Los trastornos de ansiedad se caracterizan por temor, preocupación o terror que altera mucho la capacidad de funcionar normalmente y que es desproporcionado para las circunsntacias. La ansiedad puede causar síntomas físicos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en terapia conductista y fármacos, en general, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de ansiedad en adultos).
Cierto grado de ansiedad es un aspecto normal del desarrollo, como en los siguientes casos:
La mayoría de los niños pequeños se muestran temerosos cuando son separados de sus madres, sobre todo en entornos no familiares.
El temor a la oscuridad, los monstruos, los bichos y las arañas es frecuente en niños de 3 a 4 años.
La reacción inicial de los niños tímidos a situaciones nuevas puede ser de temor o retraimiento.
El temor a las lesiones y la muerte es más frecuente en niños mayores.
Los niños mayores y los adolescentes suelen mostrarse ansiosos cuando deben presentar el informe de un libro delante de sus compañeros de clase.
Estas dificultades no deben ser consideradas evidencia de un trastorno. Sin embargo, si las manifestaciones de ansiedad se vuelven tan exageradas que alteran mucho el funcionamiento o causan intensa angustia y/o evitación, corresponde considerar un trastorno de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad surgen en alrededor del 3% de los niños de 6 años y en alrededor del 5% de los varones adolescentes y el 10% de las niñas adolescentes (1–3). Los niños con trastorno de ansiedad tienen mayor riesgo de depresión (4), comportamiento suicida (5, 6), adicción a drogas y alcohol (7) y dificultades académicas (8) más tarde en la vida.
Los trastornos de ansiedad que pueden ocurrir en niños y adolescentes incluyen
Referencias generales
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Etiología
La evidencia sugiere que los trastornos de ansiedad involucran una disfunción en las partes del sistema límbico y el hipocampo que regulan las emociones y la respuesta al miedo. En ratones, la pérdida de la expresión del receptor de serotonina 1A (5-HT1AR) en el prosenéfalo durante el desarrollo temprano produce una desregulación del hipocampo y conduce a comportamientos ansioso (1). Los estudios de la herencia indican un papel para los factores genéticos y ambientales. No se han identificado genes específicos; muchas variantes genéticas están probablemente involucradas.
Los síntomas de ansiedad entre los jóvenes se duplicaron durante la pandemia de COVID-19, especialmente en las niñas (2), y las consultas a profesionales de salud mental debido a ansiedad aumentaron un 43% (3). Los resultados de estos estudios se controlaron para el género, la edad y la presencia de síntomas de ansiedad pre-COVID y mostraron que la mala conexión con el cuidador, la higiene del sueño inadecuada y las grandes cantidades de tiempo frente a la pantalla fueron factores predictores significativos de los síntomas de ansiedad asociados con COVID-19 en los niños (4).
Los padres ansiosos tienden a tener hijos ansiosos y pueden hacer que los problemas de los hijos sean peores de lo que podrían ser. Aun niños normales tienen dificultad para mantener la tranquilidad y la compostura en presencia de un padre ansioso, y los niños genéticamente predispuestos a la ansiedad tienen una dificultad aún mayor. Hasta en el 30% de los casos, resulta útil tratar la ansiedad de los padres junto con la del niño (para el tratamiento de la ansiedad en adultos, véase Trastornos de ansiedad).
Referencias de la etiología
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Signos y síntomas
Quizá la manifestación más frecuente de un trastorno de ansiedad en niños y adolescentes sea el rechazo a ir a la escuela. La expresión “rechazo escolar” ha reemplazado en gran medida al término “fobia escolar”. El temor real a la escuela es sumamente raro. Es probable que la mayoría de los niños que se niegan a ir a la escuela presenten ansiedad por separación, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico o una combinación. Algunos tienen una fobia específica. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de que el niño esté siendo acosado.
Algunos niños se refieren directamente a su ansiedad y la describen en términos de preocupaciones: p. ej., "Me preocupa que nunca vuelva a verte" (ansiedad por separación) o "Me preocupa que los niños se rían de mí" (trastorno de ansiedad social). Sin embargo, la mayoría de los niños expresan sus molestias en términos de síntomas somáticos: “No puedo ir a la escuela porque me duele el estómago”. A menudo, estos niños están diciendo la verdad, porque la ansiedad suele acompañarse de malestar gástrico, náuseas y cefaleas y problemas de sueño. Varios estudios de seguimiento de largo plazo confirman que muchos niños con quejas somáticas, especialmente dolor abdominal, tienen un trastorno de ansiedad subyacente.
Diagnóstico
Evaluación psiquiátrica
Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR)
El diagnóstico de un trastorno de ansiedad se realiza a través de una evaluación clínica (1). Por lo general, una anamnesis psicosocial completa puede confirmarlo.
