El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda e infiltración grasa del hígado que ocurre casi exclusivamente en niños < 18 años. Tiende a ocurrir después de ciertas infecciones virales, especialmente varicela o gripe A o B, y particularmente cuando se usan salicilatos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático.
Se desconoce la causa del síndrome de Reye, pero muchos casos se producen después de la infección por virus de la gripe A o B o de la varicela. La administración de salicilatos (por lo general aspirina) durante estas enfermedades aumenta el riesgo hasta 20 veces (1). Este hallazgo ha determinado una marcada disminución del uso de salicilatos en los Estados Unidos en niños y adolescentes desde mediados de la década de 1980 (excepto cuando la indicación es específica, como enfermedad de Kawasaki) y una reducción correspondiente de la incidencia de síndrome de Reye de varios cientos de casos anuales hasta alrededor de 2 (2).
El síndrome se observa casi con exclusividad en niños < 18 años. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se producen a fines del otoño y en invierno.
La enfermedad afecta la función mitocondrial y altera el metabolismo de los ácidos grasos y la carnitina. La fisiopatología y las manifestaciones clínicas son similares a una serie de trastornos metabólicos hereditarios del transporte de ácidos grasos y la oxidación mitocondrial (véase Introducción a los trastornos hereditarios del metabolismo).
Referencias
1. Forsyth BW, Horwitz RI, Acampora D, et al: New epidemiologic evidence confirming that bias does not explain the aspirin/Reye’s syndrome association. JAMA 261:2517–2524, 1989.
2. Belay ED, Bresee JS, Holman RC, et al: Reye's syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med 340(18):1377–1382, 1993. doi: 10.1056/NEJM199905063401801
Signos y síntomas del síndrome de Reye
La enfermedad varía mucho de gravedad, pero típicamente es bifásica.
Los síntomas virales iniciales (infecciones respiratorias superiores o, a veces, varicela) son seguidos a los 5-7 días por náuseas y vómitos perniciosos y alteración súbita del sensorio. Las alteraciones del sensorio pueden variar de amnesia leve, debilidad, cambios en la visión y la audición, y letargo, a episodios intermitentes de desorientación y agitación, que pueden progresar rápidamente a estadios más profundos de coma manifestados por
Falta de respuesta progresiva
Rigidez de decorticación y descerebración
Convulsiones
Flacidez
Midriasis fija
Paro respiratorio
Por lo general, no hay hallazgos neurológicos focales.
En el 40% de los casos, hay hepatomegalia, pero no ictericia.
Complicaciones del síndrome de Reye
Las complicaciones son
Hipertensión intracraneal
Hipotensión
Diátesis hemorrágica (en especial, digestiva)
Insuficiencia respiratoria
Hiperamonemia
Termorregulación deficiente
Hernia uncal y muerte
Diagnóstico del síndrome de Reye
Antecedentes y examen físico compatibles con encefalopatía y disfunción hepática
Análisis de sangre para evaluar la función hepática, los electrolitos y el nivel de amoníaco
TC o RM de la cabeza, a veces evaluación del líquido cefalorraquídeo
Biopsia hepática
Debe sospecharse el síndrome de Reye en cualquier niño que presenta una encefalopatía de comienzo agudo (sin exposición conocida a metales pesados o tóxicos) e hiperémesis asociadas con disfunción hepática.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia hepática, que muestra alteraciones grasas, microvesiculares, y tiene especial utilidad en los casos esporádicos y en niños < 2 años.
El diagnóstico también puede hacerse cuando los hallazgos clínicos típicos y la anamnesis se asocian con los siguientes hallazgos de laboratorio: aumento de las transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa > 3 veces el valor normal), bilirrubina normal, aumento del nivel de amoníaco en sangre y tiempo de protrombina prolongado.
Se debe hacer TC o RM de cabeza como en todos los casos de encefalopatía en niños.
