La hipoglucemia es difícil de definir en los recién nacidos, pero generalmente se define como una concentración de glucosa en suero < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) en recién nacidos de término sintomáticos, < 45 mg/dL (< 2,5 mmol/L) en recién nacidos de término asintomáticos entre 24 y 48 h de vida, o < 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) en recién nacidos prematuros en las primeras 48 h. Los factores de riesgo son prematurez, ser pequeño para la edad gestacional, diabetes materna y asfixia perinatal. Las causas más frecuentes son depósitos deficientes de glucógeno, retraso en la alimentación e hiperinsulinemia. Los signos son taquicardia, cianosis, convulsiones y apnea. El diagnóstico se sospecha empíricamente y se confirma mediante la investigación de la glucosa. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente. El tratamiento consiste en alimentación enteral o dextrosa IV.
(Véase también comentario general de hipoglucemia.)
Etiología de la hipoglucemia neonatal
La hipoglucemia neonatal puede ser transitoria o persistente.
Hipoglucemia neonatal transitoria
Las causas de hipoglucemia transitoria son
Sustrato inadecuado (p. ej., glucógeno)
Función enzimática inmadura que hace que los depósitos de glucógeno sean escasos
Hiperinsulinismo transitorio
La deficiencia de los depósitos de glucógeno al nacer es frecuente en recién nacidos pretérmino que tienen muy bajo peso, recién nacidos pequeños para la edad gestacional debido a una insuficiencia placentaria y recién nacidos que sufren asfixia perinatal. En estos recién nacidos, la glucólisis anaerobia consume los depósitos de glucógeno, y puede producirse una hipoglucemia en cualquier momento durante las primeras horas o días, en especial si el intervalo entre las raciones de alimento es prolongada o si la ingesta nutricional es escasa. Por lo tanto, un aporte sostenido de glucosa exógena es importante para prevenir la hipoglucemia.
El hiperinsulinismo afecta con mayor frecuencia hijos de madres diabéticas y es inversamente proporcional al grado de control de la diabetes materna. Cuando una madre tiene diabetes, su feto está expuesto a niveles elevados de glucosa, debido a que los niveles de glucosa en la sangre materna están elevados. El feto responde con aumento de los niveles de insulina. Cuando se corta el cordón umbilical, la infusión de glucosa al recién nacido cesa y este puede tardar horas o incluso días en disminuir su producción de insulina. El hiperinsulinismo también suele ocurrir en lactantes que experimentan estrés fisiológico y son pequeños para la edad gestacional. En ambos casos, el hiperinsulinismo es transitorio.
La interrupción brusca de una infusión IV de dextrosa en agua también puede causar hipoglucemia. Por último, la hipoglucemia puede deberse a la mala posición de un catéter umbilical o a sepsis.
Hipoglucemia neonatal persistente
Las causas de hipoglucemia persistente son
Hiperinsulinismo
Defecto de la liberación de hormonas contrarreguladoras (hormona de crecimiento, corticosteroides, glucagón, catecolaminas)
Trastornos hereditarios del metabolismo (p. ej., trastorno por depósito de glucógeno, trastornos de la gluconeogénesis, trastornos de la oxidación de los ácidos grasos)
Aunque la mayor parte de los casos de hiperinsulinismo son transitorios, las causas menos frecuentes y de más larga data son el hiperinsulinismo congénito (enfermedades genéticas transmitidas en forma autosómica tanto dominante como recesiva), la eritroblastosis fetal grave y el síndrome de Beckwith-Wiedemann (en el que la hiperplasia de las células de los islotes se acompaña de macroglosia y hernia umbilical). Es característico que la hiperinsulinemia cause un descenso rápido de la glucosa sérica en las primeras 1-2 h que siguen al nacimiento, cuando se interrumpe el aporte continuo de glucosa a través de la placenta.
Los niveles de glucosa en sangre dependen de múltiples factores que interactúan. Aunque la insulina es el factor principal, los niveles de glucosa también dependen de la hormona de crecimiento, el cortisol, y las hormonas tiroideas. Cualquier condición que interfiera con la secreción adecuada de estas hormonas puede ocasionar hipoglucemia.
