La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis (que no se deben a gonorrea) transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas. Las clamidias también pueden ocasionar salpingitis, epididimitis, perihepatitis, conjuntivitis neonatal y neumonía de la lactancia. Sin tratamiento, la salpingitis por clamidia puede cronificarse y causar mínimos síntomas, aunque con consecuencias muy graves. El diagnóstico se basa en cultivo, inmunoensayo en busca de antígenos o pruebas basadas en ácidos nucleicos. El tratamiento suele consistir en doxiciclina o azitromicina.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual.)
Varios microorganismos pueden causar cervicitis no gonocócica transmitida por vía sexual en las mujeres, y uretritis, proctitis y faringitis en ambos sexos. Estos organismos incluyen
Chlamydia trachomatis (causa linfogranuloma venéreo [raro], alrededor del 50% de los casos de uretritis no gonocócica y la mayoría de los casos de cervicitis mucopurulenta)
Mycoplasma genitalium y M. hominis (que causa infecciones urogenitales en mujeres pero no en hombres)
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)
El término impreciso "uretritis inespecífica" se puede utilizar, pero solo si las pruebas para clamidias y gonococos son negativas y no se identifica ningún otro patógeno.
Chlamydia y Mycoplasma también causan infecciones que no son se transmiten sexualmente, como tracoma y conjuntivitis neonatal (por Chlamydia) y neumonía (por Chlamydia y Mycoplasma).
Signos y síntomas de la infección por Chamydia
Los hombres presentan uretritis sintomática después de un período de incubación de entre 7 y 28 días, que en general se manifiesta en primer lugar con disuria leve, molestias uretrales y una secreción uretral transparente o mucopurulenta. La secreción puede ser escasa y los síntomas pueden ser leves, pero con frecuencia son más importantes a la mañana temprano, cuando el meato uretral suele presentarse eritematoso y obstruido por secreciones secas, que pueden teñir la ropa interior. En ocasiones, el establecimiento es más repentino y grave, con disuria intensa, polaquiuria y una secreción purulenta abundante que simula una uretritis gonocócica. La infección puede progresar a epididimitis. Después del contacto rectal u bucogenital con una persona infectada, puede aparecer una proctitis o una faringitis.
Las mujeres no suelen presentar síntomas, pero sí flujo vaginal, polaquiuria y tenesmo vesical, dolor pelviano, dispareunia y síntomas de uretritis. La cervicitis con exudado mucopurulento de color amarillo y la ectopia cervical (expansión del epitelio endocervical sobre las superficies vaginales del cuello uterino) es característica. La enfermedad pélvica inflamatoria (salpingitis y peritonitis pelviana) puede causar molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente bilateral) e hipersensibilidad notable a la palpación del abdomen, los anexos y el cuello uterino. Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad pelviana inflamatoria son los embarazos ectópicos y la infertilidad. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) puede causar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y vómitos.
Las clamidias pueden contagiarse al ojo y causar conjuntivitis aguda.
La artritis reactiva, causada por reacciones inmunológicas contra las infecciones genitales e intestinales, es una complicación rara de las infecciones por clamidias en adultos. En ocasiones, la artritis reactiva se acompaña de lesiones cutáneas (queratodermia blenorrágica), lesiones oculares (conjuntivitis y uveítis), uretritis recurrente no infecciosa o balanitis.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un pequeño número de pacientes con artritis reactiva por Chlamydia presentan un síndrome artrítico acompañado de cambios cutáneos en los pies (queratodermia blenorrágica), conjuntivitis, uveítis, uretritis o balanitis en reacción a la infección por Chlamydia.
Image courtesy of Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los lactantes que nacen de mujeres con cervicitis por clamidia pueden presentar neumonía por clamidia u oftalmía neonatal (conjuntivitis neonatal).
Diagnóstico de la clamidia
Pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos en exudado del cuello uterino, la uretra, la faringe o el recto, o en orina
La infección por clamidia o micoplasma se sospecha en pacientes con síntomas de uretritis, salpingitis, cervicitis o proctitis de etiología desconocida, pero los mismos síntomas pueden ser secundarios a una infección gonocócica.
