La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad de conseguir o mantener una erección satisfactoria para el coito.
(Véase también Introducción a la función y disfunción sexual en los hombres.)
En algunas ocasiones todos los hombres tienen problemas para lograr una erección, y es un hecho que se considera normal. La disfunción eréctil (DE) se produce cuando un hombre
Nunca es capaz de lograr una erección
Repetidamente, logra una erección breve, pero no el tiempo suficiente para tener relaciones sexuales
Logra una erección efectiva con poca constancia
La disfunción eréctil se denomina primaria si el hombre nunca ha podido lograr o mantener una erección.
La disfunción eréctil se denomina secundaria si se desarrolla en un momento posterior en la vida de un hombre que antes era capaz de alcanzar la erección.
La disfunción eréctil secundaria es mucho más frecuente que la primaria.
En Estados Unidos se ven afectados de alguna manera alrededor del 50% de los hombres de edades comprendidas entre los 40 y los 70 años; este porcentaje aumenta con la edad. Sin embargo, la disfunción eréctil no se considera un síntoma normal del envejecimiento y puede tratarse perfectamente a cualquier edad.
Causas de la disfunción eréctil
Para lograr una erección, el pene necesita una entrada de sangre suficiente, una reducción de la salida de sangre, el funcionamiento adecuado de los nervios que entran y salen del pene, una cantidad adecuada de hormona sexual masculina testosterona y el estímulo sexual suficiente (libido), por lo que un trastorno de cualquiera de estos sistemas puede dar lugar a disfunción eréctil.
La mayoría de los casos de disfunción eréctil se deben a anomalías de los vasos sanguíneos o de los nervios del pene. Entre otras posibles causas se encuentran trastornos hormonales, trastornos estructurales del pene, uso de determinados fármacos y drogas y problemas psicológicos (véase la tabla Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil). Las causas específicas más frecuentes son
Endurecimiento de las arterias (ateroesclerosis) que afecta a las arterias del pene
Complicaciones de la cirugía prostática
Ciertos medicamentos, como los utilizados para tratar la hipertensión arterial o la hipertrofia prostática y los que actúan sobre el sistema nervioso central, tales como los fármacos utilizados para tratar la depresión
¿Sabías que...?
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A menudo, varios factores empeoran la disfunción eréctil. Por ejemplo, un hombre con una ligera disminución de la función eréctil causada por una diabetes o una enfermedad vascular periférica puede desarrollar una disfunción eréctil importante tras recibir un medicamento nuevo o si aumenta su nivel de estrés.
Trastornos de los vasos sanguíneos
La ateroesclerosis bloquea parcialmente la irrigación sanguínea a las piernas (enfermedad vascular periférica). Por lo general, también se bloquean las arterias que irrigan el pene, lo que disminuye la cantidad de sangre hacia este y causa disfunción eréctil. La diabetes, los niveles altos de colesterol, la hipertensión arterial y el tabaquismo contribuyen a la ateroesclerosis y por lo tanto a la disfunción eréctil.
A veces la sangre sale de las venas del pene demasiado rápido, lo que reduce la presión arterial en el pene e impide lograr o mantener una erección (disfunción veno-oclusiva).
Trastornos nerviosos
Si los nervios que envían mensajes al pene están dañados, puede producirse disfunción eréctil. Además de causar ateroesclerosis, la diabetes también puede afectar a los nervios del pene. Dado que los nervios del pene cruzan la próstata, la cirugía prostática (por ejemplo, en caso de cáncer o aumento de tamaño de la próstata) a menudo causa disfunción eréctil.
Otros trastornos nerviosos menos frecuentes que causan disfunción eréctil son las lesiones de la médula espinal, la esclerosis múltiple y los accidentes cerebrovasculares. Además, una presión prolongada sobre los nervios de los glúteos y el área genital (la denominada zona de la silla de montar), que puede producirse tras largos paseos en bicicleta, puede causar disfunción eréctil temporal.
Otros trastornos
Las alteraciones hormonales, como los niveles anormalmente bajos de testosterona, tienden a reducir el deseo sexual, pero también pueden dar lugar a una disfunción eréctil.
