Los síndromes coronarios agudos se deben a la oclusión súbita de una arteria coronaria. Esta oclusión puede causar una angina inestable o un infarto de miocardio (ataque cardíaco), según la ubicación y el grado de obstrucción. Un infarto de miocardio es la muerte de tejido cardíaco debida a la falta de suministro de sangre.
Por lo general, cuando se padece un síndrome coronario agudo, se sienten dolor u opresión torácica, dificultad respiratoria y/o fatiga.
Si se piensa que se está padeciendo un síndrome coronario agudo, debe pedirse ayuda urgente y, además, masticar una aspirina (ácido acetilsalicílico).
La electrocardiografía y la medición de las sustancias presentes en la sangre permiten determinar si se está padeciendo un síndrome coronario agudo.
El tratamiento varía según el tipo de síndrome, pero, por lo general, consiste en intentar aumentar el flujo sanguíneo hacia las zonas afectadas del corazón.
(Véase también Introducción a la arteriopatía coronaria [coronariopatía].)
En Estados Unidos, cada año se producen alrededor de 1 millón de infartos de miocardio o muertes súbitas cardíacas. Además, los síndromes coronarios agudos causan cerca de 400 000 muertes cada año.
Causas de los síndromes coronarios agudos
El miocardio necesita una irrigación constante de sangre con gran contenido en oxígeno. Las arterias coronarias, que se ramifican desde la aorta justo después de que esta salga del corazón, aportan esta sangre. Se produce un síndrome coronario agudo cuando una arteria coronaria se obstruye de forma repentina, lo que provoca una reducción considerable del riego sanguíneo a una determinada zona del miocardio o su interrupción. La falta de irrigación a los tejidos se denomina isquemia. Si la reducción del flujo de sangre es considerable o si se interrumpe durante algunos minutos, el tejido cardíaco muere. El infarto de miocardio (IM), también denominado ataque al corazón, es la muerte del tejido cardíaco como consecuencia de la isquemia.
La causa más frecuente de obstrucción de una arteria coronaria es un coágulo de sangre (véase también Introducción a la arteriopatía coronaria). Por lo general, la arteria ya presenta un estrechamiento causado por una acumulación de colesterol y de otras sustancias grasas en la pared de las arterias (ateroma). El ateroma puede romperse o desgarrarse y liberar sustancias que provocan la adherencia de las plaquetas, lo que intensifica aún más la formación de coágulos. En torno a dos tercios de las personas, los coágulos de sangre se disuelven por sí mismos, por lo general en el plazo de un día. No obstante, ese tiempo es suficiente para que se produzca un daño cardíaco.
En escasas ocasiones, el infarto de miocardio se produce al formarse un coágulo en el propio corazón que se desprende y se aloja en una arteria coronaria. Otra causa poco frecuente es el espasmo de una arteria coronaria que interrumpe el flujo sanguíneo. El consumo de drogas, como la cocaína, puede desencadenar un espasmo. A veces la causa es desconocida.
Clasificación
Los médicos clasifican los síndromes coronarios agudos en función de
La presencia de determinadas sustancias en la sangre (biomarcadores cardíacos) liberados por el corazón dañado
Síntomas
Resultados de la electrocardiografía (ECG)
Es importante clasificarlos porque el tratamiento difiere en función del tipo de síndrome específico. La clasificación consiste en angina inestable y en dos tipos de infarto de miocardio.
La angina inestable es un cambio en el patrón de síntomas de la angina de pecho (malestar torácico), que incluye una prolongación o un empeoramiento de la angina previa y una nueva aparición de síntomas de angina grave. A pesar de existir angina inestable, puede no haber signos de infarto de miocardio en los ECG o en los análisis de sangre.
Un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST es un ataque al corazón en el que se observan anomalías en los análisis de sangre, pero que no muestra cambios típicos (elevación del segmento ST) en el ECG.
Un infarto de miocardio con elevación del segmento ST es un infarto de miocardio que presenta alteraciones en los análisis de sangre, así como cambios característicos en el ECG (elevación del segmento ST).
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Síntomas de los síndromes coronarios agudos
Los síntomas de los síndromes coronarios agudos son similares y, por lo general, es imposible distinguir unos de ellos basándose solo en los síntomas.