Las escalas de evaluación pueden ser útiles para el cribado. Varias escalas validadas están disponibles en forma gratuita: Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (Búsqueda de trastornos emocionales relacionados con la ansiedad del niño) [SCARED], Spence Children's Anxiety Scale (Escala de ansiedad infantil de Spence) [SCAS], Preschool Anxiety Scale (Escala de ansiedad preescolar) [PAS], y General Anxiety Disorder-7 [Trastorno de ansiedad general-7] [GAD-7]).
En los niños, los síntomas físicos que a veces causa la ansiedad pueden complicar la evaluación. En muchos casos, se realizan pruebas exhaustivas antes de que los médicos consideren un trastorno de ansiedad.
Referencia del diagnóstico
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Tratamiento
Terapia conductual (terapia cognitivo-conductual basada en exposición)
Intervenciones padre-hijo y familiares
Fármacos, en general inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y, en menor grado, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y antidepresivos tricíclicos para el tratamiento a largo plazo y a veces benzodiazepinas para aliviar los síntomas agudos.
En los niños, los trastornos de ansiedad se tratan con terapia conductista (aplicando principios de exposición y prevención de la respuesta) (1), a veces junto con farmacoterapia (1– 4).
En la terapia cognitivo-conductual basada en exposición, los niños son expuestos de manera sistemática y en forma graduada a la situación que provoca ansiedad. Ayudando a los niños a permanecer en la situación que provoca ansiedad (prevención de la respuesta), los terapeutas les permiten desensibilizarse gradualmente y sentir menos ansiedad. La terapia conductista es muy eficaz cuando un terapeuta experto en desarrollo infantil individualiza estos principios.
En casos leves, la terapia conductista sola suele ser suficiente, pero puede requerirse farmacoterapia cuando los casos son más graves o hay acceso limitado a un terapeuta conductista infantil. Por lo general, la primera elección consiste en ISRS para el tratamiento a largo plazo (véase tabla Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes). Los ISRS combinados con terapia cognitivo-conductual tienen la mayor probabilidad de mejorar los síntomas (4). Las benzodiazepinas son mejores para la ansiedad aguda (p. ej., debido a un procedimiento médico), pero no se prefieren para el tratamiento a largo plazo. Las benzodiazepinas con una semivida corta (p. ej., lorazepam 0,05 mg/kg hasta un máximo de 2 mg en una dosis única) son la mejor opción. Se descubrió que la buspirona es bien tolerada por los pacientes pediátricos (de 6 a 17 años) con un trastorno de ansiedad generalizada pero 2 ensayos aleatorizados y controlados no demostraron mayor eficacia que el placebo; estos ensayos tuvieron poca potencia para detectar efectos pequeños (5). Los informes sobre mejorías en trastornos del desarrollo, como el síndrome de Williams (6) y el autismo (7), han generado investigaciones en curso.
Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes*
Medicación | Usos | Dosis de inicio† | Rango de dosis | CYP/Precauciones/Comentarios‡ |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | TOC niños ≥ 7 años | 10 mg | 10–40 mg/día | 2C19 |
Duloxetina | TAG en niños de 7-17 años | 30 mg | 30–120 mg/día | 2D6: los IRSN tienen actividad noradrenérgica y pueden aumentar el riesgo de hipertensión¶ |
Escitalopram (enantiómero S del citalopram) | Depresión mayor en niños ≥ 12 años | 10 mg | 10–20 mg/día | 2C19 |
Fluoxetina§ | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, depresión mayor en niños > 8 años | 10 mg | 10–60 mg/día | 2D6 – Semivida larga |
Fluvoxamina | TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, TOC en niños > 8 años | 25 mg (titulada según sea necesario) | 50-200 mg/día | 2D6 – Para dosis > 50 mg/día, dividir en 2 dosis/día, con una dosis mayor administrada a la hora de acostarse |
Paroxetina§ | TOC en niños > 6 años | 10 mg | 10–60 mg/día | 2D6 – Aumento de peso |
Sertralina | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social en niños ≥ 6 años | 25 mg | 25-200 mg/día | 2C19 |
Venlafaxina, de liberación inmediata | Depresión en niños ≥ 8 años | 12,5 mg | 12,5 mg 2 veces al día a 25 mg 3 veces al día | 2D6 SNRIs – Datos limitados sobre la dosis y las preocupaciones sobre el aumento del comportamiento suicida; no tan efectivo como otros medicamentos, posiblemente porque se han usado dosis bajas |
Venlafaxia, de liberación prolongada | TAG en niños > 7 años | 37,5 mg | 37,5 a 225 mg 1 vez al día | |
*Los fármacos enumerados se utilizan en la práctica clinica para todos los trastornos de ansiedad, el TOC y la depresión. Se ha obtenido la aprobación de la FDA para algunas enfermedades; la falta de aprobación de la FDA para otras enfermedades se debe a la falta de estudios suficientes. No hay evidencia de que un ISRS sea mejor o menos eficaz que los otros (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004). | ||||
