(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
La anemia de la enfermedad renal crónica es multifactorial.
El mecanismo más común es
Hipoproliferación debido a la producción disminuida de eritropoyetina (EPO)
La falta de EPO conduce a que se deje de producir eritroferrona, lo que causa pérdida de la supresión de la hepcidina y aumento del secuestro de hierro (como se observa en la anemia de la enfermedad crónica) (1).
Otros factores incluyen
Pérdida de sangre debido a plaquetas disfuncionales, diálisis y/o angiodisplasia
Resistencia de la médula ósea a la EPO
Hiperparatiroidismo secundario
Uremia (que reduce la supervivencia de los eritrocitos)
La deficiencia de la producción renal de EPO y la gravedad de la anemia no siempre se correlacionan con el grado de disfunción renal; se produce anemia cuando el aclaramiento de creatinina es < 45 mL/min (< 0,75 mL/s/m2). Por lo general, las lesiones glomerulares renales (p. ej., debido a amiloidosis, nefropatía diabética) provocan la anemia más grave por su grado de insuficiencia renal excretora.
Referencia general
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al. Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet. 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal
Hemograma completo, recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica
El diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal se basa en demostrar fallo renal, anemia normocítica y retriculocitopenia periférica.
La médula ósea puede mostrar hipoplasia eritroide. La fragmentación de eritrocitos identificada en el frotis periférico, sobre todo si hay trombocitopenia, sugiere anemia hemolítica microangiopática (en cuyo caso el recuento de reticulocitos generalmente está elevado) y justifica una investigación y un tratamiento adicionales.
Tratamiento de la anemia de la enfermedad renal
Tratamiento de la enfermedad renal subyacente
A veces, suplementos de eritropoyetina recombinante y suplementos de hierro
El tratamiento de la anemia de la enfermedad renal se dirige a (1)
Mejora de la función renal
Aumento de la producción de eritrocitos
Si la función renal se normaliza, la anemia se corrige lentamente.
La EPO recombinante mejora la anemia y reduce las necesidades de transfusión en pacientes con enfermedad renal crónica y generalmente se inicia cuando la hemoglobina es < 9 a 10 g/dL (< 90 a 100 g/dL) en pacientes en diálisis; el nivel objetivo de hemoglobina para iniciar agentes estimulantes de eritrocitos en pacientes que no dependen de diálisis es menos claro y suele basarse en los síntomas (1, 2). En los pacientes que reciben diálisis a largo plazo, el tratamiento de elección es la eritropoyetina recombinante (p. ej., epoetina alfa o darbepoetina alfa) junto con suplementos de hierro. Sin embargo, debido a que hay una menor producción de EPO y resistencia medular a la EPO, puede ser necesario un aumento de la dosis de EPO recombinante. El objetivo es una hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL (100 a 115 g/L). Hay que controlar de manera cuidadosa la respuesta de hemoglobina porque puede haber efectos adversos (p. ej., tromboembolia venosa, infarto de miocardio, muerte) cuando aumenta la Hb a > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Se usan dosis más bajas de EPO en pacientes con enfermedad renal crónica que no reciben diálisis.
Además, a menudo se requiere la reposición adecuada de los depósitos de hierro para asegurar una respuesta adecuada a la EPO recombinante, y suplementos de hierro concurrentes. Se considera el suplemento de hierro IV en pacientes en diálisis con hemoglobina < 10 g/dL (< 100 g/L), ferritina ≤ 500 ng/mL (< 500 microgramos/L) y saturación de transferrina (TSAT) ≤ 30%, o en pacientes sin diálisis con ferritina < 100 ng/mL y TSAT < 40% o ferritina < 300 ng/mL y TSAT < 25%.
En casi todos los casos, los máximos aumentos de los eritrocitos se alcanzan a las 8-12 semanas.
Los inhibidores de la prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (HIF-PH) (p. ej., daprodustat) son una opción oral en pacientes en diálisis como alternativa a la EPO. Los inhibidores de HIF-PH aumentan los niveles endógenos de eritropoyetina al prevenir la degradación del HIF. Los inhibidores de HIF-PH parecen producir aumentos similares en la hemoglobina y tienen tasas similares de resultados cardiovasculares adversos cuando se comparan con los agentes estimulantes de la eritropoyesis (3); sin embargo, faltan datos de seguridad a largo plazo.
Referencias del tratamiento
1. KDIGO. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for Anemia In Chronic Kidney Disease (CKD). Public Review Draft. November 2024
2. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). August 2012.
3. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al. Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med. 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
