Agitación, confusión y bloqueo neuromuscular en pacientes en estado crítico

PorCherisse Berry, MD, New York University School of Medicine
Revisado/Modificado dic 2022
Vista para pacientes

Los pacientes de unidad de cuidados intensivos suelen estar agitados, confusos e incómodos. Pueden presentar delirios (delirio de unidad de cuidados intensivos). Estos síntomas son desagradables para el paciente e interfieren con la atención y la seguridad. En el peor de los casos, pueden poner en riesgo la vida del paciente (p. ej., extracción del tubo endotraqueal o las vías IV).

Etiología de la agitación y la confusión

En un paciente con enfermedad crítica, la agitación y la confusión pueden deberse a la enfermedad original, a complicaciones médicas o al tratamiento o el entorno de la unidad de cuidados intensivos (véase tabla Algunas causas de agitación o confusión en pacientes en cuidados críticos). Es importante recordar que el bloqueo neuromuscular simplemente enmascara el dolor y la agitación, pero no los evita; un paciente paralizado puede estar sufriendo mucho.

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Evaluación de la agitación y la confusión

Es preciso revisar la historia y examinar al paciente antes de indicar sedantes por “agitación.”

Anamnesis

La primera causa para tener en cuenta debe ser la enfermedad actual del paciente. Deben consultarse los registros de enfermería y la información brindada por el personal para identificar tendencias de disminución de la presión arterial y de la diuresis (que sugieren una hipoperfusión del sistema nervioso central) y patrones de sueño disfuncionales. Es preciso revisar los registros de administración de fármacos para identificar una analgesia o una sedación inadecuada o excesiva.

Debe analizarse los antecedentes del paciente para ver posibles causas. La enfermedad hepática subyacente sugiere una posible encefalopatía portosistémica (encefalopatía hepática). La dependencia o el abuso de sustancias conocidos puede sugerir un síndrome de abstinencia.

A los pacientes despiertos y coherentes se les debe preguntar qué es lo que les molesta, y específicamente sobre dolor, disnea y antecedentes de drogodependencia.

Examen físico

Una saturación de oxígeno < 90% sugiere una etiología hipóxica. Una baja presión arterial y baja diuresis sugieren una hipoperfusión del sistema nervioso central. La fiebre y la taquicardia hacen pensar en sepsis, abstinencia de drogas o delirium tremens. La rigidez de nuca indica meningitis, aunque esto puede ser difícil de demostrar en pacientes con agitación. La presencia de signos focales en el examen neurológico sugiere ictus (accidente cerebrovascular isquémico), hemorragia o aumento de presión intracraneana.

La evaluación continua del grado de agitación y la necesidad de sedación son clave para prevenir el aumento de la morbilidad. Las dos escalas de sedación más comunes son la Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS) y la Escala de sedación-agitación (SAS) de Riker (véase tabla Escala de sedación-agitación de Riker). En ocasiones, también se utiliza la Escala de sedación de Ramsay. El uso de este tipo de escalas permite una mejor coherencia entre los observadores y la identificación de tendencias. Los pacientes con bloqueo neuromuscular son difíciles de evaluar pues pueden estar muy agitados e incómodos, a pesar de la aparente quietud. Es necesario permitir que la parálisis desaparezca en forma periódica (p. ej., diariamente) para poder evaluar al paciente.

El Confusion Assessment Method (Método de Evaluación de Confusión) (véase tabla Método de evaluación de la confusión para el diagnóstico del delirio) se puede utilizar para la detección del delirio como causa de la agitación.

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Estudios complementarios

Las anormalidades identificadas (p. ej., hipoxia, hipotensión, fiebre) deben clarificarse con estudios apropiados. La TC de cráneo es necesaria sólo si hay signos de foco neurológico o si no se encuentra otra etiología. Un monitor que muestra el índice biespectral colocad en la cabeza para registrar la actividad de la corteza cerebral puede ayudar a determinar el nivel de sedación/agitación del paciente sometido a bloqueo neuromuscular.

Tratamiento de la agitación y la confusión

Deben considerarse los trastornos subyacentes (p. ej., hipoxia, shock, sepsis, fármacos, progresión de una lesión cerebral traumática). Se debe optimizar el entorno (p. ej., oscuridad, silencio, y mínima interrupción del sueño durante la noche) lo más posible según las necesidades de atención médica. El uso de relojes, calendarios, ventanas al exterior y programas de TV y radio ayudan al paciente a conectarse con el mundo y disminuyen el estado de confusión. La presencia familiar y la ayuda del personal de enfermería puede ser útil para calmar al paciente.

El tratamiento farmacológico debe basarse en los síntomas más molestos. El dolor se trata con analgésicos, la ansiedad y el insomnio con sedantes, y la psicosis y delirio con pequeñas dosis de fármacos antipsicóticos. Puede ser necesaria una intubación cuando los requerimientos de sedantes y analgésicos son lo suficientemente elevados como para poner en riesgo la vía aérea o el estímulo respiratorio. Hay muchos fármacos disponibles; en general, se prefieren los de acción corta en pacientes que requieren un examen neurológico frecuente o que están siendo extubados.

