Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse una introducción quirúrgica a la tráquea. Históricamente, la vía aérea quirúrgica era la respuesta al fracaso de la intubación. Sin embargo, las vías aéreas quirúrgicas requieren en promedio unos 100 segundos desde la incisión inicial hasta la ventilación. La mascara laríngea y otras vías aéreas supraglóticas proporcionan un medio más rápido de ventilación de rescate; como la obstrucción por un cuerpo extraño y el traumatismo facial masivo (para la mascarilla laríngea) son solo contraindicaciones raras para su uso, muy pocos pacientes requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia.
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Cricotirotomía
La cricotirotomía con bisturí/FONA (front of neck airway [vía aérea en la cara anterior del cuello]) se usa típicamente para el acceso quirúrgico de emergencia porque es más rápida y simple que la traqueostomía (véase también Cómo hacer una cricotirotomía percutánea).
Cricotirotomía de emergencia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con una mano y se utiliza una hoja de bisturí para hacer una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea, justo en la línea media, para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco para mantener abierta la vía aérea. |
A diferencia de la posición para laringoscopia o ventilación, la posición correcta para una cricotirotomía requiere la extensión del cuello y el arqueamiento de los hombros hacia atrás. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con la mano no dominante y se sostiene el bisturí con la mano dominante para hacer la incisión vertical en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y prevenir la retracción de la tráquea y se introduce un tubo endotraqueal pequeño (6,0 mm de diámetro interno [ID]) o un tubo de traqueostomía pequeño (Shiley 4,0 con manguito preferentemente) a través del sitio quirúrgico en la tráquea.
Las complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. Existen varios sistemas que ayudan a un rápido acceso quirúrgico hacia el espacio cricotiroideo y permiten una adecuada oxigenación y ventilación con el tubo. La cricotirotomía con aguja con catéteres IV de gran calibre no puede proporcionar una ventilación adecuada a menos que se cuente con una fuente de accionamiento de 50 psi (insuflador a chorro o ventilador a chorro).
Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento más complejo, pues los anillos traqueales están muy cerca unos de otros y debe retirarse al menos parcialmente un anillo para permitir la colocación del tubo. La traqueostomía debe realizarla un cirujano en un quirófano. En emergencias, el procedimiento tiene un mayor riesgo de complicaciones que la cricotirotomía y no ofrece ventajas. Sin embargo, es el procedimiento de elección en pacientes que requieren ventilación a largo plazo.
La traqueostomía percutánea es una buena alternativa para ventilación mecánica en pacientes críticos. Esta técnica realizada en la cama del paciente utiliza una punción cutánea y dilatadores para introducir un tubo de traqueostomía. Se usa asistencia con fibra óptica (dentro de la tráquea) para prevenir la punción de la tráquea membranosa (posterior) y el esófago.
Rara vez, la traqueostomía produce hemorragia, daño a la tiroides, neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, lesión de vasos mayores o estenosis traqueal tardía en el sitio de inserción.
La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito. Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir la presión del manguito frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente vulnerables.
