Las enfermedades cardiovasculares, incluida la miocardiopatía, son responsables de aproximadamente el 26% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. En los Estados Unidos, como la incidencia de cardiopatía reumática ha disminuido notablemente, la mayoría de los problemas cardíacos durante el embarazo se deben a cardiopatías. Sin embargo, en el sudeste de Asia, África, India, Oriente Medio y partes de Australia y Nueva Zelanda, la cardiopatía reumática todavía es común.
A pesar de las importantes mejoras en la supervivencia y la calidad de vida de las pacientes con cardiopatías congénitas graves y otros trastornos del corazón, el embarazo sigue siendo desaconsejable para las mujeres con ciertos trastornos de alto riesgo, tales como en los siguientes casos (1):
Hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arteria pulmonar > 25 mmHg) causada por cualquier condición, incluso el síndrome de Eisenmenger
Coartación de la aorta si no se corrige o si va acompañada de un aneurisma
El síndrome de Marfan con un diámetro de raíz aórtica > 4,5 cm
Estenosis aórtica grave sintomática o estenosis mitral grave
Válvula aórtica bicúspide con diámetro de aorta ascendente > 50 mm
Un solo ventrículo y deterioro de la función sistólica (sea tratada con el procedimiento de Fontan o no)
Miocardiopatía con fracción de eyección < 30% o insuficiencia cardíaca de clase III o IV de la New York Heart Association (NYHA) (véase tabla Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association [NYHA])
Referencia general
1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
Fisiopatología de las enfermedades cardíacas en el embarazo
El embarazo pone en esfuerzo el aparato cardiovascular, y a menudo empeora enfermedades cardíacas conocidas; las enfermedades cardíacas leves pueden evidenciarse por primera vez durante el embarazo.
Los factores estresantes incluyen la disminución de la hemoglobina y el aumento del volumen sanguíneo, del volumen sistólico y, finalmente, de la frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco aumenta un 30 a 50%. Estos cambios se vuelven máximos entre las semanas 28 y 34 de la gestación.
Durante el trabajo de parto, el gasto cardíaco aumenta un 20% con cada contracción uterina; otros factores estresantes son los pujos durante el segundo estadio del trabajo de parto y el aumento del retorno venoso hacia el corazón desde el útero en contracción. Los estresores cardiovasculares no vuelven a los valores previos al embarazo sino hasta varias semanas después del parto.
Signos y síntomas de las enfermedades cardíacas durante el embarazo
Los hallazgos que se asocian con una insuficiencia cardíaca (p. ej., disnea leve, soplo sistólico, distensión venosa yugular, taquicardia, edema en las zonas decúbito, cardiomegalia leve en la radiografía de tórax) en general aparecen durante el embarazo normal o puede producirse por una enfermedad cardíaca. Los soplos diastólico y presistólico son más específicos de las enfermedades cardíacas.
La insuficiencia cardíaca puede provocar un trabajo de parto prematuro o arritmias. El riesgo de muerte materna o fetal se correlaciona con la clasificación funcional NYHA (New York Heart Association), que se basa en la cantidad de actividad física que causa los síntomas de insuficiencia cardíaca.
El riesgo solo aumenta si los síntomas
Aparecen durante el esfuerzo leve (clase III de NYHA)
Aparecen durante el esfuerzo mínimo o sin esfuerzo (clase IV de NYHA)
Diagnóstico de enfermedades cardíacas durante el embarazo
Anamnesis y examen físico
En general, ecocardiografía
En general, el diagnóstico de una enfermedad cardíaca durante el embarazo se basa en la evaluación clínica y el ecocardiograma.
Debido a que la genética pueden contribuir al riesgo de enfermedad cardíaca, se debe ofrecer asesoramiento genético y ecocardiografía fetal a las mujeres con cardiopatía congénita.