En la enfermedad de La Peyronie aparece tejido cicatricial en el interior del pene, lo que resulta en erecciones curvadas y a menudo dolorosas, además de disfunción eréctil.
Los fármacos, incluyendo el alcohol y las drogas ilícitas como la cocaína y las anfetaminas, también pueden causar o empeorar la disfunción eréctil.
A veces, los problemas psicológicos (como la ansiedad por el rendimiento o la depresión) o los factores que disminuyen el nivel de energía (como una enfermedad, fatiga o estrés) provocan o empeoran la disfunción eréctil. La disfunción eréctil puede deberse a una situación e implicar un sitio, un momento o una pareja concretos.
La erección prolongada y dolorosa (priapismo) puede dañar el tejido eréctil del pene y causar disfunción eréctil.
¿Qué es la enfermedad de Peyronie?
En la enfermedad de Peyronie, la inflamación en el interior del pene provoca la formación de tejido cicatricial. El tejido cicatricial fibroso no se ensancha durante una erección, por tanto el pene erecto se curva, lo que dificulta o imposibilita la penetración durante el coito. El tejido cicatricial puede extenderse al tejido eréctil (cuerpos cavernosos) y causar disfunción eréctil. |
Evaluación de la disfunción eréctil
No es raro sufrir un episodio ocasional de disfunción eréctil, pero los hombres que sistemáticamente son incapaces de lograr o mantener una erección deben acudir a la consulta, ya que la disfunción eréctil puede ser un signo de un problema de salud grave, como la ateroesclerosis o un trastorno nervioso. La mayoría de las causas de la disfunción eréctil pueden tratarse. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria una evaluación profesional y qué esperar de ella.
Signos de alarma
En los hombres con disfunción eréctil, determinados síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Ausencia de erecciones por la noche o al despertar por la mañana
Entumecimiento en el área de los glúteos y el área genital y circundante (zona de la silla de montar)
Calambres dolorosos en los músculos de las piernas que aparecen durante la actividad física, pero que desaparecen rápidamente con el reposo (claudicación)
Cuándo acudir al médico
Aunque la disfunción eréctil puede disminuir la calidad de vida del afectado, no es en sí misma un trastorno peligroso. Sin embargo, la disfunción eréctil puede indicar un trastorno médico grave. Dado que el entumecimiento de la ingle o las piernas puede ser un signo de daño en la médula espinal, los hombres que de repente desarrollan ese entumecimiento deben acudir a la consulta de inmediato. Los que tienen otros signos de alarma tienen que llamar a la consulta y preguntar cuándo deben acudir para su exploración.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial clínico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo indican la causa de la disfunción eréctil y qué pruebas es necesario realizar (véase la tabla Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil).
El médico pregunta sobre
Consumo de drogas y alcohol
Antecedentes de tabaquismo
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de hipertensión arterial
Antecedentes de ateroesclerosis
Antecedentes de cirugía (por ejemplo, por crecimiento prostático, cáncer de próstata o rectal, o trastornos de los vasos sanguíneos)
Antecedentes de lesión (por ejemplo, rotura del hueso de la pelvis o lesión en la espalda)
Síntomas de trastornos de los vasos sanguíneos (por ejemplo, dolor en las pantorrillas al caminar o frío, entumecimiento o coloración azul de los pies)
Síntomas de trastornos nerviosos (por ejemplo, entumecimiento, hormigueo, debilidad, incontinencia o caídas)
Síntomas de trastornos hormonales (por ejemplo, pérdida del deseo sexual, aumento del tamaño de las mamas, reducción del tamaño de los testículos, pérdida de vello corporal, temblores, cambios de peso o de apetito, o dificultad para tolerar el calor o el frío)
Síntomas de trastornos psicológicos, especialmente depresión
Satisfacción en las relaciones sexuales
Disfunción sexual (por ejemplo, sequedad vaginal o depresión) en la pareja
A pesar de la incomodidad habitual en los hombres para hablar de estos temas en la consulta, la información es importante para determinar la causa de la disfunción eréctil.
