Los pacientes que no tienen pulso y tienen apnea o aquellos con obnubilación grave pueden (y deben) ser intubados sin asistencia farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación (intubación de secuencia rápida) (véase tabla Medicamentos sedantes y analgésicos para la inducción de la intubación).
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Sedación y analgesia para la intubación
La laringoscopia y la intubación son molestas; en pacientes conscientes, debe administrarse un fármaco IV de acción breve con propiedades sedantes o sedante y analgésico combinados.
El etomidato 0,3 mg/kg es un hipnótico sedante no barbitúrico utilizado para la inducción. Aunque se sospecha que el etomidato podría aumentar la mortalidad en algunos pacientes críticos, aun se recomienda para la intubación de secuencia rápida en pacientes críticos (1, 2).
El fentanilo es un opioide sintético de acción rápida que se puede utilizar para reducir la respuesta hipertensiva y taquicárdica frente a la estimulación durante el procedimiento de intubación (3). La dosis de fentanilo IV para adultos es de 5 mcg/kg de peso corporal ideal (2 a 5 mcg/kg en niños). NOTA: esta dosis es mayor que la dosis analgésica y necesita reducirse si se usa combinada con un sedante-hipnótico (p. ej., propofol, etomidato). El fentanilo es un opiáceo y tiene propiedades analgésicas y sedantes. Sin embargo, en altas dosis puede producir rigidez de la pared torácica (4).
La ketamina, 1 a 2 mg/kg IV, es un anestésico disociativo con propiedades cardioestimuladoras. Por lo general es seguro, aunque puede causar alucinaciones o conducta anormal al despertar. Estos efectos adversos pueden tratarse con dosis bajas de benzodiazepinas profilácticas. El uso de ketamina y etomidato producen tasas de supervivencia similares a las observadas 28 días después de la intubación en pacientes que están en estado crítico y requieren intubación (5).
El propofol, un sedante y amnésico, se usa comúnmente para la inducción en dosis de 1,5 a 3 mg/kg IV, pero puede causar depresión cardiovascular que genera hipotensión.
Los barbitúricos (p. ej., tiopental, metohexital) no se utilizan comúnmente porque tienden a causar hipotensión.
Fármacos que causan parálisis para la intubación
La relajación del músculo esquelético con un bloqueante neuromuscular IV facilita la intubación (6).
La succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg en lactantes), un bloqueante neuromuscular despolarizante, tiene un comienzo de acción rápida (30 s a 1 min) y una duración breve (3 a 5 min). Debe evitarse en pacientes con quemaduras, lesiones por aplastamiento muscular > 1 a 2 días y lesión renal aguda debido a posibles problemas relacionados con la hiperpotasemia (7). La succinilcolina también debe evitarse en pacientes con lesión de la médula espinal y ciertas enfermedades neuromusculares (p. ej., esclerosis múltiple, distrofia muscular) debido al riesgo de hiperpotasemia iatrogénica (8). También deben considerarse otros bloqueantes neuromusculares en pacientes con posible lesión ocular penetrante debidoal riesgo de aumento de las presiones intraoculares debido a las fasciculaciones. La hipertermia maligna puede ser causada por bloqueantes neuromusculares despolarizantes, así como por ciertos anestésicos. La hipertermia maligna es responsable de un pequeño porcentaje de las muertes relacionadas con la anestesia en general (9, 10).
No se recomienda el pretratamiento con atropina para prevenir una posible bradicardia antes de la administración de succinilcolina (11).
Los bloqueantes neuromusculares alternativos no despolarizantes tienen una mayor duración de acción (> 30 min) pero su comienzo de acción es más lento, a menos que se utilicen en altas dosis que prolongan significativamente la parálisis (1, 12). Estos incluyen atracurio, cisatracurio, mivacurio, rocuronio y vecuronio.
Puede utilizarse succinilcolina o rocuronio (si está contraindicada la succinilcolina) para la intubación de secuencia rápida (1).
Se sugiere el pretratamiento con pequeñas dosis de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes antes de la succinilcolina para prevenir fasciculaciones y mialgias (13).
Medicamentos sedantes y analgésicos para la inducción de la intubación
Medicación | Dosis (IV) | Consideraciones |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5-1 mg/kg (dosis de carga) y 0,25-0,5 mg/kg (dosis de mantenimiento subsiguientes) | Un medicamento que se usa para inducir sedación y amnesia muy rápidamente (< 1 minuto) |
Etomidato† | 0,1–0,15 mg/kg en 1 minuto (dosis de carga) | El etomidato no alivia el dolor y puede requerir el uso de un opioide sintético de acción corta |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (como dosis de carga de 0,5–1 mg) | Un analgésico de acción corta (sedación mínima); la dosis única máxima no debe exceder los 2,5 mg |
Fentanilo§, ¶ | 0,5 mcg/kg cada 2 minutos | Un opioide sintético de acción corta; la dosis inicial es de 50-100 mcg para los adultos, y la dosis total máxima es de 5 mcg/kg (o aproximadamente 250 mcg) |
Ketamina¶ | 1-2 mg/kg durante 1-2 minutos (dosis de carga) y 0,25-0,5 mg/kg (dosis de mantenimiento) | Ketamina, un sedante disociativo de acción corta; las dosis deben ajustarse cuando se usan en combinación con otros sedantes o en pacientes con obesidad (basado en el peso corporal ideal, no en el peso real) |
* Data from Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Datos de Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Revisado el 15 de diciembre de 2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Datos de David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Anestesia tópica para la intubación
La intubación de un paciente despierto requiere anestesia de la nariz y la faringe. Se utiliza una preparación comercial en aerosol de benzocaína, tetracaína, butil aminobenzoato (butamben) y benzalconio (14). Una alternativa es la administración de lidocaína al 4% en nebulización e inhalada a través de mascarilla facial. Se debe tener precaución cuando se usa benzocaína porque puede causar metahemoglobinemia (15).
Sedación y analgesia posterior a la intubación
También se debe poder acceder de inmediato a medicamentos apropiados para la sedación y la analgesia después de la intubación. Las combinaciones de opioides y benzodiazepinas (p. ej., fentanilo y midazolam) pueden administrarse rápidamente en bolo. También puede usarse una infusión continua de sedantes como propofol o dexmedetomidina.
Después de la intubación y la reanimación iniciales, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de sedación ligera (en lugar de sedación profunda) en pacientes adultos en estado crítico y prefieren el uso de propofol o dexmedetomidina sobre las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas se asocian con mayor incidencia de delirio (16).
Referencias
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