Si la TC o la RM de la cabeza es normal, se puede hacer una punción lumbar. El examen del líquido cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la presión, < 8-10 leucocitos/mcL y proteinorraquia normal; la concentración de glutamina en líquido cefalorraquídeo puede estar elevada. Se observa hipoglucemia e hipoglucorraquia (concentración muy baja de glucosa en el líquido cefalorraquídeo) en el 15% de los casos, en especial en niños < 4 años; estos deben ser estudiados para descartar enfermedades metabólicas.
Los signos de alteración metabólica son aumento de los niveles séricos de aminoácidos, alteraciones ácido-básicas (en general, con hiperventilación, alcalosis respiratoria-acidosis metabólica mixta), alteraciones de la osmolaridad, hipernatremia, hipopotasemia e hipofosfatemia.
El cuadro se divide en estadios I a V de acuerdo con su gravedad de los síntomas (1).
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales del coma y la disfunción hepática incluyen
Sepsis o hipertermia (especialmente en lactantes)
Alteraciones congénitas de la síntesis de urea potencialmente tratables (p. ej., deficiencia de ornitina transcarbamilasa) u oxidación de ácidos grasos (p. ej., deficiencia sistémica de carnitina, deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media)
Encefalopatía aguda causada por salicilismo, otros fármacos (p. ej., valproato) o venenos; encefalitis viral o meningoencefalitis
Las enfermedades como esteatosis idiopática del embarazo y la toxicidad hepática por tetraciclina pueden mostrar hallazgos similares en la microscopia óptica.
Referencia del diagnóstico
1. Kliegman R, St. Geme J: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 21. Philadelphia, Elsevier, 2020.
Tratamiento del síndrome de Reye
Medidas sintomáticas, incluidas medidas para reducir la hipertensión intracraneal
Por lo general, tratamiento de la coagulopatía
El tratamiento del síndrome de Reye es sintomático, con particular atención al control de la hipertensión intracraneal y la glucemia, porque la depleción de glucógeno es frecuente.
El tratamiento de la hipertensión intracraneal incluye intubación, hiperventilación, restricción de líquidos a 1.500 mL/m2 por día, elevación de la cabecera de la cama, diuréticos osmóticos, la monitorización directa de la presión intracraneal y la craneotomía de descompresión.
Suele infundirse dextrosa al 10-15% para mantener la euglucemia.
La coagulopatía puede requerir plasma fresco congelado o vitamina K.
Otros tratamientos (p. ej., exanguinotransfusión, hemodiálisis, coma profundo inducido por barbitúricos) no han probado ser eficaces, aunque a veces se utilizan.
Pronóstico del síndrome de Reye
El pronóstico se relaciona con la duración de la disfunción cerebral, la gravedad y la velocidad de progresión del coma, la gravedad de la hipertensión intracraneal y el grado de aumento de la amoniemia. Es probable la progresión del estadio I a estadios más altos cuando la amoniemia inicial es > 100 mcg/dL (> 60 mcmol/L) y el TP (tiempo de protrombina) es ≥ 3 segundos más prolongado que el del control.
En los casos fatales, el tiempo medio desde la hospitalización hasta la muerte es de 4 días. Las tasas de mortalidad son, en promedio, del 21%, pero varían de < 2% en los pacientes con estadio I a > 80% en los pacientes con estadio IV o V.
Por lo general, el pronóstico de los sobrevivientes es bueno y las recidivas son raras. Sin embargo, la incidencia de secuelas neurológicas (p. ej., discapacidad intelectual, trastornos convulsivos, parálisis de nervios craneales, disfunción motora) es hasta del 30% en sobrevivientes que presentaron convulsiones o rigidez de descerebración durante la enfermedad.
Conceptos clave
El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda y disfunción hepática que ocurre casi exclusivamente en niños < 18 años, típicamente después de una infección viral, sobre todo varicela o infección por influenza A o B (en particular si se emplea salicilato).
El diagnóstico es por exclusión de otras enfermedades infecciosas, tóxicas y metabólicas similares; la biopsia de hígado puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
El tratamiento es sintomático, en particular con medidas para reducir la presión intracraneal.
