Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse una introducción quirúrgica a la tráquea. Después de una intubación fallida también se puede utilizar una vía aérea quirúrgica. Sin embargo, se requiere más tiempo para introducir vías aéreas quirúrgicas que una máscara laríngea (LMA) y otras vías aéreas supraglóticas y, por lo tanto, son un medio más rápido de ventilación de rescate. La obstrucción por un cuerpo extraño y (para una máscara laríngea) un traumatismo facial masivo son solo contraindicaciones raras para su uso.
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Cricotirotomía
La cricotirotomía con bisturí/FONA (front of neck airway [vía aérea en la cara anterior del cuello]) se usa típicamente para el acceso quirúrgico de emergencia porque es más rápida y simple que la traqueostomía (véase también Cómo hacer una cricotirotomía percutánea). La cricotirotomía debe realizarse si un paciente no puede ser intubado por vía orotraqueal o nasotraqueal y no puede ser ventilado mediante métodos alternativos.
Cricotirotomía de emergencia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Después de la preparación estéril, se agarra la laringe con una mano mientras se usa una cuchilla para practicar una incisión en la piel y el tejido subcutáneo verticalmente en la línea media y horizontalmente en la membrana cricotiroidea, con un corte que se ajuste al diámetro del tubo endotraqueal utilizado para mantener la vía aérea abierta sobre una guía Bougie (estilete táctil) dirigida hacia el interior de la tráquea. |
A diferencia de la posición para laringoscopia o ventilación, la posición correcta para una cricotirotomía requiere la extensión del cuello y el arqueamiento de los hombros hacia atrás. Después de la preparación estéril, el médico agarra la laringe con la mano no dominante mientras usa una cuchilla sostenida con la mano dominante para practicar una incisión vertical en la piel y el tejido subcutáneo y una incisión horizontal en la membrana cricotiroidea, usando una tentativa de corte que se ajuste al diámetro de un tubo endotraqueal fino (6,0 mm de diámetro interno [DI]) o un tubo de traqueotomía fino (se prefiere un Shiley con manguito de 4,0) para mantener la vía aérea abierta sobre una guía Bougie (estilete táctil) dirigida hacia el interior de la tráquea.
Las complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax.
Existen varios sistemas que ayudan a un rápido acceso quirúrgico hacia el espacio cricotiroideo y permiten una adecuada oxigenación y ventilación con el tubo.
La cricotirotomía con aguja con catéteres IV de gran calibre no puede proporcionar una ventilación adecuada a menos que se cuente con una fuente de accionamiento de 50 psi (insuflador a chorro o ventilador a chorro).
Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento más complejo que la cricotirotomía, pues los anillos traqueales están muy cerca unos de otros y debe retirarse al menos parcialmente un anillo para permitir la colocación del tubo. La traqueostomía debe realizarla un cirujano en un quirófano. En emergencias, el procedimiento tiene un mayor riesgo de complicaciones que la cricotirotomía y no ofrece ventajas. Sin embargo, es el procedimiento de elección en pacientes que requieren ventilación a largo plazo.
La traqueostomía percutánea es una alternativa atractiva para los pacientes que están en estado crítico y reciben ventilación mecánica. Esta técnica realizada en la cama del paciente utiliza una punción cutánea y dilatadores para introducir un tubo de traqueostomía. Se usa asistencia con fibra óptica (dentro de la tráquea) para prevenir la punción de la tráquea membranosa (posterior) y el esófago.
Rara vez, la traqueostomía produce hemorragia, daño a la tiroides, neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, lesión de vasos mayores o estenosis traqueal tardía en el sitio de inserción.
La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito (> 30 cm de agua). Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir la presión del manguito frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente vulnerables.
