La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. Los cálculos biliares tienden a ser asintomáticos. El síntoma más frecuente es el cólico biliar, y los cálculos no producen dispepsia ni intolerancia a los alimentos ricos en grasas. Las complicaciones más graves abarcan colecistitis, obstrucción de las vías biliares (por cálculos en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con infección (colangitis) y pancreatitis litiásica. El diagnóstico suele llevarse a cabo con ecografía. Si la colelitiasis provoca síntomas o complicaciones, está indicada la colecistectomía.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo femenino, la obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida rápida de peso y los antecedentes familiares. En los Estados Unidos, hay cálculos biliares en más del 15% de las personas de 60 a 75 años (1). La mayoría de los trastornos de las vías biliares son secundarios a cálculos.
Referencia general
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Fisiopatología de la colelitiasis
La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de calcio (un polímero de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La arenilla biliar se desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que reciben nutrición parenteral total. La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece cuando el trastorno primario se resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar hacia la formación de cálculos o migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y producción de cólicos biliares, colangitis o pancreatitis.
Hay varios tipos de cálculos biliares.
Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo occidental (1) Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes elementos:
La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el colesterol no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales biliares y lecitina y formar micelas mixtas. La sobresaturación de la bilis con colesterol se debe con mayor frecuencia a una secreción excesiva de colesterol (como en pacientes obesos o diabéticos) pero también puede ser secundaria a una reducción de la secreción de sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de la malabsorción de sales biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un trastorno genético infrecuente que ocasiona una forma de colestasis intrahepática progresiva familiar).
El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de microcristales sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en presencia de mucina, que es una glucoproteína, o de otras proteínas presentes en la bilis.
Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita gracias al efecto fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a la retención de los microcristales en la vesícula biliar, que compromete la contractilidad como consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.
Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por bilirrubinato de calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de Ca). Los factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía alcohólica, la hemólisis crónica y la edad avanzada.
Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej., trematodos hepáticos en Asia).
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20 años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se moldean en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón, pueden desarrollarse detrás de estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.
Referencia de la fisiopatología
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Síntomas y signos de la colelitiasis
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las demás personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico de dolor (cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del paciente. El cólico biliar es el síntoma más frecuente.
En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con dificultad, en particular en los pacientes diabéticos y en los adultos mayores. El dolor podría irradiar a la espalda o el brazo.
Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 min y 1 h después del comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12 h (en general, < 6 h); luego desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 min y dejan un dolor sordo. El dolor suele ser suficientemente intenso como para que los pacientes concurran al departamento de emergencias para su alivio. También pueden experimentarse náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos salvo que se desarrolle colecistitis. Podría detectarse hipersensibilidad leve a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos peritoneales. Entre los episodios, los pacientes se sienten bien.
Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos en grasas no se consideran un factor desencadenante específico. Los síntomas gastrointestinales inespecíficos, como la distensión abdominal y las náuseas, se atribuyeron en forma errónea a la enfermedad vesicular. Estos síntomas son frecuentes y su prevalencia es similar en la colelitiasis, la úlcera péptica y los trastornos gastrointestinales funcionales.
Perlas y errores
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Existe escasa correlación entre la gravedad y la frecuencia de los cólicos biliares y los cambios anatomopatológicos en la vesícula biliar. Los cólicos biliares pueden desarrollarse sin colecistitis. Si el cólico dura > 12 h, en particular si se asocia con vómitos o fiebre, es probable que el paciente presente colecistitis o pancreatitis.
Diagnóstico de la colelitiasis
Ecografía
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la arenilla biliar. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía por vía endoscópica detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los resultados de las demás pruebas son controversiales.
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Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto cuando se desarrollan complicaciones.
Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma incidental en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada para otras causas. Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las radiografías simples.
Tratamiento de la colelitiasis
Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Para los cálculos asintomáticos: conducta expectante
La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca causará una enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen síntomas, debe indicarse la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque es probable que el dolor vuelva a aparecer y que se desarrollen complicaciones graves.
Cirugía
La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.
La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un período libre de complicaciones.
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales pequeñas y es menos invasivo que la colecistectomía abierta. El resultado es una convalescencia mucho más breve, con menos molestias posoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de morbimortalidad. La técnica laparoscópica debe convertirse en un procedimiento abierto en el 4 al 8% (1) de los pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no se puede manejar una complicación. En forma característica, la edad avanzada aumenta los riesgos de cualquier tipo de cirugía.
La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no genera problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan diarrea, a menudo debido a que se desenmascara un trastorno de malabsorción de sales biliares en el íleon. La colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes asintomáticos con colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar calcificada (en porcelana), dado que ambos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar.
Disolución de los cálculos
En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado (p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los cálculos biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses. Los mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes con cálculos pequeños radiolúcidos (que tienen más probabilidades de estar formados por colesterol) en una vesícula biliar funcionante no obstruida (que se confirma con un llenado normal en la colegammagrafía o si no se detectan cálculos en el cuello vesicular).
El ácido ursodesoxicólico oral disuelve el 80% de los cálculos pequeños < 0,5 cm de diámetro dentro de los 6 meses (2). Los cálculos más grandes (la mayoría) se asocian con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de ácido ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a formarse cálculos en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes prefieren la colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico oral puede ayudar a prevenir la formación de cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después de una cirugía bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.
Rara vez se aplican métodos para fragmentar los cálculos (litotricia de onda de choque extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos de la vesícula biliar.
Referencias del tratamiento
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Pronóstico de la colelitiasis
Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos desarrollan síntomas a una velocidad de alrededor del 2% por año (1). El síntoma más común es el cólico biliar, más que las complicaciones biliares mayores. Una vez establecidos los síntomas biliares, es probable que recidiven, y entre el 20 y el 40% de los pacientes vuelve a experimentar dolor en un año, con 1 a 2% de complicaciones por año, como por ejemplo colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis litiásica (2).
Referencias del pronóstico
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Conceptos clave
Los cálculos biliares son comunes, pero el 80% son asintomáticos.
La ecografía abdominal es sensible y específica en un 95% para detectar los cálculos biliares.
Una vez que se presentan los síntomas (por lo general el cólico biliar), el dolor vuelve en el 20 al 40% de los pacientes/año.
Tratar a la mayoría de los pacientes que tienen cálculos biliares sintomáticos con colecistectomía por vía laparoscópica.