La exploración física se centra en los genitales y en la próstata, pero también se buscan signos de trastornos hormonales, nerviosos y vasculares, además de explorar el recto.
A veces es fácil discernir la causa a partir de los antecedentes. Por ejemplo, puede aparecer disfunción eréctil poco después de una intervención quirúrgica de próstata o de comenzar la administración de un fármaco. Una pista importante es si se producen erecciones por la noche o al despertar. Si se producen, las causas físicas son menos probables que las psicológicas, porque por lo general las físicas impiden siempre la erección. Otros factores que sugieren una causa psicológica son la afectación súbita en hombres jóvenes y sanos, la aparición de los síntomas solo en determinadas situaciones y la resolución de la disfunción eréctil sin tratamiento. La claudicación, el frío o los dedos de los pies o los pies enteros de color azulado indican un problema de vasos sanguíneos, como una enfermedad vascular periférica o una vasculopatía causada por la diabetes.
Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil
Causa | Características comunes* | Pruebas† |
|---|---|---|
Trastornos de los vasos sanguíneos | ||
Bloqueo arterial (enfermedad vascular periférica) | Claudicación (sensación de dolor, calambres o cansancio en los músculos de las piernas que aparece con regularidad y de manera previsible durante la actividad física y desaparece rápidamente con el reposo) Por lo general, factores de riesgo (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes o niveles anómalos de colesterol y lípidos en sangre) | Comparación de la presión arterial determinada simultáneamente en el tobillo y en el brazo (índice tobillo-brazo) Pruebas para factores de riesgo (por ejemplo, niveles elevados de glucosa [azúcar] y de lípidos en sangre) Medición ecográfica del flujo sanguíneo en las arterias del pene |
Fuga venosa (cuando las venas del pene no pueden impedir que la sangre abandone el pene durante la erección, como lo hacen normalmente) | Se producen erecciones, pero no pueden mantenerse | Ecografía de las arterias del pene |
Trastornos nerviosos | ||
Lesión en los nervios causada por diabetes (neuropatía diabética) | Diabetes conocida A veces entumecimiento, quemazón u otros dolores en los pies A veces incontinencia urinaria | Exploración por un médico En algunas ocasiones, electromiografía y estudios de conducción nerviosa |
Episodios intermitentes de debilidad o entumecimiento de distintas partes del cuerpo en momentos diferentes | RMN A veces punción lumbar y pruebas de líquido cefalorraquídeo | |
Lesión en los nervios durante cirugía pélvica o radioterapia | Cirugía conocida (tal como la prostatectomía radical) o radioterapia | Solo un examen médico |
Trastornos de la médula espinal (como tumores o lesiones) | Entumecimiento del área entre el pene y el ano Por lo general, otros síntomas de trastorno de la médula espinal (por ejemplo, entumecimiento y debilidad de las piernas e incontinencia) | RMN |
Presión prolongada en las nalgas y el área genital (zona de la silla de montar), como ocurre al ir en bicicleta o montar a caballo | Por lo general, deportistas de competición que van en bicicleta durante largos periodos Los síntomas aparecen poco después de montar | Solo un examen médico |
Prostatitis (inflamación de la próstata) | Dolor en la zona de la pelvis o de la ingle y síntomas urinarios molestos, como dolor, sensación de quemazón, sangre en la orina, necesidad de orinar con frecuencia o dificultades para empezar a orinar | Análisis de orina |
Accidente cerebrovascular (ictus) | Accidente cerebrovascular conocido | Solo un examen médico |
Trastornos hormonales | ||
Hipogonadismo (déficit de testosterona) | Pérdida del deseo sexual, trastornos del sueño y depresión o cambios de humor Al final, disminución del tamaño de los músculos y de los testículos, de la densidad ósea y del vello corporal Al final, aumento de la grasa corporal y del tamaño de las mamas | Determinación del nivel de testosterona en sangre |
Cara redonda, aumento de la grasa corporal en el tronco, estrías de color púrpura en el abdomen, hipertensión arterial y cambios de humor | Determinación de los niveles de cortisol en orina A veces, análisis de sangre | |