Analgesia

El dolor debe tratarse con dosis apropiadas de opiáceos IV; en los pacientes concientes con dolor (p. ej., fracturas, incisiones quirúrgicas) que no pueden comunicarse, debe asumirse que sienten dolor y deben recibir analgésicos. La ventilación mecánica puede ser molesta, y debe darse a los pacientes una combinación de opiáceos y sedantes amnésticos. El fentanilo es el opiáceo de elección para el tratamiento breve por su potencia, su acción de corta duración y los mínimos efectos cardiovasculares. Un régimen frecuente incluye 30 a 100 mcg/h de fentanilo; los requerimientos individuales pueden ser muy variables.

Sedación

A pesar de la analgesia, muchos pacientes siguen bastante agitados como para requerir sedación. Un sedante puede brindar alivio y permitir manejar dosis menores de analgésico. Las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam, midazolam) son las más utilizadas. Un régimen de sedación común es lorazepam 1 a 2 mg IV cada 1 a 2 horas o infusión continua a 1 a 2 mg/hora si el paciente está intubado. Estos agentes tienen riesgo de depresión respiratoria, hipotensión, delirio y efectos fisiológicos prolongados en algunos pacientes. Las benzodiazepinas de acción prolongada como el diazepam, el flurazepam y el clordiacepóxido deben evitarse en ancianos. Los antipsicóticos con menos efectos anticolinérgicos, como el haloperidol 1 a 3 mg IV, pueden actuar mejor en combinación con benzodiazepinas.

Para la sedación a corto plazo, puede usarse propofol (p. ej., 5 a 50 mcg/kg por minuto en pacientes jóvenes y sanos), un fármaco sedante-hipnótico. El uso prolongado (> 3 días) de altas dosis de propofol aumenta el riesgo de síndrome de infusión de propofol (PRIS), que se caracteriza por acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperlipidemia, lesión renal aguda e insuficiencia cardíaca, pancreatitis y a menudo es letal. Como las elevadas concentraciones de triglicéridos (p. ej., > 400 mg/dL) pueden sugerir la presencia de un síndrome por infusión de propofol (SIP) (1), se deben determinar las concentraciones de triglicéridos después de 2 a 3 días de la administración de propofol en dosis altas.

La dexmedetomidina tiene propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas y no afecta el esfuerzo respiratorio. El riesgo de delirio es menor que con las benzodiazepinas. Debido a estas tasas más bajas, la dexmedetomidina es una alternativa a las benzodiazepinas cada vez más utilizada en pacientes que requieren ventilación mecánica. El carácter y la profundidad de la sedación causada por la dexmedetomidina permiten a los pacientes con asistencia respiratoria mecánica interactuar o ser fácilmente despertados, sin sentir molestias. Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión y bradicardia. La dosis usual es de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, pero algunos pacientes requieren dosis de hasta 1,5 mcg/kg/h. La dexmedetomidina generalmente se usa solo por períodos breves (p. ej., < 48 horas).

La ketamina es un anestésico disociativo que proporciona analgesia y sedación. La ketamina actúa como un antagonista no competitivo de NMDA (N-metil-D-aspartato). Los beneficios de la ketamina incluyen el mantenimiento del impulso respiratorio y la depresión cardiovascular mínima. La ketamina también tiene efectos broncodilatadores, que pueden ser beneficiosos en pacientes con asma. Los efectos adversos más comunes incluyen laringoespasmo y alucinaciones visuales. La dosificación típica es de 1 a 2 mg/kg IV, seguida de 0,5 a 1 mg/kg IV según sea necesario.

Bloqueo neuromuscular

En pacientes intubados, el bloqueo neuromuscular no sustituye a la sedación; sólo elimina las manifestaciones visibles del problema (agitación), pero no lo soluciona. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular puede ser necesario durante algunos estudios (p. ej., TC, RM) o procedimientos (p. ej., colocación de vía central) que requieren que el paciente esté inmóvil, o en aquellos que no pueden ser ventilados a pesar de una adecuada analgesia y sedación. Cuando se utilizan fármacos sedantes (incluyendo dexmedetomidina), rara vez se requiere bloqueo neuromuscular.

Debe evitarse un bloqueo neuromuscular prolongado a menos que el paciente tenga una lesión pulmonar grave y no pueda hacer el trabajo respiratorio en forma segura. Si se realiza durante > 1 a 2 días, puede producir debilidad prolongada, en especial si se administran corticosteroides en forma concomitante. Los regímenes comunes incluyen vecuronio (infusión contina dirigida según la estimulación).

Referencia del tratamiento

  1. 1. Diaz JH,  Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract 2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968

Conceptos clave

  • La agitación, la confusión o ambas pueden deberse a la enfermedad original, a complicaciones de la enfermedad aguda, al tratamiento, o al entorno de la unidad de cuidados intensivos.

  • La anamnesis y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios a realizar.

  • Se debe tratar la causa (incluyendo analgésicos para el dolor y optimización del entorno para minimizar la confusión) y tratar cualquier agitación con un fármaco sedante como lorazepam, propofol, dexmedetomidina o ketamina.

  • El bloqueo neuromuscular simplemente enmascara el dolor y la agitación; un paciente paralizado puede estar sufriendo mucho.

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