Los meningococos (Neisseria meningitidis) son diplococos gramnegativos que causan meningitis y meningococcemia. Los síntomas, que suelen ser graves, incluyen cefaleas, náuseas, vómitos, fotofobia, letargia, exantema, insuficiencia de múltiples órganos, shock y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento se realiza con penicilinas o una cefalosporina de tercera generación.
Los meningococos son diplococos aerobios gramnegativos que pertenecen a la familia Neisseriaceae. Hay 13 serogrupos; 6 de ellos serogrupos (A, B, C, W135, X, y Y) causan la mayoría de las enfermedades en el ser humano.
En todo el mundo, la incidencia de enfermedad meningocóccica endémica es de 0,5 a 5 por cada 100.000, con un incremento del número de casos durante el invierno y la primavera en los climas templados (1). Los brotes locales más frecuentes se producen en el África subsahariana entre Gambia y Senegal en el oeste y en Etiopía, Eritrea y el norte de Kenia en el este; esta área que se conoce como cinturón de la meningitis subsahariano (africano), que incluye 26 países. En las principales epidemias africanas (que a menudo se debían al serogrupo A), las tasas de incidencia oscilaron entre 100 y 800 casos cada 100.000 personas y afectaron hasta 200.000 personas por año. Después del uso generalizado de la vacuna antimeningocócica en el cinturón africano de la meningitis, el serogrupo A se ha sustituido por otros serogrupos meningocócicos y por Streptococcus pneumoniae.
En los Estados Unidos, la incidencia anual se ubica entre 0,12 y 1,1 casos por cada 100.000 personas. En los últimos 20 años, la incidencia de la enfermedad meningocócica disminuyó en forma anual pero, desde 2021, su incidencia ha aumentado bruscamente y ahora supera los niveles previos a la pandemia (2). La mayoría de los casos son esporádicos, con las tasas más elevadas en los niños < 1 año de edad. Los brotes de la enfermedad meningocócica son raros en los Estados Unidos, y solo 1 de cada 20 casos (5%) está relacionado con un brote (3). Los brotes tienden a ocurrir en comunidades semicerradas (p. ej., campos de reclutación militar, establecimientos penitenciarios residencias/dormitorios universitarios, escuelas, jardines de niños) y más a menudo suelen afectar a pacientes de 16 a 23 años. Los serogrupos B y C causan del 25 al 40% de las enfermedades invasoras (3). El serogrupo Y ha representado un alto porcentaje del aumento reciente en los casos informados (4). El serogrupo A es poco común en los Estados Unidos.
Referencias
1. Parikh SR, Campbell H, Bettinger JA, et al. The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. J Infect. 2020;81(4):483-498. doi:10.1016/j.jinf.2020.05.079
2. Centers for Disease Control and Prevention: Meningococcal Disease Surveillance and Trends. Accedido el 29 de mayo de 2024.
3. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Accedido el 29 de mayo de 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Increase in Invasive Serogroup Y Meningococcal Disease in the United States. Accedido el 29 de mayo de 2024.
Enfermedades causadas por meningococo
Más del 90% de las infecciones invasivas por meningococo involucra (1)
Meningitis (alrededor del 50% de los casos)
Meningococemia (septicemia) (alrededor del 35 al 40% de los casos)
(Véase también Meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses.)
Pueden ocurrir infecciones pulmonares, articulares, de las vías aéreas respiratorias, los órganos urogenitales, el recto, los ojos, el endocardio y el pericardio, pero son menos frecuentes.
Se ha informado que N. meningitidis causa uretritis y Cervicitis. Recientemente, la incidencia de uretritis meningocócica ha ido en aumento en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y por lo general sigue al contacto orogenital con un portador orofaríngeo de meningococo. N. meningitidis coloniza la nasofaringe. N. meningitidis también puede causar proctitis, sobre todo en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres.
Referencia
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Accedido el 29 de mayo de 2024.
Fisiopatología de las enfermedades meningocócicas
N. meningitidis suele ser un componente comensal de la microbiota nasofaríngea normal (estado de portador) y puede causar una enfermedad invasora grave y a menudo devastadora. Sin embargo, a pesar de las altas tasas de colonización registradas (5 a 40% de las personas sanas), que puede ser transitoria, breve o prolongada, la transición a la enfermedad invasiva es rara (< 1%) (1). Una combinación de características de virulencia genéticamente específicas de la cepa meningocócica colonizada junto con factores del huésped que predisponen a una mayor susceptibilidad influyen de manera significativa en el desarrollo de la enfermedad invasora, que ocurre principalmente en pacientes previamente no infectados.
