El traumatismo torácico causa alrededor del 25% de las muertes por traumatismos en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del trauma; que con frecuencia se pueden tratar en la habitación con medidas definitivas o contemporizadores que no requieren entrenamiento quirúrgico avanzado.
Etiología de los traumatismos torácicos
Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las lesiones de tórax más importantes son las siguientes:
Neumotórax (neumotórax traumático, neumotórax abierto y neumotórax a tensión)
Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).
Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma (véase Generalidades sobre los traumatismos abdominales) también pueden ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intra-abdominales.
Fisiopatología del traumatismo torácico
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.
La respiración puede verse comprometida por
El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias
Mecanismos alterados de la respiración
Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen hemotórax, neumotórax y tórax inestable. La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación. La contusión pulmonar crea un desajuste entre la ventilación y la perfusión debido a hemorragia pulmonar y edema.
La circulación puede hallarse deteriorada por
Hemorragia
Disminución del retorno venoso
Lesión cardíaca directa
Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga (respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o anomalías en la conducción puede resultara partir de lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del corazón.
Complicaciones
Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la férula es la atelectasia, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.
Los pacientes tratados con tubo de toracostomía, sobre todo si la hemotórax se drena de forma incompleta, pueden desarrollar una infección purulenta intratorácica (empiema).
La contusión pulmonar significativa puede requerir estrategias terapéuticas similares a las necesarias en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Signos y síntomas de los traumatismos torácicos
Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.
Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.
La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.
La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax.
La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.
En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo palpable.
El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa; cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente, lesión esofágica.
Diagnóstico de los traumatismos torácicos
Anamnesis y examen físico
Radiografía de tórax
A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen aorticos)
Evaluación inicial
Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:
El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la evaluación primaria (véase Abordaje del paciente con traumatismo) y se basan primero en los hallazgos clínicos. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso, pruebas de gases en sangre arterial, capnometría si está intubado).
Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.
Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.
En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria se incluyen las siguientes:
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Hay un enfoque simplificado y rápido para ayudar a diferenciar estas lesiones (véase figura Abordaje rápido y simplificado para la evaluación de los pacientes con traumatismo torácico).
Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria
En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las siguientes:
Hemotórax masivo
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Taponamiento cardíaco
Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock debido a lesiones en el pecho (véase figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria.). Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock.
Una evaluación simple, rápida de las lesiones torácicas en pacientes con shock durante la valoración primaria
* La hemorragia se debe excluir en todos los pacientes que están en estado de shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar shock †La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock hipovolémico. |
Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria, los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho severas, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria.
Estudios de diagnóstico por imágenes
En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar y la lesión diafragmática). Radiografías simples de la escápula o el esternón a veces se realizan cuando hay sensibilidad en esas estructuras.
En los centros de trauma, durante el Examen E-FAST (evaluación enfocada extendida con ecografía en traumatismos), la ecografía del corazón se realiza típicamente durante la fase de reanimación para buscar taponamiento pericárdico; también pueden observarse algunos neumotórax.
La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica y para diagnosticar pequeños neumotórax, fracturas costales e esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago, bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.
Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y la ecocardiografía transesofágica.
Pruebas de laboratorio y otras complementarias
A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base de referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de los gases en sangre arterial ayudan a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores cardíacos normales (p. ej., troponina) pueden ayudar a excluir una lesión cardíaca no penetrante en pacientes con traumatismo torácico.
El ECG se indicza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o compatible con lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.
Tratamiento del traumatismo torácico
Tratamiento de sostén
Tratamiento de lesiones específicas
Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico:
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión: descompresión con aguja o toracostomía digital.
Dificultad respiratoria o shock con disminución del murmullo vesicular y sospecha de hemotórax: tubo de toracostomía
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía
Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica
Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis
Sospecha de choque hipovolémico: Reposición de líquidos y hemoderivados cuando estén disponibles
Toracotomía con reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de trauma si el médico es competente en el procedimiento y el paciente tiene una de las siguientes indicaciones:
Lesión penetrante torácica con una necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) < 15 min
Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 5 min
Traumatismo cerrado con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 10 min
TA sisólica persistente < 60 mmHg por sospecha de taponamiento, hemorragia o embolia gaseosa cardíaca
Perlas y errores
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En ausencia de cualquiera de estos criterios, la toracotomía de resucitación está contraindicada debido a que el procedimiento tiene riesgos significativos (p. ej., la transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea, daño a médico) y los costos.
El tratamiento específico está dirigido a la lesión. La terapia paliativa suele incluir analgésicos, complementado con terapia con oxígeno suplementario y a veces ventilación mecánica (1, 2).
Referencias del tratamiento
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