Los síntomas de la angina inestable son los mismos que los de la angina de pecho: suele aparecer una presión intermitente o dolor por debajo del esternón. Las personas afectadas suelen interpretar la sensación como molestias o sensación de pesadez en lugar de dolor. El malestar también puede ocurrir en cualquiera de los hombros o por la parte interna de cualquiera de los brazos, en la espalda y en la garganta, en la mandíbula o en los dientes. Sin embargo, en la angina de pecho inestable, el patrón cambia. Se experimentan crisis anginosas más graves o más frecuentes, o bien las crisis se producen en reposo o después de realizar un pequeño esfuerzo. Alredor de 2 de cada 3 personas que sufren un infarto de miocardio sufren angina inestable, dificultad respiratoria o fatiga durante los días o las semanas anteriores. Un cambio semejante en el patrón de malestar por dolor torácico puede terminar en un infarto de miocardio.
Por lo general, el síntoma más reconocible de un infarto de miocardio es el dolor en el centro del tórax, que irradia a la espalda, a la mandíbula o al brazo izquierdo. En pocas ocasiones, el dolor se propaga hacia el brazo derecho. El dolor también se puede sentir en una o en varias de estas zonas y no en el pecho. El dolor del infarto de miocardio es similar al de la angina de pecho, pero suele ser más intenso, dura más tiempo y no remite con el reposo ni al administrar nitroglicerina. En escasas ocasiones, el dolor se percibe en el abdomen y puede confundirse con una indigestión, ya que se alivia de forma parcial o transitoria al eructar. Por razones desconocidas, las mujeres a menudo presentan diferentes síntomas, a veces descritos como dolor torácico atípico, que son menos susceptibles a ser diagnosticados con precisión como un problema cardíaco.
En alrededor de un tercio de los casos de infarto de miocardio no se siente dolor torácico. Esto es más probable que ocurra en las mujeres, en personas de ascendencia no caucásica, en personas de más de 75 años, en las que padecen insuficiencia cardíaca o diabetes y en las que han tenido un accidente cerebrovascular.
Otros síntomas incluyen sensación de desvanecimiento o síncope, sudoración abundante de aparición súbita, náuseas, dificultad respiratoria y latidos cardíacos muy intensos (palpitaciones).
Durante un infarto de miocardio, se percibe inquietud, sudoración y ansiedad, y puede experimentarse una sensación de muerte inminente. Los labios, las manos o los pies adquieren una leve coloración azulada o grisácea.
A edad avanzada, los síntomas no son los habituales. En muchos casos, el síntoma más evidente es la disnea (dificultad respiratoria). Los síntomas pueden parecerse a los de un malestar gástrico o un accidente cerebrovascular. Los adultos mayores pueden desorientarse. Sin embargo, alrededor de dos tercios de los individuos de edad avanzada sienten dolor torácico, como las personas jóvenes. Las personas mayores, sobre todo las mujeres, suelen tardar más tiempo que los jóvenes en aceptar que están enfermas o en solicitar asistencia médica.
A pesar de todos los síntomas posibles, 1 de cada 5 personas que sufre un infarto de miocardio tiene solo síntomas leves o ninguno en absoluto. El infarto de miocardio asintomático solo puede detectarse cuando se realiza un ECG de control al cabo de algún tiempo.
Durante las horas siguientes a un infarto de miocardio, se escuchan soplos cardíacos y otros ruidos cardíacos anómalos con el fonendoscopio.
Complicaciones
Las personas con angina inestable o un ataque al corazón también pueden sufrir complicaciones, que pueden ser de larga duración. Las complicaciones dependen de la extensión del daño al músculo cardíaco (miocardio), la cual es consecuencia directa de la ubicación de la obstrucción de la arteria coronaria y de la longitud de arteria obstruida. Cuando la obstrucción afecta una gran cantidad de miocardio, el corazón no puede bombear con eficacia y puede aumentar de tamaño, derivando posiblemente en una insuficiencia cardíaca. Si la obstrucción interrumpe el flujo sanguíneo que irriga el sistema eléctrico del corazón, el ritmo cardíaco puede verse afectado, derivando posiblemente en una arritmia y en muerte repentina (paro cardíaco).
