Cirugía metabólica y bariátrica

La gastrectomía en manga es el procedimiento quirúrgico metabólico y bariátrico más utilizado en Estados Unidos. Provoca una pérdida de peso importante y mantenida.

Se extirpa la mayor parte del estómago, convirtiéndolo en un tubo estrecho (manga) que se asemeja a un plátano. El intestino delgado no se altera.

La funda resultante contiene menos comida y, por lo tanto, reduce el número de calorías consumidas. La gente también se siente menos hambrienta.

La gastrectomía en manga provoca ciertos cambios hormonales que conducen a una sensación de saciedad más rápidamente, contribuyendo así a la pérdida de peso. Estos cambios también mejoran la forma en que el organismo utiliza la glucosa, con lo que posiblemente ayudan a reducir la gravedad de la diabetes.

Las complicaciones graves son poco frecuentes. Si el contenido del estómago se escapa fuera de la manga se puede producir una infección. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede aparecer o empeorar. A las personas que presentan síntomas importantes debidos a la ERGE antes de la cirugía se les puede desaconsejar la gastrectomía en manga. Se puede producir una hemorragia grave con cualquier procedimiento quirúrgico.

En la anastomosis en Y de Roux se separa una pequeña parte del estómago del resto, creando una pequeña bolsa del estómago. Como resultado, se reduce drásticamente la cantidad de alimento que se puede ingerir de una vez. La bolsa del estómago se conecta con una porción inferior del intestino delgado (llamada yeyuno). Por lo tanto, se sortea una gran parte del estomago y del intestino delgado. Esta disposición se asemeja a una Y (de ahí el nombre). La abertura entre la bolsa y el intestino se estrecha, y como resultado los alimentos salen lentamente de la bolsa al intestino y la persona se siente llena durante más tiempo. Los alimentos evitan su paso por la parte inferior y desconectada del estómago y la parte superior del intestino delgado (duodeno), donde se produce gran parte de la digestión, por lo que la absorción, la cantidad de alimentos y el número de calorías absorbidas se reducen. Las partes anuladas del estómago y el duodeno se conectan más abajo en el intestino delgado para que los jugos gástricos (ácidos biliares producidos por el hígado y enzimas pancreáticas) aún puedan mezclarse con los alimentos y estos puedan digerirse. También se pueden absorber nutrientes, incluyendo vitaminas y minerales, lo que reduce el riesgo de deficiencias nutricionales.

La derivación gástrica (y la gastrectomía en manga) dan lugar a ciertos cambios hormonales. Estos cambios pueden producir una sensación de saciedad más rápidamente y contribuir, de este modo, a la pérdida de peso. Asimismo, mejoran la forma en que el organismo utiliza la glucosa (un azúcar), y posiblemente ayudan a reducir la gravedad de la diabetes o la curan.

La mayoría de personas permanecen en el hospital una noche o algo más de tiempo.

Para muchas personas que se han sometido a una intervención de derivación gástrica, comer alimentos ricos en grasas y azúcar refinado puede provocar el síndrome de vaciamiento rápido (síndrome de dumping). Los síntomas del síndrome de dumping (síndrome de vaciamiento rápido) incluyen indigestión, náuseas, diarrea, dolor abdominal, sudoración, mareos y debilidad. El síndrome de vaciamiento rápido se produce cuando los alimentos no digeridos pasan desde el estómago al intestino delgado con demasiada rapidez. De forma similar a lo que sucede en la gastrectomía en manga, las complicaciones de la derivación gástrica pueden consistir en infección si el contenido del estómago se escapa del estómago a través de las nuevas conexiones y en sangrado. La obstrucción intestinal es una complicación poco frecuente que puede ocurrir en cualquier momento después de la cirugía.

Derivación de parte del tubo digestivo

Para este procedimiento (llamado bypass gástrico de Roux en Y), una parte del estómago se separa del resto, creando una pequeña bolsa. La bolsa se conecta con la porción inferior del intestino delgado, en una disposición cuya forma se asemeja a la letra Y. El resultado es que se evita el paso por algunas partes del estómago y del intestino delgado. Sin embargo, los jugos procedentes del aparato digestivo (ácidos biliares y enzimas pancreáticas) siguen mezclándose con los alimentos, permitiendo al organismo absorber vitaminas y minerales, y reduciendo el riesgo de carencias nutricionales.

A veces se necesita un segundo procedimiento (denominado procedimiento de revisión) cuando la persona no ha alcanzado su objetivo de peso o ha recuperado el peso perdido o bien porque se ha producido una complicación diferente. Por ejemplo, si aparece enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) después de una gastrectomía en manga. La ERGE se puede tratar mediante una derivación gástrica en Y de Roux.

Los procedimientos de revisión pueden ser más complicados y tener un riesgo ligeramente mayor de complicaciones que la cirugía original. Sin embargo, estos procedimientos son seguros y eficaces cuando los realizan cirujanos bariátricos experimentados.