Tratamiento de las enfermedades cardíacas en el embarazo
Evitar la warfarina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA), los antagonistas de la aldosterona, los diuréticos tiazídicos y ciertos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona)
Para la clase III o IV de la NYHA (New York Heart Association), restricción de la actividad y posiblemente reposo en cama después de las 20 semanas
La mayoría de los otros tratamientos para insuficiencia cardíaca y arritmias
Se requieren frecuentes visitas prenatales, reposo, evitar el aumento de peso excesivo y tratamiento de la anemia. El trabajo de parto debe ser seguido por un anestesista familiarizado con las enfermedades cardíacas en el embarazo e idealmente debe haberse efectuado una consulta prenatal. Durante el trabajo de parto, el dolor y la ansiedad se tratan agresivamente para minimizar las taquicardias. Las mujeres deben ser monitorizadas inmediatamente después del parto y seguidas durante varias semanas en el posparto por un cardiólogo.
Antes de que las mujeres con estado clase III y IV de la NYHA conciban, deben controlarse médicamente las enfermedades cardíacas y, si está indicado (p. ej., en una enfermedad valvular), tratarse quirúrgicamente. Las mujeres con insuficiencia cardíaca clase III o IV u otros trastornos de alto riesgo (enumerados antes) pueden tener la recomendación de realizarse un aborto terapéutico.
Algunas mujeres con una enfermedad cardíaca y una mala función cardíaca requieren digoxina, 0,25 mg por vía oral 1 vez al día más reposo en cama o actividad limitada, comenzando a las 20 semanas. Los glucósidos cardíacos (p. ej., digoxina, digitoxina) cruzan la placenta, pero los neonatos (y los niños) son relativamente resistentes a su toxicidad. Los inhibidores de la ECA y los BRA están contraindicados porque pueden causar daño renal fetal. Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) deben evitarse porque pueden causar feminización en los fetos de sexo masculino. Otros tratamientos para insuficiencia cardíaca (p. ej., diuréticos no tiazídicos, nitratos, inotrópicos) pueden continuar administrándose durante el embarazo de acuerdo con el riesgo materno y fetal, según lo determinen un cardiólogo y el neonatólogo.
Arritmias
La fibrilación auricular puede acompañar a las miocardiopatías y los trastornos valvulares. En general, la tasa de controles similar a la de las pacientes no embarazadas, con beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio o digoxina (véase Fármacos para las arritmias). Ciertos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona) deben evitarse. Si las mujeres embarazadas tienen fibrilación auricular o inestabilidad hemodinámica de reciente comienzo, o si los fármacos no logran controlar la frecuencia ventricular, puede usarse la cardioversión para restablecer el ritmo sinusal.
Puede requerirse la anticoagulación, porque la hipercoagulabilidad relativa durante el embarazo hace que los trombos auriculares sean más probables (y por consiguiente, las embolias pulmonares y sistémicas). Se utiliza heparina estándar o de bajo peso molecular. Ni la heparina estándar ni las heparinas de bajo peso molecular cruzan la placenta, pero las de bajo peso molecular pueden tener un menor riesgo de trombocitopenia. La warfarina cruza la placenta y puede causar anomalías fetales (véase tabla Algunos fármacos que producen efectos adversos durante el embarazo), particularmente durante el primer trimestre. Sin embargo, el riesgo es dosis-dependiente y la incidencia es muy baja si la dosis es ≤ 5 mg por día. La warfarina durante el último mes del embarazo provoca riesgo. La reversión rápida de los efectos anticoagulantes de la warfarina puede ser difícil y necesitarse debido a una hemorragia intracraneal fetal o neonatal por el traumatismo del nacimiento o debido a sangrado materno (p. ej., por un traumatismo o una cesárea de emergencia).
El manejo de la taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular es el mismo que en las pacientes no embarazadas.