Si la evidencia clínica para la uretritis es incierta, las Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines afirman que la uretritis puede ser documentada con cualquiera de los siguientes:
Secreción mucoide, mucopurulenta o purulenta observada durante el examen
≥ 10 leucocitos por campo de gran aumento en la primera orina de la mañana
Prueba de esterasa leucocitaria positiva en la primera orina de la mañana
≥ 2 glóbulos blancos por campo de inmersión en las secreciones uretrales sometidas a tinción de Gram
Deben tomarse muestras de exudados cervicales, vaginales, de la uretra masculina o rectales para identificar clamidias. Las muestras de orina se pueden utilizar como alternativa a las piezas de biopsia cervicales o uretrales. Se requieren hisopados de fauces y rectal para evaluar la infección en esos sitios.
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos disponibles en el mercado (NAAT) son muy sensibles y específicas para clamidia y también se pueden hacer en muestras de orina o vaginales auto-recolectadas, lo que elimina la necesidad de hacer un hisopado incómodo de la uretra o el cuello uterino. Existen plataformas de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para realizar en centros de atención que pueden proporcionar resultados en la misma consulta. En general, las muestras de la garganta y el recto solo deben examinarse en laboratorios que hayan verificado el uso de estas pruebas para esos sitios anatómicos.
Dado que a menudo coexisten otras infecciones de transmisión sexual (especialmente infección gonocócica), los pacientes con uretritis sintomática también deben someterse a pruebas para identificar gonorrea. Todos los pacientes que reciben un diagnóstico de gonorrea o Chlamydia deben someterse a pruebas para otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo sífilis y HIV.
Mycoplasma genitalium puede detectarse mediante pruebas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), pero su disponibilidad puede no ser amplia.
En los Estados Unidos, los casos confirmados de infección por clamidia, gonorrea y sífilis deben informarse al sistema de Salud Pública.
Pruebas de cribado para Chlamydia
La evaluación de hisopados con muestras de orina o de flujo vaginal autorrecolectados con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos es útil en particular para el cribado de pacientes asintomáticos con riesgo elevado de presentar infecciones de transmisión sexual, porque no es necesario el examen genital. Las recomendaciones de estudios de cribado varían según el sexo, la edad, las prácticas sexuales y el entorno. The following are based on the CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Las mujeres se evalúan en forma anual si son sexualmente activas y < 25 años, o si son ≥ 25 años, sexualmente activas y tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Tienen antecedentes de infecciones de transmisión sexual
Adoptan un comportamiento sexual de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual o usan preservativos de manera irregular cuando no tienen una relación mutuamente monógama)
Tienen una pareja que presenta una infección de transmisión sexual (ITS) o que adopta comportamientos de alto riesgo (p. ej., una pareja sexual que tiene otras parejas concurrentes)
Tienen antecedentes de encarcelación
Las embarazadas < 25 años o que tienen ≥ 25 años y uno o más de los factores de riesgo son evaluadas durante su primera consulta prenatal y otra vez durante el tercer trimestre si el riesgo sigue siendo alto.
El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomienda que se investigue Chlamydia en todas las embarazadas durante etapas gestacionales tempranas y que se repita este estudio durante el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo. Se recomienda investigar gonorrea en embarazadas ≤ 25 años y en aquellos que residen en una zona donde la gonorrea es frecuente. (Véase ACOG: Routine Tests During Pregnancy.)
Los hombres heterosexuales activos no se evalúan de manera sistemática, excepto en aquellos contextos clínicos con una alta prevalencia de infección por Chlamydia (p. ej., clínicas para adolescentes, clínicas para ITS, instituciones correccionales).
Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan al menos una vez al año si han tenido actividad sexual durante el año anterior (en caso de coito con penetración, detección en orina; en caso de coito receptivo, hisopado rectal; y en caso de sexo oral, hisopado faríngeo), en forma independiente del uso de preservativos. Aquellos con mayor riesgo (p. ej., con infección por HIV, que reciben profilaxis preexposición con antirretrovirales, que tienen múltiples parejas sexuales o cuya pareja tiene múltiples parejas) deben ser evaluados con mayor frecuencia, a intervalos de 3 a 6 meses.
