Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro empleando la rotación externa (técnica de Hennepin)

• Luxación anterior del hombro

La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.

La reducción debe intentarse de inmediato si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada o, con menor frecuencia, una luxación con fracturay posibilidad de penetración o rotura de la piel). Si un cirujano ortopédico no está disponible, se puede intentar una reducción cerrada, idealmente con una fuerza mínima; si la reducción no es exitosa, puede ser necesario realizarla en el quirófano bajo anestesia general.

Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.

Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:

• Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm

• Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)

• Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)

• Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral

• Fractura proximal del húmero en 2 o más partes

Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.

Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen

• La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta).

• El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.

• La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores.

Contraindicaciones para la técnica de Hennepin:

• Si el brazo del paciente se fija en abducción: se prefiere la técnica de FARES, la técnica Stimson o la manipulación escapular.

Las complicaciones son raras con la técnica de Hennepin.

• Anestésico intraarticular*: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas

• Inmovilizador del hombro o cabestrillo

*A los pacientes se les ofrece analgesia; sin embargo, si el paciente lo desea, puede realizarse un intento de reducción sin analgesia.

• Es más probable que los intentos de reducción tengan éxito si los pacientes están tranquilos y pueden relajar sus músculos y no resistir el procedimiento. La analgesia y la sedación ayudan al paciente a relajarse, al igual que las distracciones externas, como una conversación placentera.

• A menudo, se requiere sedación y analgesia durante el procedimiento si hay dolor, ansiedad y espasmos musculares importantes que impiden el procedimiento.

• Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio interescalénico bajo guía ecográfica), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.

• En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.

• Las deficiencias del nervio axilar son los déficits nerviosos más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en cuestión de meses, y a veces muy poco después de la reducción del hombro.

• La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).

Nervios, arterias y ligamentos del hombro

MODELO 3D

• Se posiciona al paciente en decúbito supino (en forma típica) o sentado.

• El brazo afectado se coloca con el húmero en aducción, el codo flexionado 90° (para relajar la cabeza larga del bíceps y facilitar el movimiento de la cabeza del húmero), y la muñeca en posición neutra.

Examen neurovascular

Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:

• Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)

• Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)

• Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro

• Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)

• Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)

• Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)

Analgesia intraarticular

Si un paciente cooperador decide intentar la reducción sin analgesia, solo se debe hacer uno de estos intentos. Para administrar analgesia intraarticular:

• El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).

• Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.

• Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.

• Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.

  Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.

• Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).

• Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.

Técnica de Hennepin para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro

El técnico aduce el brazo con el codo luxado mantenido a 90°. El brazo entonces lentamente se coloca en rotación externa (p. ej., durante 5 a 10 minutos) para dar tiempo a que los espasmos musculares se resuelvan. La reducción comúnmente ocurre en 70 a 110° de rotación externa.

Reducción del hombro: método de Hennepin

• Con una mano, se sostiene el brazo afectado aducido contra el costado del paciente.

• Con la otra mano, se sostiene suavemente la muñeca del paciente, manteniendo el codo flexionado 90° y el antebrazo neutral (es decir, el pulgar apuntando en dirección cefálica).

• Se le solicita al paciente que trate de relajar el brazo mientras lo guía a través de la maniobra.

• Se rota el brazo externamente en forma lenta y delicada, aplicando una fuerza mínima sobre la superficie volar de la muñeca. Se debe avanzar como si se estuviera guiando el brazo a través de una rotación externa pasiva. Se debe continuar hasta que el antebrazo esté cerca del plano coronal (es decir, a 90° de rotación externa).

  Si el paciente experimenta dolor o espasmo muscular, se debe hacer una pausa momentánea y mantener el brazo inmóvil, para que el paciente pueda concentrarse en la relajación y permitir que se resuelvan los espasmos musculares.

• La reducción suele realizarse a 70 a 110° de rotación externa y puede tardar 5 o 10 minutos. La reducción es a menudo sutil y puede ser difícil de identificar (el "ruido" perceptible que ocurre con los métodos de reducción más enérgicos puede no ocurrir).

  Si no se logra la reducción en este punto, se debe mantener la posición del brazo y aplicar tracción lenta y suave sobre el codo (no se aplica tracción si se sospecha una lesión neurovascular).

  Si la reducción aún no se logra, se debe mantener la rotación externa del brazo y una tracción suave, y abducir lentamente el brazo hasta la posición superior mientras se empuja la cabeza del húmero hacia arriba para introducirla en la cavidad glenoidea con el pulgar en la axila. (Esta es una variante del método Milch (1), cuyos pasos son la abducción completa delicada, la tracción axial leve y la rotación externa, más, si es necesario, la presión hacia arriba a través del pulgar o los dedos directamente sobre la cabeza del húmero).

• Se debe restablecer el brazo a la posición previa a la reducción (aducido, no rotado). Si la reducción no se ha producido hasta ahora, a veces ocurre cuando el brazo se vuelve a someter a rotación interna.

Cómo reducir las luxaciones an...

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• La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.

• Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.

  Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.

• Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.

• Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.

• Se debe organizar el seguimiento ortopédico.

• Se debe aguardar el tiempo suficiente tiempo para que los espasmos musculares se resuelvan antes de proceder con el procedimiento; la reducción demasiado rápida es una causa frecuente de fracaso de esta técnica.

• La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.

• En los pacientes que regresan con aumento del dolor dentro de las 48 horas siguientes a una reducción, puede ocurrir una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Si no ha habido otro traumatismo, el hombro no está luxado y el dolor está aumentando, aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro). Si está disponible, se debe utilizar una guía ecográfica.