Diagnóstico de síndromes coronarios agudos
Síntomas
Electrocardiografía (ECG)
Análisis de sangre
Por lo general, cuando un hombre mayor de 30 años o una mujer mayor de 40 se queja de dolor torácico, se considera la posibilidad de un síndrome coronario agudo. No obstante, otros cuadros diferentes causan un dolor similar: como la neumonía, un coágulo de sangre en el pulmón (embolia pulmonar), la pericarditis, la fractura de una costilla, un espasmo del esófago, una indigestión o el dolor a la palpación en los músculos torácicos después de una lesión o de realizar un esfuerzo.
Por lo general, el ECG y ciertos análisis de sangre ayudan a confirmar el diagnóstico en unas pocas horas.
Electrocardiografía
El ECG es la prueba diagnóstica inicial más importante cuando se sospecha un síndrome coronario agudo. Esta prueba proporciona una representación gráfica de la corriente eléctrica que da lugar a cada latido cardíaco. En muchos casos, muestra de forma inmediata que una persona está sufriendo un infarto de miocardio. Las anomalías detectadas en el ECG permiten a los médicos determinar el tipo de tratamiento necesario. Las anomalías en el ECG también ayudan a mostrar si se ha dañado el músculo cardíaco y, en caso afirmativo, dónde se ha producido el daño. Si se tienen antecedentes de problemas cardíacos que puedan alterar el ECG, es más difícil detectar un daño más reciente. En este caso, debe llevarse consigo una pequeña copia del ECG para que, si aparecen síntomas de síndrome coronario agudo, se pueda comparar el ECG anterior con el actual. Si los distintos ECG registrados en el curso de varias horas son completamente normales, se considera que es poco probable que se trate de un infarto de miocardio.
Biomarcadores cardíacos
Medir las concentraciones de ciertas sustancias (denominadas biomarcadores cardíacos) en la sangre también ayuda a diagnosticar un síndrome coronario agudo. Por lo general, estas sustancias se encuentran en el miocardio y se liberan a la sangre solo cuando el miocardio resulta dañado o muere. Las proteínas que se miden con mayor frecuencia son las proteínas del músculo cardíaco llamadas troponina I y troponina T, además de una enzima llamada CK-MB (creatina-quinasa, subunidad de banda miocárdica). Las concentraciones en sangre se elevan durante las 6 horas posteriores a un infarto de miocardio y se mantienen elevadas durante varios días. Las concentraciones de marcadores cardíacos suelen medirse cuando se ingresa al paciente en el hospital y, a intervalos de 6 a 12 horas, durante las 24 horas siguientes.
Otros pruebas complementarias
Cuando el ECG y las mediciones de los marcadores cardíacos no proporcionan suficiente información, puede realizarse una ecocardiografía o una gammagrafía. La ecocardiografía puede mostrar una disminución de la movilidad de un segmento de la pared del ventrículo izquierdo (la cavidad del corazón que bombea la sangre al organismo). Lo que a vezes indica un daño debido a infarto de miocardio.
Se pueden realizar otras pruebas durante la hospitalización o poco después. Estas pruebas permiten determinar si la persona afectada necesita tratamiento adicional o si es probable que tenga otros problemas cardíacos. Por ejemplo, se puede usar un monitor Holter, que registra la actividad eléctrica cardíaca durante 24 horas o más. Esta prueba permite detectar arritmias en el corazón o episodios de irrigación sanguínea insuficiente sin síntomas (isquemia asintomática). La realización de una prueba de esfuerzo (una electrocardiografía mientras se hace ejercicio) antes del alta o poco después permite determinar cómo se encuentra el paciente tras el infarto de miocardio y si la isquemia persiste. Si estas pruebas detectan ritmos cardíacos anormales o isquemia, puede recomendarse la toma de medicamentos. Si la isquemia persiste, se recomienda realizar una angiografía coronaria para valorar la posibilidad de practicar una intervención coronaria percutánea o un injerto de revascularización coronaria (bypass) con el fin de restaurar el flujo sanguíneo en el corazón.
