Se usa un dispositivo de catéter sobre alambre guía o un angiocatéter (catéter sobre aguja) para insertar un catéter en la arteria radial.
La arteria radial es el sitio usado con mayor frecuencia para el cateterismo arterial.
Cuando se cuenta con el equipo y el personal capacitado, la guía ecográfica es útil para la canulación de arterias no palpables (p. ej., debido a obesidad o a su pequeño tamaño).
(Véase también Acceso vascular y Cómo hacer una canulación de la arteria radial, bajo guía ecográfica).
Indicaciones de la canulación de la arteria radial
En pacientes en estado crítico, inestables, especialmente en aquellos con shock refractario e insuficiencia respiratoria, o en pacientes sometidos a cirugía compleja con cambios de líquidos o pérdida de sangre:
Medición continua de la tensión arterial
Mediciones repetidas de gases en sangre arterial
Repetidas muestras de sangre para pruebas de laboratorio
Contraindicaciones para la canulación de la arteria radial
Contraindicaciones absolutas
Una arteria que no es palpable ni detectable por ecografía (nunca intente canular un sitio simplemente porque se espera que la arteria esté allí)
Arteria no adecuada (p. ej., fístula de diálisis en el mismo miembro, arteria trombosada o inaccesible, isquemia generalizada del miembro)
Flujo sanguíneo colateral inadecuado procedente de la circulación de la arteria cubital
Quemaduras de espesor total
Infección del sitio de punción
Contraindicaciones relativas
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica*) o trombólisis reciente o pendiente: la arteria radial es el sitio de canulación arterial preferido en estas situaciones; puede ser necesaria una compresión prolongada (p. ej., 10 minutos o más) para detener el sangrado/hematoma en el sitio.
Distorsión anatómica local (traumática o congénita) u obesidad franca
Antecedentes de cirugía previa en la zona
Isquemia/gangrena de las extremidades distales
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la fibrilación auricular) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la arteria radial, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
Complicaciones de la canulación de la arteria radial
Las complicaciones son
Hematoma
Infección
Daño de la arteria
Trombosis (debido al catéter propiamente dicho)
Daño nervioso
Desplazamiento del catéter
Para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter, los catéteres en la arteria radial deben permanecer en su sitio no más de 7 días y sus vendajes transparentes, oclusivos no deben manipularse. Los catéteres deben retirarse tan pronto como ya no sean necesarios o si hay signos de infección.
Las complicaciones infrecuentes incluyen
Isquemia y necrosis tisular distal
Seudoaneurisma
Fístula arteriovenosa
Placa de colesterol (o ateroma); embolia de aire, provocada por un alambre guía o un catéter
La isquemia de la mano es rara, y es secundaria a trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo arterial. El flujo sanguíneo colateral de la arteria cubital suele prevenir una isquemia significativa. El riesgo de trombosis arterial es mayor en arterias pequeñas (lo que explica la mayor incidencia en mujeres) y en el cateterismo prolongado. La incidencia de trombosis e isquemia distal es mucho menor en el cateterismo de la arteria femoral. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan luego de retirado el catéter.
Equipo para la canulación de la arteria radial
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)
Campos estériles, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Canulación de la arteria radial
Brazo, rollo de gasa y cinta adhesiva
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 sin adrenalina, jeringa de 3 mL y aguja de diámetro 25)
Gasa estéril (p. ej., cuadrados de 10 cm × 10 cm)
jeringas de 3 y de 5 mL
Dispositivo de canulación (p. ej., catéter integrado y dispositivo de alambre guía; aguja separada, alambre guía y catéter; o angiocatéter venoso periférico [catéter sobre aguja], calibre 20 o 22)
Tensiómetro; bolsa de solución fisiológica IV (500 mL), manguito del tensiómetro y portasuero; dispositivo integrado para medir la tensión arterial o componentes individuales (es decir, transductor de presión, tubuladura de la vía arterial [tubo de tensiómetro no flexible], llaves de tres vías)
Sutura de material no reabsorbible (p. ej., náilon o seda 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
Un asistente o dos son útiles.
Consideraciones adicionales para la canulación de la arteria radial
El cateterismo arterial se realiza bajo precauciones universales (barrera) y en condiciones estériles.
Tras un intento fallido de canulación de la arteria radial pueden realizarse otros intentos más proximales, pero solo si no se produce espasmo arterial y el pulso radial permanece palpable. Si se pierde el pulso, están prohibidos otros intentos de canulación de la arteria, así como de la arteria cubital homolateral.
Si las arterias radiales no pueden ser canuladas, los sitios arteriales alternativos son las arterias braquial o dorsal del pie en la periferia o las arterias femorales o axilares centrales.
Anatomía relevante para la canulación de la arteria radial
La arteria radial se encuentra cerca de la piel sobre la muñeca distal ventrolateral, justo medial a la cabeza del radio y lateral al tendón flexor radial del carpo.
Posicionamiento para la canulación de la arteria radial
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.
Apoye el antebrazo del paciente en decúbito supino con la muñeca extendida sobre la cama o una mesita de noche; puede ser útil un soporte debajo de la muñeca.