Los portadores (y los pacientes infectados) pueden transmitir el microorganismo a las personas que tienen contacto directo con secreciones respiratorias o que inhalan núcleos de gotas grandes de un portador o un paciente. Las tasas de portadores nasofaríngeos son más altas en los adolescentes y adultos jóvenes, que sirven como reservorios para la transmisión de N. meningitidis. Las tasas de portación aumentan drásticamente durante las epidemias.
Tras invadir el organismo, la N. meningitidis provoca una meningitis y una bacteriemia grave en niños y adultos, con efectos vasculares profundos. La infección puede hacerse fulminante rápidamente. La tasa de letalidad global es del 10 al 15%; para la meningitis sola es del 5 al 18%, pero puede ser hasta del 40% para la meningococemia con choque séptico (2, 3).
Factores de riesgo
Los que presentan infección con mayor frecuencia son
Niños de entre 6 meses y 3 años:
Entre los demás grupos de riesgo elevado se encuentran
Adolescentes y adultos jóvenes con anorexia (16 a 20 años)
Reclutas militares
Estudiantes universitarios de primer año que viven en residencias de estudiantes
Viajeros a lugares donde la enfermedad meningocócica es común (p. ej., algunos países de África y en Arabia Saudita durante el Hajj)
Personas con asplenia funcional o anatómica o deficiencias del complemento (C3, C5 – C9, properdina, factor H o factor D)
Personas tratadas con eculizumab o ravulizumab (agentes bloqueantes de la activación del complemento terminal)
Personas con infección por HIV
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Microbiólogos que trabajan con cepas de N. meningitidis
Contactos cercanos de pacientes con enfermedad meningocócica invasora
La infección o la vacunación confieren inmunidad específica de serogrupo.
El antecedente de infección viral, hacinamiento en el hogar, enfermedad crónica de base y tabaquismo tanto activo como pasivo se asocia con un mayor riesgo de enfermedad meningocócica.
Referencias de fisiopatología
1. Caugant DA, Maiden MC. Meningococcal carriage and disease--population biology and evolution. Vaccine. 2009;27 Suppl 2(4):B64-B70. doi:10.1016/j.vaccine.2009.04.061
2. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(9):1-41. Publicado el 25 de setiembre de 2020 doi:10.15585/mmwr.rr6909a1
3. MacNeil JR, Blain AE, Wang X, Cohn AC. Current Epidemiology and Trends in Meningococcal Disease-United States, 1996-2015. Clin Infect Dis. 2018;66(8):1276-1281. doi:10.1093/cid/cix993
Signos y síntomas de las enfermedades meningocóccicas
Los pacientes con meningitis meningocócica con frecuencia informan fiebre, cefalea y rigidez de cuello, que son indistinguibles de los síntomas informados en la meningitis bacteriana aguda por otros patógenos. Otros síntomas son náuseas, vómitos, fotofobia y letargia. A menudo, los signos meníngeos son aparentes durante la evaluación física.
La meningococemia a menudo se manifiesta como una enfermedad sistémica aguda, que incluye fiebre, escalofríos, mialgias y artralgias. A menudo aparece una erupción maculopapular o petequial hemorrágica poco después del inicio de la enfermedad.
Los síndromes de meningococcemia fulminante son el síndrome de Waterhouse-Friderichsen (sepsis, shock profundo, púrpura cutánea, hemorragia adrenal), la sepsis con insuficiencia multiorgánica, el shock y la coagulación intravascular diseminada. Una meningococcemia crónica, menos frecuente, causa síntomas leves recurrentes (sobre todo articulares y cutáneos).
Las complicaciones de la meningococemia y la meningitis meningocócica son frecuentes y graves. De los pacientes que se recuperan, entre 10 y 20% tiene secuelas graves, como hipoacusia permanente, incapacidad intelectual o pérdida de falanges o de extremidades.
La meningococcemia fulminante se presenta con petequias que confluyen y rápidamente progresan a equimosis.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Las petequias y la púrpura son visibles en la cara del niño. El retorno hemorrágico por la sonda nasogástrica indica una coagulación intravascular diseminada, también secundaria a la meningococcemia.