†A menos que se indique lo contrario, la dosis se administra 1 vez al día. La dosis inicial es aumentada solo si es necesario. Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica y los efectos adversos es considerable. Para suspender un fármaco, se disminuye en forma gradual un 25% por semana. Esta tabla no sustituye el prospecto completo. Los efectos adversos conductuales (p. ej., desinhibición, agitación) son comunes, pero suelen ser de leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis o indicar uno diferente elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej., agresividad, aumento de la probabilidad de suicidio). Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta. | ||||
‡Las pruebas genéticas para las enzimas que metabolizan los ISRS han mostrado diferencias interindividuales en los parámetros farmacocinéticos y en los resultados del tratamiento como consecuencia de polimorfismos en CYP2D6 y CYP2C19. Las CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines indican una respuesta deficiente para los metabolizadores rápidos de CYP2C19 y D26 y mayor riesgo de efectos adversos para los metabolizadores lentos; además recomiendan comenzar con el 50% de la dosis habitual. Las variaciones étnicas muestran que el 7 al 15% de los blancos, el 2% de los asiáticos y el 2% de los afroamericanos carecen del gen para 2D6, mientras que el 10% de los blancos y el 50% de los asiáticos tienen variantes genéticas que reducen la función de 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Comparison of three CYP2D6 probe substrates and genotype in Ghanaians, Chinese and Caucasians. Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). A medida que las variantes genéticas recién descubiertas y las variaciones en el número de copias se incorporan en los paneles de biomarcadores CYP2D6, las predicciones del estado del metabolizador son más precisas. (Para el primero, véase Ray B, Ozcagli E, Sadee W, et al: CYP2D6 haplotypes with enhancer SNP rs5758550 and rs16947 (*2 allele): Implications for CYP2D6 genotyping panels. Pharmacogenet Genomics 29(2):39-47, 2019.) doi: 10.1097/FPC.0000000000000363; para el último, véase Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. Los médicos que solicitan estas pruebas deben ayudar a las familias a interpretar los resultados. | ||||
§La fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de las enzimas hepáticas que metabolizan muchos otros medicamentos (p. ej., beta-bloqueantes, clonidina, lidocaína). | ||||
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008. | ||||
CPIC = Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; FDA = Food and Drug Administration; TAG = trastorno de ansiedad generalizado; TOC = trastorno obsesivo compulsivo; ISRSN = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina | ||||
La mayoría de los niños toleran sin dificultad los ISRS. En ocasiones, puede haber malestar gástrico, diarrea, insomnio o aumento de peso. Algunos niños presentan efectos adversos conductuales (p. ej., agitación, deshinhibición); estos efectos suelen ser leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, los efectos adversos conductuales (p. ej., agresividad, aumento del suicidio) son graves. Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta.
Referencias del tratamiento
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Pronóstico de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
El pronóstico de los trastornos de ansiedad en los niños depende de la gravedad, la disponibilidad de tratamiento competente y la resiliencia del niño. Muchos niños luchan con los síntomas de ansiedad hasta la adultez. Sin embargo, con tratamiento temprano, muchos de ellos aprenden cómo controlar su ansiedad.
Conceptos clave
La manifestación más común de un trastorno de ansiedad puede ser la negativa escolar; la mayoría de los niños sienten su incomodidad en términos de quejas somáticas.
Considere la ansiedad como un trastorno en los niños solo cuando la ansiedad se vuelve tan exagerada que afecta en gran medida el funcionamiento o causa angustia y/o evitación severa.
En los niños, los síntomas físicos que a veces causa la ansiedad pueden complicar la evaluación.
La terapia conductual (que emplea principios de exposición y prevención de la respuesta) es más eficaz cuando un terapeuta experto en desarrollo infantil adapta estos principios al niño.
Cuando los casos son más graves o cuando el acceso a un terapeuta conductual infantil con experiencia es limitado, es posible que se necesiten medicamentos.
Los paneles a la venta para las variantes de CYP siguen siendo limitados.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: este consorcio internacional facilita el uso de pruebas farmacogenéticas para la atención del paciente. El sitio proporciona acceso a pautas para ayudar a los médicos a comprender cómo deben usarse los resultados de las pruebas genéticas para mejorar la farmacoterapia.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: estas directrices resumen la orientación basada en expertos para el tratamiento psicosocial y psicofarmacológico de la ansiedad y su objetivo es mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos en los niños y los adolescentes.
