Se utilizan diversos procedimientos para obtener un acceso vascular.
Cateterismo de una vena periférica
En la mayoría de los pacientes, las necesidades de líquidos y medicación intravenosa pueden cumplirse con un catéter venoso periférico percutáneo. Si la colocación percutánea a ciegas es difícil, la guía ecográfica generalmente logra una inserción exitosa. En raras ocasiones se puede usar una vista venosa cuando la inserción percutánea del catéter no es factible. Los lugares típicos de canalización venosa son la vena cefálica en el brazo y la vena safena en el tobillo. Sin embargo, rara vez es necesario el corte venoso debido al uso difundido de catéter central de inserción periférica (CCIP) y vías intraóseas en adultos y niños.
Para una descripción paso a paso de cómo hacer un cateterismo de la vena periférica, véase Cómo hacer una canulación de una vena periférica y Cómo hacer una canulación venosa periférica bajo guía ecográfica.
Las complicaciones más comunes (p. ej., infección local, trombosis venosa, tromboflebitis, extravasación de líquido intersticial) pueden reducirse utillizando una técnica estéril meticulosa durante la colocación y reemplazando o retirando el catéter dentro de las 72 horas.
Cateterismo venoso central
Los pacientes que requieren un acceso vascular seguro o a largo plazo (p. ej., para recibir antibióticos, quimioterapia o nutrición parenteral total) y pacientes con mal acceso venoso periférico requieren un catéter venoso central (CVC). El catéter venoso central permite la infusión de soluciones muy concentradas o irritantes para las venas periféricas y la monitorización de la presión venosa central (PVC).
El catéter venoso central puede ser insertado a través de la vena yugular, subclavia, o femoral o a través de las venas periféricas de la parte superior del brazo (línea PICC). Aunque el tipo de catéter y el sitio elegido se determinan por la clínica y las características inidviduales del paciente, por lo general se prefiere un catéter venoso central o un CCIP yugular a un catéter venoso central subclavio (asociado con un mayor riesgo de hemorragia y neumotórax) o catéter venoso central femoral (asociado con un mayor riesgo de infección). Durante un paro cardíaco, los líquidos o medicamentos dados a través de un catéter venoso central femoral no circulan por encima del diafragma debido al aumento de la presión intratorácica generado por la reanimación cardiopulmonar (RCP). En este caso, es preferible un abordaje a través de la subclavia o la vena yugular interna.
La guía ecográfica para la colocación de vías yugulares internas y CCIP es ahora de rutina y reduce el riesgo de complicaciones. La coagulopatía debe corregirse siempre que sea posible antes de la inserción del catéter venoso central, y no debe utilizarse la vía subclavisa en pacientes con coagulopatía no corregida debido a que el sitio de punción venosa no se puede controlar o comprimir.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Cómo hacer una canulación de la arteria femoral, bajo guía ecográfica
Cómo hacer una canulación de la vena femoral, guiada por ecografía
Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular
Cómo hacer una canulación de la vena subclavia infraclavicular, bajo guía ecográfica
Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna, bajo guía ecográfica
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Venopunción subclavia
Esta figura muestra la posición de la mano durante una venopunción subclavia (abordaje infraclavicular). |
Complicaciones del cateterismo venoso central
Los catéter venoso central pueden causar muchas complicaciones (véase tabla Complicaciones asociadas con catéteres venosos centrales). En el 1% de los pacientes, se produce un neumotórax después de la introducción de un catéter venoso central. A menudo se producen arritmias auriculares o ventriculares durante la colocación de un catéter, que suelen ser autolimitadas y resuelven al retirar el alambre guía o el catéter del corazón. La incidencia de colonización bacteriana del catéter sin infección sistémica puede ser de hasta un 35%, mientras que la incidencia de sepsis verdadera es del 2 al 8%. La trombosis venosa relacionada con catéter es una complicación cada vez más reconocida, especialmente en los miembros superiores. Rara vez, la punción accidental de una arteria requiere una reparación quirúrgica de la arteria. Pueden producirse un hidrotórax o un hidromediastino cuando un catéter se coloca fuera de un vaso (extravascular). Rara vez puede producirse un daño a la válvula tricúspide, una endocarditis bacteriana y una embolia aérea o por el mismo catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, el médico debe retirar el catéter venoso central lo antes posible. El sitio de entrada en la piel debe limpiarse e inspeccionarse diariamente para evitar la infección local; es necesario reemplazar el catéter en caso de infección local o sistémica. Algunos médicos consideran beneficioso cambiar el catéter venoso central a intervalos regulares (p. ej., cada 5 a 7 días) en pacientes con sepsis y fiebre; esto reduce el riesgo de colonización bacteriana del catéter.
(Véase también Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections en el sitio web de los CDC).
Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales
Complicación | Posibles secuelas |
|---|---|
Frecuente | |
Lesión en la arteria carótida | Hemorragia, compromiso respiratorio, complicaciones neurológicas (p. ej., accidente cerebrovascular) |
Punción de la pleura o del pulmón | |
Punción de una vena que produce una filtración | Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico |
Lesión de la arteria subclavia, carótida o femoral | Sangrado, compromiso vascular de una extremidad, hemotórax, compromiso hemodinámico |
Trombosis | Edema de miembros |
Menos frecuente | |
Embolia gaseosa | |
Arritmias | Paro cardíaco |
Lesión al plexo braquial | Compromiso de una extremidad |
Erosión del catéter | Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico |
Infección | |
Lesión de la clavícula, costillas o vértebras | |
Lesión linfática | Quilotórax |
Lesión valvular | |
Cateterismo periférico en la línea media
Los catéteres de la línea media miden entre 8 y 20 cm de longitud, tienen una luz simple o doble y se colocan periféricamente en el brazo no dominante, 1,5 cm por encima o por debajo de la fosa antecubital, en la vena basílica, cefálica o braquial. Aunque la colocación de un catéter de la línea media requiere el uso de la técnica de Seldinger modificada y guía ecográfica, los catéteres de la línea media no se consideran catéteres venosos centrales porque la punta se encuentra en o debajo de la vena axilar. Por lo tanto, no es necesaria la confirmación radiológica de la posición correcta de la punta del catéter en la línea media.
Criterios para el uso del catéter de la línea media:
Pacientes que requieren tratamiento intravenoso de mediano a largo plazo
Pacientes con un acceso venoso inadecuado que requieren múltiples intentos de pinchazo con aguja o extracciones de sangre
Pacientes con probabilidad de requerir extracciones frecuentes de sangre para controlar su estado
Se ha encontrado que los catéteres de la línea media tienen tasas de flebitis más bajas que los catéteres periféricos y tasas de infección más bajas que los catéteres venosos centrales (1).
Cateterismo arterial
El uso de dispositivos automáticos no invasivo de medición de la presión arterial ha disminuido la necesidad de utilizar catéteres arteriales únicamente para la monitorización de la presión. Sin embargo, estos catéteres son útiles en pacientes inestables que requieren una medición de la presión minuto a minuto y en aquellos que requieren muestras frecuentes de gases en sangre. Las indicaciones incluyen shock refractario e insuficiencia respiratoria. La presión arterial medida con un catéter arterial suele ser más elevada que con esfingomanometría. La pendiente ascendente inicial, la presión sistólica máxima y la tensión arterial diferencial aumentan cuanto más distal es el punto de medición, mientras que la presión diastólica y la tensión arterial media disminuyen. La calcificación de los vasos, la aterosclerosis, la oclusión proximal y la posición de las extremidades pueden influir en el valor de la medición con catéter arterial.
Para una descripción paso a paso de cómo hacer un cateterismo arterial, véase Cómo hacer una canulación de la arteria radial y Cómo hacer una canulación de la arteria radial, bajo guía ecográfica.
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Complicaciones del cateterismo arterial
En todos los accesos, las complicaciones incluye hemorragia, infección, trombosis, disección de la íntima y embolia distal. Si hay signos de infección local o sistémica, deben retirarse los catéteres.
Las complicaciones en la arteria radial incluyen isquemia de la mano y antebrazo por trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo en el sitio de cateterismo. El riesgo de trombosis arterial es mayor en arterias pequeñas (lo que explica la mayor incidencia en mujeres) y en el cateterismo prolongado. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan luego de retirado el catéter.
Las complicaciones en la arteria femoral incluyen la ateroembolia durante la introducción del alambre guía. La incidencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial.
Las complicaciones en la arteria axilar incluyen hematomas, que son infrecuentes pero pueden requerir tratamiento urgente debido a que la compresión del plexo braquial puede producir una neuropatía periférica permanente. La irrigación del catéter en la arteria axilar puede introducir aire o un coágulo. Para evitar las secuelas neurológicas de estos émbolos, el médico debe elegir la arteria axilar izquierda para su cateterismo (las ramas de esta arteria son más distales respecto de los vasos carotídeos que la derecha).
Referencia del cateterismo
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Infusión intraósea
Cualquier líquido o sustancia que se administra por vía intravenosa de rutina (incluyendo productos sanguíneos) puede darse a través de una aguja rígida introducida en la cavidad medular de algunos huesos largos seleccionados. Los líquidos llegan a la circulación central con la misma rapidez que una infusión venosa. Esta técnica se usa con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, cuyos huesos tienen corteza delgada y fácil de penetrar y en los que el acceso venoso periférico y central puede ser dificultoso, en especial en caso de shock o paro cardíaco. Sin embargo, esta técnica puede ser utilizada en pacientes de mayor edad en diversos sitios (p. ej., el esternón, la tibia proximal, el húmero) a través de dispositivos especiales (p. ej., dispositivo de punción cargado con presión, dispositivo de perforación) que actualmente están disponibles. Por lo tanto, la infusión intraósea es cada vez más común en los adultos.
Para una descripción paso a paso de cómo hacer la canulación intraósea, véase Cómo hacer una canulación intraósea, manualmente y con un taladro eléctrico.
Procedimiento demostrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadáveres proporcionados por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado en la School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimiento demostrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadáveres proporcionados por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado en la School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimiento demostrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadáveres proporcionados por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado en la School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimiento demostrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadáveres proporcionados por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado en la School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Introducción de una aguja intraósea
El médico debe rodear la tibia proximal con los dedos y el pulgar para establizarla; no debe colocarse la mano directamente por detrás del sitio de colocación (para evitar una autopunción). Debe colocarse un campo detrás de la rodilla como apoyo. El médico debe toman firmemente la aguja en la palma de la otra mano y apuntar lejos del espacio articular y la placa de crecimiento. La aguja se introduce con presión moderada y un movimiento rotatorio; se detiene en cuanto un sonido sordo (pop) indica que se atravesó la corteza. Algunas agujas tienen una tope plástico, que puede ajustarse para evitar que penetren muy profundamente en el hueso. |