Hipertiroidismo grave (exceso de hormona tiroidea) | Inquietud, aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión arterial, temblores, pérdida de peso e incapacidad para tolerar el calor | Determinación de los niveles de hormona tiroidea en sangre |
Hipotiroidismo grave (déficit de hormona tiroidea) | Lentitud física, disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión arterial, engrosamiento de la piel, pérdida del apetito, aumento de peso e incapacidad para tolerar el frío | Determinación de los niveles de hormona tiroidea en sangre |
Trastornos estructurales | ||
Enfermedad de La Peyronie (formación de tejido cicatricial en el tejido eréctil del pene) | Tejido firme en el pene A menudo importante curvatura del pene durante la erección A menudo, dolor durante las relaciones sexuales | Solo un examen médico Por lo general, ecografía del pene para detectar tejido cicatricial |
Hipospadias (defecto congénito) | Uretra situada en la parte inferior del pene | Solo un examen médico |
Microfalo (defecto congénito) | Pene anormalmente pequeño | Solo un examen médico |
Trastornos psicológicos | ||
Tristeza, impotencia, desesperación, pérdida del apetito y problemas para dormir | Solo un examen médico | |
Ansiedad de desempeño o estrés | Erecciones completas durante el sueño y al masturbarse Preocupación por el desempeño sexual A veces, disfunción eréctil solo con determinadas parejas o situaciones | Solo un examen médico |
Otras | ||
Medicamentos (véase la tabla Algunos medicamentos habituales que pueden causar disfunción eréctil) | Antecedentes de uso de un fármaco del que se sabe que causa disfunción eréctil | Solo un examen médico |
Hipoxemia (niveles bajos crónicos de oxígeno en sangre) | Por lo general, trastorno pulmonar crónico (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) | Pulsioximetría (determinación del nivel de oxígeno en sangre) |
*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes. | ||
Por lo general, se determina el nivel de †testosterona. Si el nivel es bajo, se determinan los niveles de otras hormonas. | ||
DE = disfunción eréctil; RMN = resonancia magnética nuclear. | ||
Algunos medicamentos habituales que pueden causar disfunción eréctil
Clase | Fármacos o sustancias |
|---|---|
Fármacos para tratar la hipertensión arterial (antihipertensores) | Betabloqueantes (como atenolol, carvedilol, metoprolol y propranolol) Clonidina Diuréticos (como furosemida, hidroclorotiazida y clortalidona) Metildopa Espironolactona |
Fármacos para tratar la hipertrofia prostática | Antagonistas alfa-adrenérgicos (como terazosina, doxazosina, tamsulosina y silodosina) Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (como finasterida y dutasterida) |
Fármacos para tratar el cáncer de próstata | Fármacos hormonales (como leuprorelina, triptorelina y goserelina) Abiraterona Bicalutamida Ketoconazol |
Fármacos y sustancias que afectan al sistema nervioso central | Alcohol Benzodiazepinas (como alprazolam, clordiazepóxido, diazepam y lorazepam) Cocaína o anfetaminas, uso crónico Inhibidores de la monoaminooxidasa (como fenelzina, selegilina y tranilcipromina) Opiáceos (como codeína, heroína, hidromorfona, metadona, morfina u oxicodona), uso crónico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) Antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, desipramina, imipramina y nortriptilina) |
Otras | Antagonistas de los andrógenos (como megestrol) Fármacos para el cáncer (la mayoría de los usados en la quimioterapia contra el cáncer) Cimetidina Fármacos con efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y algunos antidepresivos) Estrógenos |
Pruebas complementarias
Suele ser necesario realizar pruebas. Las pruebas de laboratorio incluyen la determinación del nivel de testosterona en sangre, y si el nivel de testosterona es bajo se determinan otras hormonas. Según los resultados de los antecedentes clínicos y la exploración física, también pueden realizarse análisis de sangre para detectar trastornos no reconocidos con anterioridad, como diabetes y trastornos tiroideos o lipídicos. Por lo general, estas pruebas ofrecen la información suficiente para planificar el tratamiento.
