La vancomicina es un antibiótico bactericida; inhibe la síntesis de la pared bacteriana.
Farmacocinética de la vancomicina
La vancomicina no se absorbe en cantidades apreciables en un tubo digestivo normal después de la administración oral. En la administración parenteral, penetra en la bilis y los líquidos pleural, pericárdico, sinovial y ascítico. Sin embargo, su penetración en el líquido cefalorraquídeo aún en presencia de inflamación es baja y errática.
La vancomicina se excreta sin cambios por filtración glomerular.
Indicaciones de la vancomicina
La vancomicina es activa contra
La mayoría de los cocos y bacilos grampositivos, incluso casi todas las cepas de Staphylococcus aureus y de estafilococos coagulasa negativos que son resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas
Muchas cepas de enterococos (sobre todo Enterococcus faecalis)
Sin embargo, muchas cepas de enterococos y algunas de S. aureus son resistentes.
La vancomicina se usa a menudo para las infecciones graves y las endocarditis causadas por los siguientes patógenos (excepto para cepas resistentes a vancomicina):
S. aureus resistente a la meticilina
Estafilococos coagulasa negativa, resistentes a la meticilina
Ciertos Streptococcus pneumoniae resistentes a beta-lactámicos y multirresistentes
Estreptococos Beta-hemolíticos (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a resistencia)
Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum
Estreptococos del grupo viridans (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a resistencia)
Enterococos (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a resistencia)
Sin embargo, la vancomicina es menos eficaz que los beta-lactámicos antiestafilocócicos para las infecciones por S. aureus susceptible a la meticilina. La vancomicina se usa junto con otros antibióticos para tratar la endocarditis de las prótesis valvulares por estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, o la endocarditis por enterococos. La vancomicina también se ha utilizado como antibiótico alternativo para meningitis neumocócica causada por cepas con sensibilidad reducida a la penicilina; sin embargo, la penetración errática de vancomicina en el líquido cefalorraquídeo (especialmente durante el uso concomitante de dexametasona) y los informes de fracasos clínicos no la hacen óptima cuando se usa de forma aislada para tratar la meningitis neumocócica.
Se utiliza vancomicina oral para tratar la diarrea inducida por Clostridioides (antes denominado Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa). La vancomicina se recomienda sobre el metronidazol para un episodio inicial de infección por C. difficile no grave. Se prefiere por sobre el metronidazol para pacientes que tienen infección grave por C. difficile, y se prefiere para los pacientes que no responden al metronizadol. Sin embargo, las 2021 clinical practice guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) recomiendan que se utilice fidaxomicina (cuando esté disponible) sobre vancomicina para la infección por C. difficile porque hay un menor riesgo de recidiva con la fidaxomicina
Contraindicaciones para la vancomicina
La vancomicina está contraindicada en pacientes que han sufrido reacciones alérgicas con administraciones anteriores.
Uso de vancomicina durante el embarazo y la lactancia
Los estudios de reproducción en animales con vancomicina no han mostrado riesgo para el feto. La evidencia obtenida en estudios con seres humanos no es concluyente. La vancomicina debe administrarse a mujeres embarazadas solo si es claramente necesario. Se puede utilizar vancomicina oral para tratar la diarrea inducida por C. difficile en mujeres embarazadas.
La vancomicina pasa a la leche materna, por lo que no se recomienda su administración durante la lactancia para prevenir la afectación de la microbiota gastrointestinal; sin embargo, dado que se absorbe poco en un tubo digestivo normal, los efectos adversos sistémicos en el lactante son poco probables.
Efectos adversos de la vancomicina
El principal efecto adverso de la vancomicina es
Hipersensibilidad (alergia o debido a la desgranulación de mastocitos directa)
La vancomicina debe infundirse lentamente en una solución diluida (2,5 a 5,0 mg/mL) durante 60 minutos o más y a una velocidad no superior a 10 mg/minuto para evitar la reacción a la infusión de vancomicina (una reacción mediada por histamina que puede causar prurito y rubor en la cara, el cuello y los hombros). Pueden producirse otras reacciones de hipersensibilidad (p. ej., exantemas, fiebre), especialmente si la terapia se prolonga durante más de 2 semanas.
Otros efectos adversos potenciales incluyen neutropenia y trombocitopenia reversibles. La nefrotoxicidad es muy poco frecuente, a menos que se administren dosis elevadas o la terapia se combine con otras nefrotoxinas (p. ej., aminoglucósidos). Algunos informes sugieren que el uso concomitante de piperacilina/tazobactam también puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Durante la infusión IV, es poco frecuente la flebitis.
La ototoxicidad relacionada con la dosis es infrecuente con las formulaciones disponibles en la actualidad; su incidencia aumenta cuando la vancomicina se administra en forma conjunta con otros fármacos ototóxicos.
Consideraciones de dosificación para la vancomicina
La dosis utilizada para la meningitis debe ser más alta de lo habitual.
Se requiere una reducción de la dosis en la insuficiencia renal.
En pacientes con infección probable o documentada por S. aureus resistente a la meticilina (SARM), la vancomicina debe dosificarse para alcanzar un punto en la curva de concentración-tiempo (área bajo la curva) de 400 a 600. Ya no se recomienda utilizar los valles (15 mg/L a 20 mg/L [10,3 mmol/mL a 13,8 mmol/mL]) como marcadores sustitutos para alcanzar una relación entre el área bajo la curva y la concentración inhibitoria mínima (ABC/CIM) ≥ 400. La dosis se puede optimizar mediante la obtención de múltiples niveles posdistribución (1 a 2 horas después del final de la infusión y un valle) y el cálculo del ABC con ecuaciones cinéticas de primer orden, usando un enfoque bayesiano basado en un soporte informático que emplea 1 o 2 niveles, o a través de la titulación de una infusión continua a una concentración en estado estable de 17a 25 mcg/mL (11,73 a 17,25 micromol/L) (1).
Estas recomendaciones de dosificación se aplican solo a SARM y no deben usarse para guiar la dosificación en otras infecciones por grampositivos.
La CIM de la vancomicina para muchos patógenos ha ido en aumento en la última década. La sensibilidad para S. aureus sobre la base de la CIM de la vancomicina es la siguiente:
≤ 2 mcg/mL (≤ 1,4 micromol/L): Sensible
4 a 8 mcg/mL (2,8 a 5,5 micromol/L): intermedio
> 8 mcg/mL (> 5,5 micromol/L): resistente
Sin embargo, las infecciones causadas por S. aureus con una CIM vancomicina ≥ 2 mcg/mL (≥ 1,4 micromol/L) pueden responder de manera subóptima a las dosis estandarizadas incluso cuando el área bajo la curva diaria sea entre 400 y 600, de modo que el umbral para el cambio a una terapia alternativa debe ser bajo para los pacientes con una mala respuesta clínica y una CIM ≥ 2.
Referencia sobre consideraciones de dosificación
1. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864. doi:10.1093/ajhp/zxaa036
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)