Párese o siéntese a un lado de la cama de manera que su mano no dominante quede proximal sobre el brazo con la arteria a canular; esto permite que el movimiento natural de la mano dominante inserte el catéter en una dirección proximal.
Descripción paso a paso de la canulación de la arteria radial
Palpe la arteria radial en detalle con la punta del dedo índice de la mano no dominante. Palpe sistemáticamente, libere la presión y luego cambie ligeramente su posición sobre la arteria para definir con precisión el eje central de la arteria (el área donde el pulso es más fuerte).
Algunos médicos realizan la prueba de Allen para determinar si hay suficiente flujo colateral a través de la arteria cubital para perfundir la mano si el catéter ocluye la arteria radial. Mientras el paciente cierra el puño, comprima digitalmente las arterias cubital y radial. Mientras continúa la compresión arterial, haga que el paciente abra el puño y separe los dedos, lo que debe mostrar que la palma y los dedos palidecen. Luego, se libera la compresión de la arteria cubital mientras se mantiene la compresión de la arteria radial. Si la mano y los dedos del lado radial se reperfunden en 5 a 10 segundos, la circulación colateral se considera adecuada. En forma alternativa, se puede solo determinar la presencia de flujo en la arteria cubital por palpación o evaluación con Doppler.
Supine el antebrazo y fije con cinta adhesiva la mano y la mitad del antebrazo a una placa para el brazo colocada en la parte dorsal, con un rollo de gasa colocado debajo de la muñeca para mantener la extensión moderada de la muñeca.
Preparar el equipo y el campo estéril
Monte el equipo de monitorización de la tensión arterial: coloque la bolsa de solución fisiológica intravenosa dentro del manguito del tensiómetro (no presurizada), conecte la tubuladura del tensiómetro a la bolsa de solución fisiológica y elimine el aire residual de la bolsa hacia la vía. Cuelgue la bolsa, pellizque la cámara de goteo para llenarla hasta la mitad con líquido y pase la solución a través del tubo para eliminar el aire. Conecte (enchufe) el transductor de presión al monitor de presión. Sitúe el transductor a nivel del corazón (es decir, lateral a la intersección de la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal). Abra el transductor en el aire, ajuste la señal del transductor a cero en el monitor, y luego cierre la entrada de aire del transductor. Asegúrese de que todo el aire salga del tubo. Retire todas las tapas y reemplácelas con tapas selladas en todos los orificios de entrada. Luego presurizar la bolsa a 300 mmHg. Durante todo el proceso, mantener la esterilidad de todos los puntos de conexión del tubo.
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Prruebe el equipo de canulación: rote el catéter en torno de la aguja y deslice el alambre guía dentro y fuera de la aguja para verificar el movimiento suave. Empuje y tire de los émbolos de la jeringa para confirmar su movimiento libre y expulsar el aire de las jeringas.
Cargue el anestésico local en una jeringa de 3 mL con una aguja de calibre 25 unida a ella.
Limpie ampliamente el área ventral de la muñeca con una solución antiséptica (p. ej., clorhexidina/alcohol).
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque compresas y campos estériles alrededor del sitio.
Anestesiar el sitio de canulación
Inyecte 1 a 2 mL de anestésico en la piel y por vía subcutánea a lo largo de la trayectoria de inserción prevista para la aguja. No se debe crear una ampolla en la piel tan grande que impida la palpación de la arteria radial.
Mantenga una leve presión negativa sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja, para identificar la colocación intravascular y prevenir una inyección intravascular.
Inserte la aguja en la arteria
Reubique la arteria radial en la muñeca como ya se describió, usando su mano no dominante, y continúe la palpación para guiar la inserción de la aguja en la arteria.
Con su mano dominante, sostenga el dispositivo de canulación entre el pulgar y el índice. Oriente el bisel de la aguja hacia arriba.
Inserte el dispositivo de canulación con el bisel de la aguja hacia arriba directamente sobre la línea media del pulso radial al menos 1 cm proximal a la cabeza del radio y avance en dirección proximal (cefálica) en un ángulo de 30 a 45 grados respecto de la piel, de modo de cruzar la arteria.
Avance constantemente el dispositivo de canulación hasta que aparezca una gota (flash) de sangre roja brillante en el reservorio o el barril del dispositivo, lo que indica que la punta de la aguja ha ingresado en la luz arterial.
Mantenga el dispositivo inmóvil en este lugar.
Si no aparece sangre después de insertar un catéter sobre un cable de 1 a 2 cm, retire el dispositivo en forma lenta y gradual. Si inicialmente había atravesado por completo la arteria, ahora puede aparecer una gota (flash) de sangre a medida que se retira la punta de la aguja, que regresa a la luz. Si aún no aparece esta gota, retire el dispositivo casi hasta la superficie de la piel, cambie de dirección e intente nuevamente avanzar en la arteria.
