento muy variable Se han estudiado dosis de hasta 6 mg/día, pero no proporcionan beneficios adicionales y aumentan el riesgo de efectos adversos neurológicos |
Ziprasidona en niños > 10 años§ | Manía aguda Psicosis | 20 mg 1 vez al día | Hasta 40 mg 2 veces al día | Experiencia muy limitada en niños |
Anticonvulsivos | ||||
Carbamazepina | Manía aguda y episodio mixto | 200 mg 2 veces al día | Hasta 600 mg 2 veces al día | Inducción de enzimas metabólicas que posiblemente requiera ajustes de la dosis Puede causar síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET), especialmente en pacientes con genotipo HLA-B*15:02 (más común en las poblaciones de Asia oriental) y exantema maculopapuloso, reacción a fármacos con eosinofilia (DRESS) y SSJ/NET en pacientes con genotipo HLA-A*31:01 (más común en personas de etnia blanca e hispanos) a |
Divalproex | Manía aguda | 5 mg/kg dos o 3 veces al día | Hasta 10-20 mg/kg 3 veces al día | Dosis titulada hasta un nivel sanguíneo de 50–125 mcg/mL |
Lamotrigina | Mantenimiento | 25 mg 1 vez al día | Hasta 100 mg 2 veces al día | Exige cumplir en forma estricta las guías de dosificación del prospecto |
*Estos fármacos plantean un riesgo pequeño pero grave de una amplia variedad de efectos adversos mayores. Por lo tanto, deben valorarse cuidadosamente los beneficios respecto de los posibles riesgos. | ||||
†Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica y los efectos adversos es considerable. Esta tabla no sustituye el prospecto completo. | ||||
‡Estos fármacos no se han estudiado en niños. Para la dosificación en niños menores de 12 años, véase la información para la prescripción. | ||||
§Estos medicamentos aumentan el riesgo de aumento de peso, los efectos negativos sobre el perfil lipídico, los aumentos en los niveles de glucosa y de prolactina, y la prolongación del intervalo QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Referencias del tratamiento
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Pronóstico
El pronóstico de los adolescentes con trastorno bipolar varía, pero empeora con cada recurrencia. Los factores que aumentan el riesgo de recurrencia incluyen la edad temprana de aparición, la gravedad, la psicopatología familiar y la falta de cumplimiento del tratamiento (1). Los que presentan síntomas de leves a moderados, buena respuesta al tratamiento y cumplen y cooperan con éste tienen un pronóstico excelente. Sin embargo, la respuesta al tratamiento suele ser incompleta, y los adolescentes muestran un notorio incumplimiento de los esquemas medicamentosos. En estos pacientes, el pronóstico a largo plazo no es tan bueno.
Poco se sabe acerca del pronóstico a largo plazo de niños prepuberales con diagnóstico de trastorno bipolar basado en estados de ánimo muy inestables e intensos.
Referencia del pronóstico
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Conceptos clave
El trastorno bipolar se caracteriza por períodos alternantes de manía, depresión y estado de ánimo normal, cada uno de los cuales persiste de semanas a meses cada vez.
Por lo general, el trastorno bipolar comienza desde mediados de la adolescencia a mediados de la tercera década; es raro en niños.
El comienzo típico es insidioso; los niños tienen antecedentes de ser muy temperamentales y difíciles de manejar.
En los adolescentes y los niños prepúberes, primero se tratan los episodios maníacos o de agitación con antipsicóticos, ya que estos medicamentos funcionan en forma rápida, seguidos de estabilizadores del estado de ánimo para prevenir las recaídas, e ISRS y psicoterapia para tratar los episodios depresivos.