El tipo de procedimiento de revisión depende del procedimiento original y del motivo de la revisión. Por ejemplo, si se realizó una derivación gástrica, la bolsa del estómago puede estirarse y debe hacerse más pequeña. O bien, los cirujanos pueden acortar la parte del intestino delgado que está unida al estómago. Estos procedimientos reducen la absorción de calorías y nutrientes y la cantidad de alimentos que una persona puede comer.

Antes de un procedimiento de revisión se suele realizar una endoscopia. Se pasa un tubo flexible de visualización a través de la boca hasta la garganta para examinar la parte superior del tubo digestivo. También se pueden indicar estudios de radiografía con bario. Se toman radiografías después de que la persona ingiera bario, que resalta el tubo digestivo y ayuda a los médicos a identificar posibles anomalías en el mismo.

La derivación biliopancreática con cruce duodenal representa menos del 5% de las intervenciones bariátricas que se llevan a cabo en Estados Unidos. Sin embargo, el número de procedimientos realizados cada año va en aumento.

La derivación biliopancreática con un cambio duodenal generalmente se realiza solo en personas con obesidad muy grave.

Este procedimiento tiene tres pasos principales:

• Gastrectomía en manga

• División de la primera porción del intestino delgado (duodeno)

• Conexión entre la parte inferior del intestino delgado (íleon) y el duodeno

Se realiza una conexión adicional entre dos partes del íleon para crear una Y similar a la realizada en la derivación gástrica en Y de Roux.

En primer lugar, se realiza una gastrectomía en manga para extirpar la mayor parte del estómago.

La primera parte del intestino delgado (el duodeno) se divide justo después del final del estómago. La parte inferior del intestino (el íleon) se une al duodeno para que los alimentos pasen a través de la manga desde el principio del duodeno hasta el íleon. Luego, se realiza la segunda conexión entre dos partes del íleon.

Por lo tanto, se evita gran parte de la porción media del intestino delgado (yeyuno). Como resultado, los jugos gástricos (ácidos biliares y enzimas pancreáticas) no pueden mezclarse con los alimentos en los lugares donde suelen hacerlo, de modo que se reduce la absorción de nutrientes y calorías. La pérdida de peso es considerable, pero pueden producirse deficiencias nutricionales si no se toman suplementos. Después de este procedimiento, los médicos hacen pruebas para detectar deficiencias de vitaminas y minerales. La derivación biliopancreática con un cambio duodenal también puede ayudar a las personas con síndrome metabólico.

La derivación biliopancreática con un cambio duodenal se puede realizar en uno o dos procedimientos: primero, gastrectomía en manga sola y después derivación biliopancreática con cambio duodenal después de la pérdida de peso inicial.

La derivación duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía en manga es similar a la derivación biliopancreática con un cambio duodenal, pero es ligeramente más simple y más rápida y el riesgo de deficiencias nutricionales es menor porque la parte del intestino delgado que absorbe los nutrientes es más larga. La principal diferencia consiste en que la derivación duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía en manga implica una sola conexión.

En primer lugar, se practica una gastrectomía en manga para extirpar una gran parte del estómago y se forma un estómago más pequeño en forma de plátano.

Luego, se secciona la primera parte del intestino delgado (duodeno) justo por debajo del estómago. Se practica una sección a algunos centímetros del extremo inferior del intestino delgado (íleon). El extremo seccionado del duodeno unido al estómago se conecta al íleon. Dado que la longitud de este nuevo segmento de intestino delgado sigue siendo relativamente larga, se absorben más nutrientes.

Después de este procedimiento, las personas deben seguir tomando suplementos nutricionales y controlando sus deficiencias, aunque la probabilidad de que ocurran es menor que en el caso de la derivación biliopancreática con cambio duodenal. La pérdida de peso es importante y se mantiene, las personas se sienten menos hambrientas y se controla el azúcar en sangre.

Este procedimiento puede empeorar los síntomas de reflujo gastroesofágico o desencadenarlos. También puede producirse reflujo biliar.

Los nuevos procedimientos endoscópicos pueden ayudar a tratar a las personas que no pueden someterse a cirugía o que prefieren no hacerlo.

En uno de los procedimientos, se pasa un globo desinflado por la garganta hasta el estómago y se llena con solución salina. El globo reduce la cantidad de alimento que el estómago puede contener para que la persona se sienta saciada después de ingerir una cantidad menor de alimento. Después de 6 meses, se retira el globo. Las personas pierden peso inicialmente, pero a largo plazo pueden recuperarlo.