En algunas ocasiones se inyecta un fármaco que estimula la erección en el pene y luego se realiza una ecografía para evaluar el flujo sanguíneo en las arterias y las venas del pene. Raras veces se recomienda el uso de un monitor doméstico que detecta y registra las erecciones durante el sueño.
Tratamiento de la disfunción eréctil
Tratamiento de las causas subyacentes
Información y asesoramiento
Inhibidores orales de la fosfodiesterasa
A veces, otros medicamentos, dispositivos mecánicos o cirugía
Se trata cualquier trastorno subyacente y a menudo se interrumpen o se cambian los medicamentos que pueden causar disfunción eréctil (DE). Sin embargo, es necesario acudir al médico antes de abandonar cualquier medicamento.
El exceso de peso es un factor de riesgo para muchos trastornos que causan disfunción eréctil, por lo que la pérdida de peso puede mejorar la función eréctil. El tabaquismo es un factor de riesgo de ateroesclerosis, así que dejar de fumar también puede mejorar la función eréctil. Interrumpir o reducir el consumo de alcohol, si es excesivo, también ayuda.
Incluso la disfunción eréctil causada por un trastorno físico suele tener un componente psicológico, por lo que consultar con el médico ofrece tranquilidad y formación (incluyendo a la pareja siempre que sea posible). La terapia de pareja realizada por un terapeuta sexual cualificado ayuda a mejorar la comunicación entre la pareja, reducir la presión de desempeño y resolver los conflictos interpersonales que contribuyen a la disfunción eréctil.
Los suplementos de testosterona ayudan a recuperar las erecciones en caso de niveles bajos de testosterona. Estas preparaciones de testosterona pueden aplicarse a diario en forma de parche o gel. En algunas ocasiones también se recomiendan productos nasales de testosterona e implantes subcutáneos de dicha hormona. Los hombres con niveles muy bajos de testosterona pueden necesitar inyecciones de esta hormona dos veces al mes.
Primero se consideran los métodos no invasivos (dispositivos mecánicos y fármacos). A veces se tiene que probar el método un par de veces antes de que pueda determinarse si es efectivo. Por lo general, primero se intenta el tratamiento farmacológico por vía oral. Los fármacos inyectados en el pene justo antes de las relaciones sexuales son eficaces y, por lo general son la segunda opción de tratamiento. Aunque la mayoría de los hombres prefieren medicamentos a otros métodos de tratamiento de la disfunción eréctil, los dispositivos mecánicos tienen la ventaja de ser muy efectivos, y puesto que no presentan efectos secundarios como los medicamentos, por lo general son muy seguros. La cirugía de implante de pene con una prótesis inflable es la última opción, pero la más efectiva, para lograr el coito.
Dispositivos y procedimientos mecánicos
Los hombres que pueden iniciar la erección, pero no mantenerla, pueden usar un anillo de constricción. Tan pronto como se produce la erección, se coloca un anillo elástico alrededor de la base del pene, que ayuda a evitar que la sangre salga del pene y a mantener la firmeza de este. Si no puede iniciarse la erección, se puede aplicar en el pene un dispositivo de vacío manual para la erección. Este dispositivo llena el pene de sangre al ejercer un ligero efecto de vacío, y después se coloca el anillo en la base del pene para mantener la erección. Algunas desventajas de este método son los hematomas en el pene, el frío en la punta del pene y la falta de espontaneidad. A veces el anillo de constricción y el dispositivo de vacío se combinan con el tratamiento farmacológico.
Fármacos o sustancias
Los principales fármacos para la disfunción eréctil son los inhibidores orales de la fosfodiesterasa. Otros fármacos incluyen prostaglandinas que se inyectan en el pene o se insertan en la uretra. Los inhibidores de la fosfodiesterasa orales se utilizan con más frecuencia que otros fármacos por su simplicidad de uso simple y porque permiten mantener relaciones sexuales espontáneas. Se comercializan remedios para la disfunción eréctil a base de hierbas, de venta libre, pero por lo general son ineficaces o contienen dosis ocultas de un inhibidor de la fosfodiesterasa, o las dos cosas a la vez. Este inhibidor de la fosfodiesterasa oculto expone a los hombres a un fármaco con posibles efectos secundarios.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa orales (sildenafilo, vardenafilo, avanafilo y tadalafilo) aumentan el flujo de entrada de sangre al pene. Estos medicamentos funcionan del mismo modo, pero difieren en cuanto a la duración del efecto, los efectos secundarios y las interacciones con los alimentos. Los efectos del tadalafilo duran más que los de los otros fármacos (hasta 36 horas), cosa que algunos hombres prefieren.