Profilaxis de la endocarditis
Para las pacientes embarazadas con trastornos cardíacos estructurales, las indicaciones y el uso de profilaxis de la endocarditis por eventos no obstétricos son los mismos que los de las pacientes no embarazadas. Las guías de la American Heart Association no recomiendan la profilaxis de la endocarditis en partos vaginales y por cesárea debido a que la tasa de bacteriemia es baja. Sin embargo, en las pacientes de más alto riesgo (p. ej., las que tienen materiales protésicos cardíacos, antecedentes de endocarditis, una lesión congénita cianótica no reparada, o un trasplante de corazón con una valvulopatía), se suele considerar la profilaxis cuando las membranas se rompen, aunque no hay evidencias que indiquen algún beneficio.
Si las pacientes con un trastorno cardíaco estructural desarrollan corioamnionitis u otra infección (p. ej., pielonefritis) que requieren hospitalización, los antibióticos utilizados para tratar la infección deberán cubrir los patógenos más probables como causa de endocarditis.
Conceptos clave
El embarazo puede no ser recomendable para las mujeres con ciertas enfermedades cardíacas de alto riesgo (p. ej., hipertensión pulmonar, coartación de la aorta si no se corrige o está acompañada de un aneurisma, síndrome de Marfan con diámetro de la raíz aórtica > 4,5 cm, estenosis aórtica sintomática grave, estenosis mitral grave, válvula aórtica bicúspide con aorta ascendente > 50 mm, un ventrículo único con deterioro de la función sistólica, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca clase III o IV de la clasificación NYHA).
Tratar la insuficiencia cardíaca y las arritmias durante el embarazo como para pacientes no embarazadas, excepto por evitar ciertos medicamentos (p. ej., warfarina, inhibidores de la ECA, BRA, antagonistas de la aldosterona, diuréticos tiazídicos, ciertos antiarrítmicos como la amiodarona).
Tratar a la mayoría de las pacientes embarazadas que tienen fibrilación auricular con heparina estándar o de bajo peso molecular.
Las indicaciones para la profilaxis de la endocarditis en pacientes embarazadas con un trastorno estructural del corazón son las mismas que para otros pacientes.
Estenosis e insuficiencia valvular en el embarazo
Durante el embarazo, la estenosis valvular y la insuficiencia afectan a las válvulas aórtica y mitral. La estenosis mitral es la enfermedad valvular más común durante el embarazo.
El embarazo amplifica el soplo de la estenosis mitral y la estenosis aórtica pero disminuye el de la insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica. Durante el embarazo, las insuficiencias mitral o aórticas leves en general se toleran bien; las estenosis son más difícil de tolerar y predisponen a complicaciones maternas y fetales. La estenosis mitral es especialmente peligrosa; la taquicardia, el aumento del volumen sanguíneo y el incremento del gasto cardíaco durante el embarazo interactúan con este trastorno para aumentar rápidamente la presión en los capilares pulmonares y provocar así un edema pulmonar. La fibrilación auricular también es común.
Tratamiento
Para la estenosis mitral, prevención de la taquicardia, tratamiento del edema pulmonar y la fibrilación auricular, y, a veces valvulotomía
Para la estenosis aórtica, la corrección quirúrgica antes del embarazo si es posible
Idealmente, los trastornos valvulares se diagnostican y tratan médicamente antes de la concepción; la corrección quirúrgica a menudo se recomienda en los trastornos graves. La profilaxis antibiótica se requiere en ciertas situaciones (p. ej., para la profilaxis de la endocarditis).
Estenosis mitral
Las pacientes deben ser controladas durante todo el embarazo, porque la estenosis mitral puede volverse grave rápidamente. Si se requiere, la valvulotomía es relativamente segura durante el embarazo, pero la cirugía cardíaca abierta aumenta el riesgo fetal. Se debe evitar la taquicardia de manera que el flujo diastólico través de la válvula mitral estenótica puede ser maximizado.
Si se produce un edema pulmonar, se pueden utilizar los diuréticos de asa.
Si se produce fibrilación auricular, la anticoagulación y el control de la frecuencia cardíaca son necesarios. En general, el control de la frecuencia cardíaca es similar a la de las pacientes no embarazadas e incluye beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio o digoxina (véase Fármacos para las arritmias).