Otro procedimiento es la gastroplastia endoscópica en manga. El médico introduce un endoscopio a través de la boca hasta el estómago y enhebra instrumentos a través del endoscopio hasta el interior del estómago. Luego, el médico sutura el estómago desde el interior para reducir su tamaño. Las tasas de complicaciones son bajas. Las complicaciones más frecuentes son las náuseas, el sangrado gastrointestinal, la filtración del contenido del estómago y las infecciones.

La probabilidad de reflujo gastroesofágico es menor después de una gastroplastia endoscópica en manga. Además, la gastroplastia endoscópica en manga puede ser reversible. Los resultados después de 5 años sugieren que se mantiene la pérdida de peso, aunque algunas personas requieren procedimientos de revisión.

En la actualidad, el uso de bandas gástricas ajustables es muy poco frecuente en Estados Unidos. Con mayor frecuencia, a las personas que se han sometido a este procedimiento se les retiran las bandas y se les practica una gastrectomía en manga o bien una derivación gástrica.

El procedimiento de las bandas gástricas ajustables consiste en la colocación de una banda en el extremo superior del estómago a fin de dividirlo en una parte superior pequeña y otra inferior más grande. Los alimentos pasan a través de la banda en su camino hacia el intestino, pero la banda hace más lento su tránsito. Conectada a la banda hay una pieza tubular que se une, en el otro extremo del tubo, a un dispositivo de acceso a la banda (a través de un puerto). El puerto se coloca justo debajo de la piel para que los médicos puedan ajustar la tensión de la banda después de la intervención quirúrgica. A través del puerto puede inyectarse un líquido hacia el interior de la banda para expandirla, de modo que se reduzca el paso entre el estómago superior y el inferior. O bien pueden eliminar el líquido de la banda para agrandar el paso si se produce un problema o si la banda es demasiado restrictiva. Cuando el conducto es más pequeño, la parte superior del estómago se llena antes y el cerebro recibe el mensaje de que el estómago está lleno. Como resultado, se ingiere menos cantidad de comida y se pierden cantidades sustanciales de peso con el tiempo.

A largo plazo, las complicaciones incluyen reflujo gastroesofágico, esofagitis, bandas deslizantes y deterioro del tejido situado debajo de la banda.

Cerclaje del estómago (cerclaje gástrico)

Para este procedimiento, se coloca una banda ajustable alrededor de la porción superior del estómago. Esto permite a los médicos regular la abertura de la vía de paso de los alimentos a través del estómago, según sea necesario. Tras una pequeña incisión en el abdomen, se inserta un tubo flexible de visualización (laparoscopio). Mirando a través del laparoscopio, el cirujano coloca la banda alrededor de la parte superior del estómago. En el interior de la banda hay un anillo hinchable que está conectado a un tubo con un pequeño puerto en el otro extremo. El puerto se coloca bajo la piel. Una aguja especial se introduce en el puerto a través de la piel. La aguja se usa para introducir suero (solución salina) en el interior de la banda, o para sacarla. Así, la banda se contrae o relaja haciendo más grande o más pequeña la vía de paso de los alimentos. Cuando el paso es más pequeño, la parte superior del estómago se llena más rápido, haciendo que la persona se sienta «llena» antes y, por tanto, coma menos.

Algunas personas pueden experimentar dolor, y otras náuseas y vómitos. El estreñimiento es muy frecuente. Para aliviar el estreñimiento es conveniente beber mayor cantidad de líquido y no permanecer mucho tiempo en cama cada vez.

Son posibles algunas complicaciones graves, como ocurre después de cualquier tipo de operación quirúrgica; por ejemplo, problemas con la incisión, infecciones, coágulos de sangre que llegan a los pulmones (embolia pulmonar) y trastornos pulmonares (véase Después de la intervención quirúrgica).

Además de estas, pueden producirse también las complicaciones específicas de la cirugía metabólica y bariátrica:

• Obstrucción intestinal: en alrededor del 2 al 4% de las personas, el intestino se obstruye porque se retuerce o se forma tejido cicatricial. La obstrucción puede aparecer semanas, meses o años después de la cirugía. Los síntomas incluyen dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, dificultad para expulsar gases y estreñimiento.

• Fugas: en aproximadamente el 1-3% de los casos, la nueva conexión entre el estómago y el intestino presenta una fuga. Las fugas (fístulas) por lo general ocurren en un plazo de 2 semanas desde la intervención. Como resultado, el contenido del estómago se filtra a la cavidad abdominal (peritoneo), donde puede causar una infección grave (peritonitis). Los síntomas incluyen una frecuencia cardíaca rápida (taquicardia), dolor abdominal, fiebre, dificultad respiratoria (disnea) y malestar general.

• Sangrado: la pérdida de sangre puede producirse en la conexión entre el estómago y el intestino, en otras partes del conducto digestivo o en la cavidad abdominal. En estos casos se producen vómitos de sangre, diarreas sanguinolentas o heces de color oscuro y alquitranadas.