Si no aparece sangre después de la inserción de un angiocatéter de 1 a 2 cm, sostenga el catéter con firmeza y retire lentamente la aguja. Puede aparecer un poco de sangre si la punta de la aguja ha perforado la pared arterial profunda. Si no aparece una gota de sangre (flash), sida retirando la aguja hasta extraerla, y luego saque lentamente el catéter. Si aparece una gota de sangre (flash), deje de retirar el catéter e intente hacerlo avanzar en la arteria (algunos operadores insertan un alambre guía antes de volver a colocar el catéter para facilitar el pasaje del catéter hacia la luz arterial).
Si se produce edema local rápido, la sangre se extravasa. Termine el procedimiento: retire la aguja y use gasas para mantener la presión externa sobre el área durante 10 minutos o más, para ayudar a limitar el sangrado y el hematoma.
Evaluar el retorno de sangre
Coloque una gasa cuadrada debajo del dispositivo de canulación en el sitio de inserción.
Observar el reservorio o el émbolo del dispositivo para verificar el flujo sanguíneo pulsátil. Si es necesario, avance un poco o retire el dispositivo hasta que el flujo pulsátil sea evidente, lo que confirma la posición intraarterial.
Mantener continuamente inmóvil el dispositivo de canulación en este punto.
Inserte el catéter arterial
Técnica de catéter por cable
Inserte el alambre guía a través de la aguja y dentro de la arteria. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente.
Si el alambre guía encuentra resistencia, puede haber ingresado en la pared arterial o puede haberla atravesado. Retire el dispositivo de catéter sobre alambre como una unidad, aplique presión sobre el área con compresas de gasas durante 10 minutos (para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma), y comience de nuevo en otro sitio de inserción con un nuevo dispositivo de catéter sobre alambre.
Sostenga firmemente el centro de la aguja y deslice el catéter, con un movimiento de torsión, sobre la aguja y el alambre guía y dentro de la arteria.
Angiocatéter
El método de inserción es esencialmente el mismo que para insertar una vía intravenosa en una vena periférica.
Disminuya aún más el ángulo de inserción y avance el angiocatéter 2 mm adicionales para asegurar que la punta del catéter ha entrado en la luz. Este paso se realiza porque la punta de la aguja precede ligeramente a la punta del catéter.
Sostenga firmemente la punta de la aguja y deslice el catéter sobre la aguja y dentro de la arteria; debe deslizarse suavemente.
Si el catéter encuentra resistencia, retire lentamente la aguja seguida por el catéter, deteniéndose de inmediato e intentando volver a avanzar el catéter si se reanuda el flujo sanguíneo. Si no se puede insertar el catéter, retírelo y comience de nuevo. Nunca retire el catéter sobre la aguja ni reinserte la aguja en el catéter (esto puede cortar el extremo del catéter dentro del paciente). De la misma manera, nunca retire el alambre guía a través de la aguja. Use gasas durante 10 minutos para aplicar presión externa en el área.
A veces el catéter no puede avanzarse aunque esté en la luz; trate de hacer avanzar el catéter mientras le instila líquido de una jeringa.
Conectar la línea arterial
Una el tubo de presión (que se ha lavado previamente con solución fisiológica) al centro del catéter y verifique una onda de presión arterial en la pantalla del monitor.
Vendar el sitio
Use una gasa para limpiar toda la sangre y el líquido del sitio, con cuidado de no afectar el catéter.
Suturar el catéter en el sitio de inserción. Para evitar la necrosis de la piel, ate los lazos en la piel y luego las colas de los puntos a la punta del catéter.
Aplique un vendaje oclusivo transparente. Los discos impregnados de clorhexidina en el punto de inserción suelen colocarse antes del apósito.
Enrolle el tubo arterial y péguelo con cinta adhesiva a la piel lejos del sitio de inserción, para ayudar a evitar que la tracción accidental del tubo desaloje el catéter.
Anote la fecha y la hora de la canulación en el vendaje.
Advertencias y errores comunes para la canulación de la arteria radial
Si no se determina con precisión el centro exacto del pulso, es más probable que se pierda la arteria.
Deslizar el dedo de un lado al otro mientras intenta localizar el punto de máxima pulsación puede dar un resultado inexacto; levante y reposicione el dedo lateralmente con cada nueva ubicación.
Si no se introduce la arteria cuando la aguja ha alcanzado una profundidad apropiada, no intente reposicionar la aguja moviendo la punta hacia un lado u otro; esto puede dañar el tejido. En cambio, retire la aguja casi hasta la superficie de la piel antes de cambiar el ángulo y la dirección de la inserción.
Nunca inyectar fármacos en una vía arterial.
Durante un paro cardiorrespiratorio u otras entidades como hipotensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Recomendaciones y sugerencias para la canulación de la arteria radial
Evite presionar demasiado la arteria mientras palpa el pulso durante la inserción de la aguja; esto puede comprimir la arteria y dificultar su canulación.
Algunas vías arteriales son sensibles a la posición de la muñeca; esté atento a los cambios en la presión y/o la forma de onda con el movimiento del paciente. Puede ser necesario inmovilizar la muñeca en la posición más satisfactoria.