Tratamiento de los síndromes coronarios agudos
Medicamentos
Reaperturas o derivaciones en arterias bloqueadas
Cambios en el estilo de vida
Los síndromes coronarios agudos son urgencias médicas. La mitad de las muertes por infarto de miocardio se producen en las primeras 3 o 4 horas posteriores a la aparición de los síntomas. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayores serán las probabilidades de supervivencia. Si los síntomas indican un síndrome coronario agudo, debe recibirse atención médica inmediata. El traslado urgente al servicio de urgencias de un hospital en una ambulancia con personal preparado puede salvar la vida del paciente. Intentar ponerse en contacto con el médico que suele atender a esa persona, con los familiares, con los amigos o con los vecinos es una pérdida de tiempo peligrosa.
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Por lo general, cuando se está sufriendo un infarto de miocardio, se ingresa en un hospital que dispone de una unidad coronaria. Se vigilan rigurosamente el ritmo cardíaco, la presión arterial y la concentración de oxígeno en sangre con el fin de evaluar el grado de daño cardíaco. El personal de enfermería de estas unidades ha recibido formación específica para atender a personas con problemas cardíacos y para tratar las urgencias cardíacas.
A menudo, se suministra oxígeno con una cánula nasal o una mascarilla. El hecho de proporcionar más oxígeno al corazón puede limitar al mínimo posible el daño al tejido cardíaco.
Si no se presentan complicaciones durante los primeros días, la mayoría de las personas pueden salir del hospital sin peligro en el espacio de pocos días más. Si surgen complicaciones, como arritmias, o si el corazón ya no puede bombear de forma adecuada (insuficiencia cardíaca), la hospitalización puede prolongarse.
Tratamiento farmacológico
La cuestión más importante en la primera parte del tratamiento de un ataque al corazón es obtener atención médica con rapidez, para que pueda intentarse restablecer el flujo sanguíneo en la arteria afectada. Si se sospecha que se está sufriendo un infarto de miocardio, se debe llamar a una ambulancia y masticar inmediatamente una aspirina (ácido acetilsalicílico). Si no se ha tomado aspirina (ácido acetilsalicílico) en casa o no se la ha dado el personal del equipo de urgencias, se le administrará en cuanto llegue al hospital. Este tratamiento aumenta las probabilidades de supervivencia, ya que reduce el tamaño del coágulo, si está presente, en la arteria coronaria. Si existe alergia a la aspirina (ácido acetilsalicílico), se pueden administrar clopidrogel, ticlopidina o ticagrelor en su lugar. En ocasiones, se toman los dos fármacos, aspirina (ácido acetilsalicílico) y clopidogrel/ticlopidina o ticagrelor.
Se administran fármacos para reducir el riesgo de que se formen coágulos de sangre, para disminuir la ansiedad, y para reducir el tamaño del corazón. Puede ser necesario tomar estos medicamentos durante algún tiempo después de recuperarse de un ataque al corazón. Se utilizan fármacos para reducir la carga de trabajo del corazón durante o después de un ataque cardíaco.
Dado que disminuir la carga de trabajo del corazón también contribuye a limitar el daño en los tejidos, se suele administrar un beta-bloqueante para disminuir la frecuencia cardíaca. De esta forma, el corazón trabaja menos y el área de tejido dañada es menor.
En general, también está indicado el uso de un anticoagulante, como la heparina, para prevenir la formación de más coágulos de sangre.
Por lo general, se administra nitroglicerina, que alivia el dolor al reducir la carga de trabajo del corazón y, probablemente, al dilatar las arterias. La nitroglicerina se suele administrar primero bajo la lengua y luego por vía intravenosa. Ocasionalmente, cuando la nitroglicerina no se puede usar o no es efectiva, los médicos administran morfina para reducir el malestar y la ansiedad.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden reducir la hipertrofia cardíaca y aumentar la posibilidad de supervivencia en muchas personas. Por lo tanto, estos medicamentos se suelen administrar durante los primeros días después de un infarto de miocardio y se recetan por tiempo indefinido.
Las estatinas se utilizan desde hace tiempo para prevenir la arteriopatía coronaria, pero se ha descubierto que también suponen un beneficio a corto plazo en los casos de síndrome coronario agudo. Se administrará una estatina, si no se está ya tomando una.