• Cálculos biliares: muchas personas que siguen con éxito una dieta destinada a la pérdida de peso rápida desarrollan cálculos biliares. Hasta el 15% de las personas sometidas a cirugía metabólica y bariátrica necesitarán posteriormente que se les extirpe la vesícula biliar.

• Cálculos renales: la derivación (bypass) gástrica en Y de Roux aumenta ligeramente el riesgo de cálculos renales, porque el oxalato se acumula en la orina. Un alto nivel de oxalato en la orina contribuye a la formación de cálculos de calcio. Para evitar la formación de cálculos, se aconseja a la persona en cuestión que evite comer alimentos que contengan oxalato después de esta cirugía. Los alimentos ricos en oxalato incluyen las espinacas, el ruibarbo, las almendras, las patatas con piel al horno, la polenta y la harina de soja.

• Gota: la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar gota. En las personas con gota, los ataques de dicha enfermedad pueden ocurrir con mayor frecuencia después de la cirugía metabólica y bariátrica.

• Carencias nutricionales: si las personas no hacen realmente un esfuerzo por comer las proteínas necesarias, desarrollarán carencias proteínicas. Puede ocurrir que las vitaminas y los minerales (tales como las vitaminas B12 y D, el calcio y el hierro) no se absorban tan bien después de la cirugía. Puede producirse una carencia de tiamina si los vómitos persisten durante mucho tiempo. La gente necesita tomar complementos de vitaminas, y a veces minerales u otros complementos (dependiendo del tipo de cirugía) de por vida.

• Salud reproductiva: la fertilidad de las mujeres en edad de reproducción puede mejorar después de la cirugía. Estas mujeres deben considerar la elección de anticonceptivos antes y después de los procedimientos bariátricos, evitar el embarazo antes de la cirugía y evitar el embarazo durante 12 a 18 meses después de la cirugía.

• Muerte: en hospitales especialmente acreditados, la tasa de mortalidad es del 0,2 al 0,3% durante el primer mes después de la cirugía. El riesgo de muerte (y de complicaciones graves) puede ser más alto en otros hospitales. Las causa son, entre otras, un coágulo sanguíneo que llega a los pulmones, una infección grave producto de la fuga de una de las conexiones en el estómago o el intestino, un ataque al corazón, una neumonía o bien una obstrucción del intestino delgado. El riesgo es mayor para las personas que han tenido coágulos de sangre o apnea obstructiva del sueño y para las personas que no funcionaban bien antes de la cirugía o que requieren cirugía abierta. Tener obesidad muy grave o ser hombre o mayor puede aumentar el riesgo de muerte.

El promedio de pérdida de peso después de la cirugía metabólica y bariátrica depende del procedimiento. La pérdida de peso por lo general se describe en forma de porcentaje de exceso de peso perdido. El exceso de peso se define como la diferencia entre el peso real y el ideal.

En la gastrectomía en manga, la pérdida de exceso de peso es del 33 al 58% después de 2 años.

En la derivación gástrica en Y de Roux, la pérdida de exceso de peso es del 50 al 65% después de 2 años.

En la BPD-DS y SADI-S, se pierde del 75 al 90% del exceso de peso corporal.

Aunque la mayoría de las personas vuelven a ganar algo de peso, la mayor parte del peso perdido se puede mantener durante un máximo de 10 años.

Las visitas de control médico postoperatorio suelen programarse cada 4 a 12 semanas durante los primeros meses después de la anastomosis en Y de Roux o la gastrectomía en manga, que es el periodo en que la pérdida de peso es más rápida. A continuación, las consultas se programan cada 6 o 12 meses.

En estas visitas se miden el peso y la presión arterial, además de comentar los hábitos alimentarios. Las personas han de informar de cualquier problema que pueda surgir. Los análisis de sangre se realizan a intervalos periódicos. Se puede medir la densidad ósea para detectar la pérdida ósea debida a la carencia de vitamina D.

Los médicos también comprueban si la persona está respondiendo de manera diferente a ciertos medicamentos después de la cirugía. Estos medicamentos incluyen los utilizados para tratar la hipertensión (antihipertensivos), la diabetes (hipoglucemiantes e insulina) y los niveles altos de colesterol (hipolipidemiantes). Después de la cirugía, estos medicamentos pueden suspenderse por completo después de perder peso y estos trastornos se vuelven menos graves.

Muchos trastornos que estaban presentes antes de la cirugía tienden a resolverse o se vuelven menos graves después de la cirugía metabólica y bariátrica. Estos trastornos son, por ejemplo, algunos problemas cardíacos, la diabetes, la apnea obstructiva del sueño, la artritis y la depresión. La diabetes se resuelve hasta en el 62% de las personas después de una anastomosis en Y de Roux.

El riesgo de muerte se reduce un 25%, principalmente al disminuir la probabilidad de padecer cardiopatías o cáncer.