Las personas transgénero y de género diverso son evaluadas si son sexualmente activas sobre la base de las prácticas sexuales y la anatomía (p. ej., detección anual para todas las personas con cuello uterino < 25 años; si tienen ≥ 25 años, las personas con cuello uterino deben ser evaluadas anualmente en presencia de un riesgo elevado; se debe indicar hisopado rectal según la exposición y los comportamientos sexuales informados).
(Véase también el resumen de las recomendaciones sobre screening for chlamydial infection de la US Preventive Services Task Force).
Tratamiento de la clamidia
Antibióticos por vía oral (de preferencia azitromicina)
Tratamiento empírico para gonorrea si no se la ha excluido
Tratamiento de las parejas sexuales
Las infecciones documentadas o probables por clamidia, se tratan con uno de los siguientes fármacos:
Una sola dosis de azitromicina 1 g por vía oral
Doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días
Levofloxacina en dosis de 500 mg por vía oral 1 vez al día durante 7 días
Se prefiere azitromicina (como una dosis única) a los medicamentos que requieren múltiples dosis durante 7 días, aunque existe cierta evidencia que indica que podría preferirse doxiciclina para la Chlamydia rectal (1).
Las mujeres embarazadas deben recibir 1 g de azitromicina por vía oral 1 vez al día. La amoxicilina en dosis de 500 mg por vía oral 3 veces al día, durante 7 días, es un tratamiento alternativo en mujeres embarazadas. Las embarazadas deben someterse a una prueba de curación 4 semanas después del tratamiento y volver a ser estudiadas en el término de 3 meses.
El tratamiento de elección contra Mycoplasma es doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días, seguida de moxifloxacina en dosis de 400 mg por vía oral una vez al día durante 7 días en aquellos con sensibilidad desconocida o resistencia conocida a la azitromicina (2). Si se confirma la sensibilidad a la azitromicina, el tratamiento se realiza con 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días, seguidos de una dosis inicial de 1 g de azitromicina por vía oral, seguido de 500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días más.
Estos regímenes no tratan la gonorrea de manera fiable, pero esta infección coexiste con clamidia en muchos individuos. Por lo tanto, el tratamiento debe incluir una dosis única de ceftriaxona, de 500 mg por vía intramuscular (1 g IM para pacientes que pesan ≥ 150 kg), si no se ha excluido la gonorrea.
Los pacientes que presentan recidivas (alrededor del 10%) suelen presentar coinfecciones por microorganismos que no responden al tratamiento para clamidia o se reinfectaron después del tratamiento.
Se los debe volver a evaluar en busca de una infección por Chlamydia y gonorrea, y si es posible, Mycoplasma y tricomoniasis.
En las zonas donde la tricomoniasis es prevalente, se recomienda el tratamiento empírico con metronidazol a menos que la PCR (polymerase chain reaction) indique que los pacientes son negativos para la tricomoniasis.
También deben recibir tratamiento los compañeros sexuales actuales. Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan completado el tratamiento ≥ 1 semana.
Si las infecciones genitales por clamidia no se tratan, los signos y los síntomas desaparecen en 4 semanas en alrededor del 66% de los pacientes. No obstante, en las mujeres, la infección cervical asintomática puede persistir y provocar endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana crónica y sus secuelas, como dolor pelviano, esterilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Dado que las infecciones por clamidia pueden provocar consecuencias graves a largo plazo en las mujeres, incluso aunque los síntomas sean leves o nulos se considera fundamental la detección de la infección y su tratamiento en la paciente y sus parejas sexuales.
Referencias del tratamiento
1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Mycoplasma genitalium. Accedido el 27 de junio de 2022.
Conceptos clave
Las infecciones por Chlamydia y Mycoplasma adquiridas sexualmente pueden afectar la uretra, el cuello uterino, los anexos, la garganta o el recto.
Diagnosticar mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.
Evaluar también la coinfección por otras infecciones de transmisión sexual, entre ellas gonorrea, sífilis e infección por HIV.
Evaluar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo en busca de infección por clamidias.
Utilizar un régimen de antibióticos que también sirva para tratar la gonorrea, si no se la ha excluido.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: una revisión de la evidencia de que las pruebas de cribado pueden detectar con precisión la Chlamydia y la gonorrea
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis: Clinical guidance on treatment of STIs, prevention strategies, and diagnostic recommendations