La mayoría de los inhibidores de la fosfodiesterasa actúan mejor si se toman con el estómago vacío y como mínimo 1 hora antes de la relación sexual. Los hombres que toman nitratos (con más frecuencia nitroglicerina para el tratamiento de la angina de pecho, pero también nitrito de amilo, los denominados poppers) no deben tomar inhibidores de la fosfodiesterasa, ya que la combinación puede descender la presión arterial a niveles peligrosos. Otros efectos secundarios pasajeros de los inhibidores de la fosfodiesterasa incluyen rubor, visión anómala (incluida la percepción anormal del color) y cefalea. El priapismo (erección prolongada) aparece en muy pocas ocasiones y puede requerir tratamiento médico urgente. En raras ocasiones se ha notificado ceguera o pérdida de audición tras tomar inhibidores de la fosfodiesterasa, pero no está claro si estos fueron la causa.
Puede inyectarse directamente alprostadil (prostaglandina PGE1), como tratamiento único o en combinación con la papaverina y la fentolamina, en uno de los lados del pene, utilizando una aguja muy delgada, con lo que se consigue una erección adecuada en la mayoría de los hombres. Puede introducirse un supositorio de alprostadil en la uretra utilizando un aplicador similar a una pajilla. Tales tratamientos pueden causar priapismo y dolor en el pene. Habitualmente el médico enseña al hombre en cuestión, en la consulta, a auto-administrarse el fármaco. A partir de este momento, el usuario puede auto-administrarse tales fármacos en su domicilio. El supositorio de alprostadil puede combinarse con un inhibidor oral de la fosfodiesterasa en los casos en que los medicamentos orales no son eficaces.
Cirugía
En algunos hombres, la terapia con medicamentos no es eficaz o aceptable. En estos hombres, se realiza una cirugía para implantar una prótesis de pene. Estas prótesis pueden ser en forma de barras rígidas de silicona o dispositivos hidráulicos que se pueden inflar y desinflar. Ambos implican los riesgos de la anestesia general, infección y disfunción de la prótesis.
Aspectos esenciales para las personas mayores disfunción eréctil
Aunque la disfunción eréctil (DE) aumenta con la edad, no tiene por qué aceptarse como parte normal del envejecimiento. Más bien es que, debido a que los hombres de edad avanzada son más propensos a tener problemas de salud que afectan a los vasos sanguíneos, también son más propensos a tener DE. Muchas parejas mayores tienen una actividad sexual satisfactoria sin erecciones ni coito, y optan por no buscar tratamiento. Sin embargo, el tratamiento de la disfunción eréctil puede ser apropiado para los hombres mayores.
Conceptos clave
La disfunción eréctil aparece normalmente por trastornos psicológicos, del sistema nervioso o de los vasos sanguíneos, de una lesión o de los efectos secundarios de algunos medicamentos o de una intervención quirúrgica.
Al considerar las causas, se tienen en cuenta factores psicológicos e interpersonales.
El tratamiento con testosterona ayuda a recuperar la función eréctil en los hombres que tienen niveles séricos bajos de testosterona y disfunción eréctil, pero un nivel bajo de testosterona no es una causa habitual de disfunción eréctil.
La mayoría de los hombres con disfunción eréctil pueden tratarse satisfactoriamente con un inhibidor de la fosfodiesterasa oral, como sildenafilo, vardenafilo, avanafilo o tadalafilo.
La mayoría de los que no responden a los inhibidores de la fosfodiesterasa orales pueden conseguir erecciones con inyecciones de alprostadil, solo o combinado con un inhibidor de la fosfodiesterasa oral.
Los dispositivos de vacío y las prótesis de pene son tratamientos eficaces en casos de disfunción eréctil grave.