© Springer Science+Business Media
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Las petequias y la púrpura secundarias a la meningococemia son generalizadas. Las lesiones tienden a ser comunes en el tronco y los miembros inferiores.
© Springer Science+Business Media
Las petequias son aislados en algunas áreas, y en otras son coalescentes y desarrollan necrosis (izquierda). Se observa un gran área de necrosis (derecha).
© Springer Science+Business Media
La meningococcemia fulminante se presenta con petequias que confluyen y rápidamente progresan a equimosis.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Las petequias y la púrpura son visibles en la cara del niño. El retorno hemorrágico por la sonda nasogástrica indica una coagulación intravascular diseminada, también secundaria a la meningococcemia.
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Las petequias y la púrpura secundarias a la meningococemia son generalizadas. Las lesiones tienden a ser comunes en el tronco y los miembros inferiores.
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Las petequias son aislados en algunas áreas, y en otras son coalescentes y desarrollan necrosis (izquierda). Se observa un gran área de necrosis (derecha).
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Diagnóstico de las enfermedades meningocóccicas
Tinción de Gram y cultivo de líquido cefalorraquídeo
A veces, pruebas basadas en ácidos nucleicos (NAAT), como reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Los microorganismos del género Neisseria son diplococos pequeños gramnegativos, que se identifican fácilmente en la tinción de Gram y con los métodos de identificación bacteriológica estándares. El aislamiento de bacterias de un líquido corporal estéril como sangre, LCR o líquido sinovial confirma el diagnóstico.
La evaluación con PCR del líquido cefalorraquídeo, la sangre y otros sitios normalmente estériles para detectar N. meningitidis es más sensible y específica que el cultivo y puede ser útil cuando la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo es negativa y cuando la administración previa de antibióticos interfiere con el aislamiento del microorganismo.
Los métodos serológicos, como la aglutinación con látex y la coaglutinación, permiten realizar un diagnóstico presuntivo rápido de N. meningitidis en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y orina.
Debido a que los meningococos y los gonococos parecen similares en la tinción de Gram, la uretritis meningocócica debe considerarse si la secreción uretral muestra diplococos gramnegativos, pero la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es negativa para gonococos; esta situación requiere cultivo de la secreción uretral para identificar species de Neisseria causates de la infección (véase Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis de los CDC).
Tratamiento de las enfermedades meningocócicas
Ceftriaxona
Dexametasona
Mientras se aguarda la identificación definitiva del microorganismo causal, los adultos inmunocompetentes en los que se sospecha infección por meningococo son tratados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima 2 g IV cada 4-6 horas, o ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas) o meropenem (2 g IV cada 8 horas) más vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 h. En pacientes inmunocomprometidos o mayores de 50 años, debe tenerse en cuenta la cobertura contra Listeria monocytogenes, por lo que se agrega ampicilina, 2 g IV cada 4 h. El antibiótico fluoroquinolona moxifloxacina es una alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina y a las cefalosporinas.
Una vez que se ha identificado definitivamente la N. meningitidis, el tratamiento de elección es uno de los siguientes:
Ceftriaxona 2 g IV cada 12 h
Penicilina 4 millones de unidades IV cada 4 h
En muchos países, la penicilina G sigue siendo la primera opción para la enfermedad meningocócica invasora. Sin embargo, debido a que muchos países, incluyendo los Estados Unidos, tienen una incidencia creciente de cepas con menor susceptibilidad a la penicilina, esos países suelen dar tratamiento inicial con una cefalosporina de tercera generación, como la ceftriaxona o la cefotaxima. Además, cuando se usa penicilina, es necesario el tratamiento de seguimiento con ceftriaxona, ciprofloxacina o rifampicina para eliminar el transporte nasofaríngeo. Se han informado casos de cepas resistentes tanto a la penicilina como a las cefalosporinas de tercera generación (1, 2).
Los corticosteroides disminuyen la incidencia de complicaciones neurológicas en niños y en adultos con sospecha de meningitis bacteriana debido a Haemophilus influenzae b o a S. pneumoniae. La evidencia es menos clara cuando N. meningitidis es la causa. Los corticosteroides en dosis altas empeoran el resultado en el shock meningocócico sin meningitis y no deben usarse en esos casos; sin embargo, se pueden usar corticosteroides en dosis bajas en pacientes con función suprarrenal inadecuada. Cuando se administran corticosteroides, debe hacerse junto con o antes de la primera dosis de antibióticos. Se administran dexametasona 0,15 mg/kg IV cada 6 h en niños e 10 mg IV cada 6 h en adultos durante 4 días.