Puede encontrarse más información acerca de los medicamentos utilizados para tratar un infarto de miocardio en la tabla Fármacos para tratar la arteriopatía coronaria
Apertura de las arterias
Decidir el momento y el método para abrir una arteria coronaria obstruida depende del tipo de síndrome coronario agudo y de la rapidez con la que se llegó al hospital. Existen varias maneras de abrir las arterias coronarias bloqueadas:
Fármacos que disuelven los coágulos (trombolíticos)
Cirugía de revascularización (injertos de revascularización de la arteria coronaria)
Si existe infarto de miocardio con elevación del segmento ST, la apertura inmediata de la arteria coronaria ocluida salva tejido miocárdico y mejora la supervivencia. Se intenta abrir la arteria ocluida durante los 90 minutos posteriores a la llegada al hospital. Dado que cuanto antes se abra la arteria, mejor será el pronóstico, es mucho más importante el tiempo que transcurre hasta abrirla que el método que se elija para destaparla.
Parece que las intervenciones coronarias percutáneas, como la angioplastia y la colocación de una prótesis intravascular, son el mejor método para destapar arterias durante un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, si se pueden realizar en un plazo de 90 minutos desde que la persona llega al hospital.
Se administran fármacos que disuelven los coágulos (también denominados fármacos trombolíticos o fibrinolíticos, véase la tabla Fármacos para tratar la arteriopatía coronaria) por vía intravenosa para abrir las arterias en caso de que la intervención coronaria percutánea no esté disponible dentro de los primeros 90 minutos. Algunos trombolíticos son la estreptocinasa (estreptoquinasa), la tenecteplasa (TNK-tPA), la alteplasa y la reteplasa. Aunque siempre es mejor si se administran de manera inmediata, estos fármacos son eficaces durante las primeras 3 horas y pueden tener cierta acción benéfica hasta 12 horas después de haber llegado al hospital. En algunas zonas, paramédicos con formación específica administran trombolíticos antes de llegar al hospital. En la mayoría de los casos en que se administran trombolíticos, suele ser necesario realizar una intervención coronaria percutánea antes de recibir el alta hospitalaria.
Puesto que los trombolíticos pueden provocar hemorragia, no suelen administrarse cuando existen hemorragias en el tubo digestivo o hipertensión arterial grave, cuando se ha sufrido un accidente cerebrovascular hace poco o cuando se ha sufrido una intervención quirúrgica durante el mes previo al infarto de miocardio.
Si se sufre una angina inestable o un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, no se suelen obtener beneficios tras someterse a una intervención coronaria percutánea o recibir trombolíticos. Sin embargo, por lo general, se realiza una ICP durante el primer o el segundo día de hospitalización. Si los síntomas empeoran o aparecen complicaciones, la ICP puede llevarse a cabo antes.
En ocasiones, se realizan injertos de revascularización coronaria durante un síndrome coronario agudo, en lugar de utilizar como tratamiento la intervención coronaria percutánea o los trombolíticos. Por ejemplo, puede realizarse un injerto de revascularización coronaria si no se pueden tomar trombolíticos (porque se tienen hemorragias, porque se ha sufrido un accidente cerebrovascular hace poco o porque se ha sufrido una intervención de cirugía mayor hace poco). El injerto de revascularización coronaria también puede realizarse si la ICP está contraindicada por la gravedad de la arteriopatía (por ejemplo, porque existen muchas obstrucciones o porque el corazón no funciona de forma adecuada, sobre todo si también se padece diabetes).
Medidas generales
Fumar es un factor de riesgo importante para la arteriopatía coronaria, por lo que se recomienda dejar de fumar a las personas que fuman.
Se pueden utilizar emolientes intestinales y laxantes suaves para evitar el estreñimiento, de manera que no sea necesario realizar ningún esfuerzo. Si no se puede orinar o si los médicos o el personal de enfermería deben realizar un seguimiento de la cantidad exacta de orina producida, se utiliza una sonda urinaria.
Si existe ansiedad o estrés grave (que puede someter al corazón a un esfuerzo adicional), se receta un ansiolítico suave (por ejemplo, una benzodiazepina como el lorazepam). Para tratar la depresión leve y la negación de la enfermedad, que son frecuentes después de un síndrome coronario agudo, se aconseja a la persona afectada que exprese sus sentimientos a los médicos, al personal de enfermería, a los asistentes sociales y a sus familiares y amigos. En algunos casos, es necesario administrar un antidepresivo.