Durante el trabajo de parto, generalmente se prefiere la conducción anestésica (p. ej., bloqueo epidural en infusión lenta).
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica debe corregirse antes del embarazo si es posible, porque la reparación quirúrgica durante el embarazo tiene más riesgos y la valvuloplastia por catéter no es muy eficaz.
Durante el trabajo de parto es preferible usar anestesia local, pero si es necesario puede usarse anestesia general. La anestesia de conducción debe evitarse porque disminuye la presión de llenado (precarga), que ya puede estar descendida por la estenosis aórtica.
El esfuerzo, que puede reducir repentinamente las presiones de llenado y deteriorar el gasto cardíaco, se desalienta durante la segunda etapa del trabajo de parto; es preferible conducir un parto vaginal operatorio (instrumental). La cesárea se realiza si está indicada por razones obstétricas.
Otros trastornos cardíacos durante el embarazo
Prolapso de la válvula mitral
El prolapso de la válvula mitral aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes y tiende a ser familiar. En general, el prolapso de la válvula mitral es una anomalía aislada que no produce consecuencias clínicas; sin embargo, las pacientes podría tener también cierto grado de insuficiencia mitral. Con muy poca frecuencia, el prolapso de la válvula mitral se asocia a un síndrome de Marfan o a una comunicación interauricular.
Con frecuencia, las mujeres con prolapso de la válvula mitral e insuficiencia mitral resultante toleran bien el embarazo. El incremento relativo del riesgo en el tamaño ventricular durante el embarazo normal reduce la discrepancia entre la válvula mitral desproporcionadamente grande el ventrículo.
Los beta-bloqueantes están indicados para las arritmias recurrentes. Rara vez, se forman trombos o émbolos sistémicos (debido a una fibrilación auricular concomitante) y se requiere anticoagulación.
Cardiopatía congénita
Para la mayoría de las pacientes asintomáticas, el riesgo no aumenta durante el embarazo. Sin embargo, aquellas con síndrome de Eisenmenger (raro hoy en día), hipertensión pulmonar primaria o tal vez estenosis pulmonar aislada tienen cierta predisposición, por causas desconocidas, a la muerte súbita durante el trabajo de parto, en el período posparto (las 6 semanas después del parto) o después de un aborto a > 20 semanas de gestación. Por esto, no se recomienda el embarazo. Si estas pacientes se embarazan, deben ser controladas estrictamente con un catéter en la arteria pulmonar y/o una vía arterial durante el parto.
En las pacientes con cortocircuitos intracardíacos, el objetivo es evitar el pasaje de sangre de derecha a izquierda manteniendo la resistencia vascular periférica y minimizando la resistencia vascular pulmonar.
Las pacientes con síndrome de Marfan tienen un aumento del riesgo de disección aórtica y de rotura de aneurismas de la aorta durante el embarazo. Se necesitan reposo en cama, beta-bloqueantes, evitar las maniobras de Valsalva y medir el diámetro aórtico con ecocardiografía.
Miocardiopatía periparto
En pacientes sin un trastorno cardíaco previo, puede aparecer una insuficiencia cardíaca sin causa identificable (p. ej., infarto de miocardio, trastorno valvular) entre el último mes del embarazo y el sexto mes posparto (1). Los factores de riesgo incluyen
Multiparidad
Edad ≥ 30
Embarazo multifetal
Preeclampsia
La recidiva es probable en los embarazos posteriores, especialmente en pacientes con disfunción cardíaca residual. El riesgo de muerte en un embarazo posterior puede ser tan alto como 50%; por lo tanto, no se recomiendan embarazos futuros (2).
El tratamiento es igual al de una insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) y de la aldosterona están relativamente contraindicados, pero se pueden usar cuando el beneficio esperado supera claramente los riesgos potenciales.
Referencia general
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120
2. Elkayam U: Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 64(15):1629-1636, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.961