Síntomas y signos de la hipoglucemia neonatal
Muchos recién nacidos permanecen asintomáticos. La hipoglucemia prolongada o grave causa signos tanto adrenérgicos como neuroglucopénicos. Los signos adrenérgicos consisten en diaforesis, taquicardia, letargo o debilidad y temblores. Los signos neuroglucopénicos son convulsiones, coma, episodios cianóticos, apnea, bradicardia o dificultad respiratoria e hipotermia. Puede haber apatía, escasa alimentación, hipotonía y taquipnea.
Diagnóstico de la hipoglucemia neonatal
Control de glucosa en la cama del paciente
Todos los signos son inespecíficos y también aparecen en recién nacidos con asfixia, sepsis o hipocalcemia, o con abstinencia de opiáceos. Por lo tanto, los recién nacidos en riesgo con estos signos o sin ellos requieren un control de glucosa en sangre inmediato en la cama del paciente a partir de una muestra capilar. Las concentraciones anormalmente bajas se confirman mediante una muestra venosa.
Tratamiento de la hipoglucemia neonatal
Dextrosa IV (para prevención y tratamiento)
Alimentación enteral
En ocasiones, glucagón IM
Está indicado el tratamiento preventivo de la mayoría de los recién nacidos de alto riesgo. Por ejemplo, suele adminsitrarse una infusión IV de dextrosa al 10% en agua o glucosa oral a los hijos de mujeres diabéticas que han estado usando insulina, así como a aquellos enfermos extremadamente prematuros o con dificultad respiratoria. Otros recién nacidos en riesgo que no están enfermos deben recibir alimentación temprana y frecuente con leche maternizada para aportar hidratos de carbono.
En cualquier recién nacido cuya glucosa descienda a ≤ 50 mg/dL (≤ 2,75 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento rápido con alimentación enteral o con una infusión de dextrosa hasta del 12,5% en agua, a razón de 2 mL/kg en 10 min; si es necesario, pueden infundirse concentraciones más altas a través de un catéter central. Después, debe continuarse con la infusión de glucosa a una velocidad que aporte de 4 a 8 mg/kg/min de glucosa (es decir, dextrosa al 10% en agua a aproximadamente 2,5-5 mL/kg/h). Se deben controlar las concentraciones séricas de glucosa para guiar los ajustes de la velocidad de infusión. Una vez que ha mejorado el estado del recién nacido, puede reemplazarse gradualmente la infusión IV por alimentación enteral, mientras sigue controlándose la concentración de glucosa. La infusión IV de dextrosa siempre debe disminuirse en forma gradual, porque la suspensión brusca puede causar hipoglucemia.
Si es difícil iniciar rápidamente una infusión IV en un recién nacido hipoglucémico, el glucagón en dosis de 100 a 300 mcg/kg IM (máximo, 1 mg) suele aumentar rápidamente la glucosa sérica, un efecto que persiste de 2 a 3 h, excepto en recién nacidos con depleción de los depósitos de glucógeno. La hipoglucemia resistente a la infusión de glucosa a alta velocidad puede tratarse con hidrocortisona en dosis de 12,5 mg/m2 IM cada 6 h. Si la hipoglucemia es resistente al tratamiento, hay que considerar otras causas (p. ej., sepsis) y, posiblemente, una evaluación endocrina para investigar hiperinsulinismo persistente y trastornos de gluconeogénesis o glucogenólisis defectuosas.
Conceptos clave
Los recién nacidos pequeños y/o prematuros a menudo tienen bajas reservas de glucógeno y sufren hipoglucemia a menos que se alimenten temprano y con frecuencia.
Los hijos de madres diabéticas tienen hiperinsulinemia causada por los altos niveles de glucosa materna; pueden desarrollar hipoglucemia transitoria después del nacimiento, cuando se elimina la glucosa materna.
Los signos incluyen sudoración, taquicardia, letargo, escasa alimentación, hipotermia, convulsiones y coma.
Dar tratamiento preventivo (utilizando glucosa oral o IV) para hijos de madres diabéticas, los recién nacidos extremadamente prematuros y los lactantes con dificultad respiratoria.
Si la glucosa desciende a ≤ 50 mg/dL (≤ 2,75 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento rápido con alimentación enteral o con una infusión IV de dextrosa del 10 al 12,5% en agua, a razón de 2 mL/kg en 10 min; después de este bolo se administra glucosa IV o enteral suplementaria y se controlan en forma estrecha los niveles de esta sustancia.