La uretritis meningocócica se trata con los mismos farmacos que la uretritis gonocócica. El riesgo de transmisión sexual de la uretritis meningocócica no está claro; sin embargo, puede considerarse el tratamiento de las parejas sexuales (véase Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis de los CDC).
Referencias del tratamiento
1. Spiliopoulou I, Xirogianni A, Simantirakis S, Tzanakaki G. Meningococcal Antibiotic Resistance: Molecular Characterization of Isolates from Patients with Invasive Meningococcal Disease (IMD) in Greece. Antibiotics (Basel). 2023;12(7):1136. Publicado el 30 de junio de 2023. doi:10.3390/antibiotics12071136
2. Willerton L, Lucidarme J, Walker A, et al. Antibiotic resistance among invasive Neisseria meningitidis isolates in England, Wales and Northern Ireland (2010/11 to 2018/19). PLoS One. 2021;16(11):e0260677. Publicado el 29 de noviembre de 2021. doi:10.1371/journal.pone.0260677
Prevención de las enfermedades meningocócicas
Profilaxis antibiótica
Los contactos cercanos de los pacientes con enfermedad meningocóccica tienen un riesgo aumentado de adquirir la infección y deben recibir un antibiótico profiláctico.
Las opciones incluyen rifampicina, ceftriaxona y una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina).
La azitromicina no se recomienda de forma sistemática, pero podría ser una alternativa en caso de pacientes con contraindicaciones para los medicamentos recomendados.
La enfermedad meningocóccica resistente a ciprofloxacina es inusual pero se han informado casos en varios países (Grecia, Inglaterra, Gales, Australia, España, Argentina, Francia e India) y en dos estados de los Estados Unidos (Dakota del Norte e Minesota). Al elegir un antibiótico para la profilaxis posexposición, los médicos deben considerar los informes sobre meningococos locales resistentes a ciprofloxacina (1).
Vacunación
Véase Vacuna antimeningocócica para más información, incluyendo indicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosificación y administración y efectos adversos. Véase también the vaccine schedules for children and adolescents and adults del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y meningococcal vaccine recommendations del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Todos los niños deben recibir una vacuna conjugada tetravalente (MenACWY-D, MenACWY-CRM, o MenACWY-TT) a los 11 o 12 años, con una dosis de refuerzo a los 16 años (véase también el esquema de vacunación de rutina para la infancia). Estas vacunas también se recomiendan para adultos con mayor riesgo.
MenB-4C o MenB-FHbp (vacunas monovalentes de proteínas recombinantes que protegen contra el serogrupo B) se recomienda para las personas ≥ 10 años que presentan mayor riesgo de enfermedad meningocócica del serogrupo B.
La vacunación combinada con MenABCWY es una opción para las personas ≥ 10 años que reciben las vacunas MenACWY y MenB en la misma consulta (2).
Referencias de la prevención
1. Berry I, Rubis AB, Howie RL, et al. Selection of Antibiotics as Prophylaxis for Close Contacts of Patients with Meningococcal Disease in Areas with Ciprofloxacin Resistance - United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(5):99-103. Publicado el 8 de febrero de 2024. doi:10.15585/mmwr.mm7305a2
2. Collins JP, Crowe SJ, Ortega-Sanchez IR, et al. Use of the Pfizer Pentavalent Meningococcal Vaccine Among Persons Aged ≥10 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:345–350. Publicado el 18 de abril de 2024 doi:10.15585/mmwr.mm7315a4
Conceptos clave
Más del 90% de las infecciones invasivas por meningococo corresponden a meningitis o meningococcemia.
Es común el estado de portación nasofaríngea asintomática; la transmisión generalmente se produce a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de un portador.
En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se presenta en forma esporádica, típicamente en niños < 2 años, pero pueden producirse brotes, especialmente en comunidades semicerradas (p. ej., campos de reclutamiento militar, residencias, jardines de niños) y suelen afectar a pacientes de 16 a 23 años.
Tratar con ceftriaxona o penicilina; añadir dexametasona en pacientes con meningitis.
Administrar a los contactos cercanos un antibiótico profiláctico.
Vacunar a todos los niños a partir de los 11 a 12 años, y en forma selectiva a los niños más pequeños con factores de riesgo y a otras personas con riesgo elevado.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal ACIP Vaccine Recommendations