Alta hospitalaria
Después de 1 o 3 días en el hospital por un infarto de miocardio, si no ha habido complicaciones y la intervención coronaria percutánea ha tenido éxito, se da el alta. En otros casos la estancia hospitalaria es más larga.
Por lo general, se recetan nitroglicerina, aspirina (ácido acetilsalicílico) y a veces clopidogrel, un betabloqueante, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y un hipolipemiante (con frecuencia, una estatina).
Rehabilitación
La rehabilitación cardíaca, que es un factor importante para la recuperación, comienza en el hospital. La permanencia en cama durante más de 2 o 3 días lleva a una pérdida del buen estado físico y, en ocasiones, a depresión y a sensación de impotencia. Salvo que se presenten complicaciones, suele ser posible sentarse en una silla, hacer ejercicios pasivos, utilizar sillas-inodoro y leer el primer día después de un infarto de miocardio. Hacia el segundo o el tercer día, se recomienda caminar hasta el baño y realizar actividades que no requieran esfuerzo, tras lo que se irán incorporando más actividades cada día que pasa. Si todo va bien, las actividades habituales se pueden retomar en unas 6 semanas. Es bueno participar con regularidad en un programa de ejercicio adecuado a la edad y a la salud cardíaca de la persona.
Pronóstico de los síndromes coronarios agudos
En la mayoría de los casos de angina inestable, se produce un infarto de miocardio en un plazo de 3 meses.
El momento más peligroso para alguien que sufre un infarto de miocardio es durante las primeras horas, sobre todo antes de llegar al hospital. Por lo tanto, es fundamental buscar atención médica de inmediato cuando la persona sospecha que está sufriendo un infarto de miocardio. La mayoría de las personas que sobreviven los primeros días después de un infarto de miocardio se recuperan completamente, pero alrededor del 10% mueren en un plazo de 1 año. La mayor parte de las muertes se producen en los primeros 3 o 4 meses, especialmente si persisten la angina, las arritmias ventriculares o la insuficiencia cardíaca. El pronóstico es peor si el corazón se ha agrandado después de un infarto de miocardio.
Después de un infarto de miocardio, hay más probabilidades de morir o de presentar complicaciones, como una insuficiencia cardíaca. Las mujeres y las personas con diabetes, hipertensión o sobrepeso también son más propensas a tener un peor pronóstico.
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Prevención de los síndromes coronarios agudos
Los médicos recomiendan a las personas que han sufrido un infarto de miocardio la toma diaria de una aspirina infantil, la mitad de una aspirina para adultos o una aspirina para adultos. Esto se debe a que la aspirina (ácido acetilsalicílico), que evita que las plaquetas formen coágulos, reduce el riesgo de muerte y el riesgo de un segundo infarto de miocardio de un 15 a un 30%. Si existe alergia a la aspirina (ácido acetilsalicílico), se puede tomar clopidogrel en su lugar. Por lo general, no se recomienda la aspirina (ácido acetilsalicílico) para la prevención del síndrome coronario agudo en personas que todavía no han sufrido un infarto de miocardio.
Por lo general, se recetan beta-bloqueantes (como el metoprolol) para personas que han sufrido un infarto de miocardio, porque estos fármacos reducen el riesgo de muerte en cerca de un 25%. Cuanto más grave haya sido el infarto de miocardio, mayor es el beneficio que proporcionan los betabloqueantes. Sin embargo, en ocasiones estos medicamentos no se toleran por sus efectos secundarios (como sibilancias, cansancio, disfunción eréctil y sensación de frío en las extremidades) y no siempre se obtiene alguna mejoría.
Tomar hipolipemiantes (medicamentos que reducen la concentración de lípidos) disminuye el riesgo de muerte después de un infarto de miocardio.
Tras un infarto de miocardio se suelen recetar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), como el captopril, el enalapril, el perindopril erbumina, el trandolapril, el lisinopril y el ramipril. Estos medicamentos ayudan a prevenir la muerte y la aparición de insuficiencia cardíaca, sobre todo si se ha sufrido un infarto de miocardio masivo o si se desarolla una insuficiencia cardíaca.
Es necesario introducir cambios en el estilo de vida. Se deben consumir alimentos que contengan pocas grasas y aumentar la cantidad de ejercicio que se practica. Si existe hipertensión o diabetes, estos trastornos deben mantenerse controlados. Es necesario dejar de fumar.
