El abdomen puede ser lesionado en muchos tipos de traumatismos; la lesión puede limitarse al abdomen o estar acompañada de graves traumas, multisistémicos. La naturaleza y la gravedad de las lesiones abdominales varían ampliamente dependiendo del mecanismo y las fuerzas involucradas, por lo tanto, las generalizaciones sobre la mortalidad y la necesidad de una reparación quirúrgica tienden a ser engañosas.
Las lesiones a menudo se clasifican según el tipo de estructura que está dañado:
Pared abdominal
De órganos sólidos (hígado, bazo, páncreas, riñones)
Víscera hueca (estómago, intestino delgado, colon, los uréteres, la vejiga)
Vasos
Algunas lesiones específicas debido a traumatismo abdominal se analizan en otros apartados, incluyendo aquellos en el hígado, el bazo y del tracto genitourinario.
(Véase también Abordaje del paciente traumatizado).
Etiología de los traumatismos abdominales
El traumatismo abdominal suele también clasificarse por mecanismo de la lesión:
Cerrado
Penetrante
El traumatismo cerrado puede involucrar un golpe directo (p. ej., patada), el impacto con un objeto (p. ej., caen en el manillar de la bicicleta), o desaceleración repentina (p. ej., la caída desde una altura, accidente de tráfico). El bazo es el órgano dañado más comúnmente, seguido por el hígado y una víscera hueca (típicamente el intestino delgado).
Las lesiones penetrantes pueden o no penetrar en el peritoneo y, aunque lo hagan, pueden no causar lesiones orgánicas. Las heridas de arma blanca son menos propensas que las heridas de bala que dañan las estructuras intraabdominales; en tanto, cualquier estructura puede verse afectada. El traumatismo penetrante en el tórax por debajo del cuarto espacio intercostal (o línea del pezón) también debe evaluarse como una posible herida abdominal debido a la ubicación de los órganos abdominales dentro del tórax durante el ciclo respiratorio.
Clasificación
Las escalas de lesiones se han ideado para clasificar la gravedad de la lesión de órganos desde grado 1 (mínimo) hasta grados 5 o 6 (masiva); la mortalidad y la necesidad de la reparación quirúrgica aumenta a medida que aumenta el grado. Existen escalas para el hígado (véase tabla Grados de lesión hepática), bazo (véase tabla Grados de lesión esplénica) y los riñones (véase Clasificación de las lesiones renales).
Lesiones asociadas
La lesión cerrada o penetrante que afecta a las estructuras intraabdominales también puede dañar la columna vertebral, las costillas y/o la pelvis. Los pacientes que experimentan desaceleración significativa a menudo tienen lesiones en otras partes del cuerpo, incluyendo la aorta torácica.
Fisiopatología del traumatismo abdominal
El traumatismo cerrado o penetrante puede lacerar o romper las estructuras intraabdominales. La lesión cerrada puede causar alternativamente solo un hematoma en un órgano sólido o la pared de una víscera hueca.
Las laceraciones sangra de inmediato. La hemorragia debido a una lesión de bajo grado de órgano sólido, laceración vascular menor, o laceración víscera hueca es a menudo de bajo volumen, con consecuencias fisiológicas mínimas. Las lesiones más graves pueden causar hemorragia masiva por el shock, acidosis y coagulopatía; se requiere intervención. La hemorragia es interna (a excepción de cantidades relativamente pequeñas de hemorragia externa debido a laceraciones de la pared corporal que resultan de un traumatismo penetrante). La hemorragia interna puede ser intraperitoneal o retroperitoneal.
La laceración o ruptura de una víscera hueca permite contenidos gástricos, intestinales, o de la vejiga para entrar en la cavidad peritoneal, causando peritonitis.
Complicaciones
Las consecuencias tardías de lesión abdominal incluyen
Ruptura de Hematoma
Absceso intraabdominal
Obstrucción intestinal o íleo
Fugas biliares y/o biloma
Síndrome abdominal compartimental
El absceso, la obstrucción intestinal, el síndrome compartimental abdominal y la hernia incisional tardía también pueden ser las complicaciones del tratamiento.
Los hematomas típicamente se resuelven espontáneamente durante varios días a meses, dependiendo del tamaño y la ubicación. Los hematomas esplénicos y, con menor frecuencia, los hematomas hepáticos pueden romperse, por lo general en los primeros días después de la lesión (aunque a veces hasta meses más tarde), en ocasiones causando hemorragia tardía significativa. Los hematomas de la pared intestinal a veces perforan, por lo general dentro de 48 a 72 h después de la lesión, liberando el contenido intestinal y causan peritonitis, pero sin causar hemorragia significativa. Los hematomas de la pared intestinal rara vez pueden causar estenosis intestinal, por lo general meses hasta años posteriores, aunque hay informes de casos de obstrucción intestinal tan temprano como 2 semanas después de un traumatismo cerrado.
El absceso intraabdominal típicamente es el resultado de una perforación de una víscera hueca no detectada pero puede ser una complicación de la laparotomía. La tasa de formación de abscesos oscila entre 0% después de laparotomías no terapéuticas hasta aproximadamente el 10% después de laparotomías terapéuticos, aunque la tasa puede ser tan alta como el 50% después de la cirugía para reparar laceraciones hepáticas graves.
La obstrucción intestinal rara vez se desarrolla semanas o años después de lesiones debido a un hematoma de la pared intestinal o adherencias causadas por desgarros de la serosa intestinal o mesentéricos. Más comúnmente la obstrucción intestinal es una complicación de la laparotomía exploratoria. Incluso laparotomías no terapéuticas ocasionalmente causan adherencias, que se desarrollan en 0 a 2% de tales casos.
Las fugas biliares y/o el biloma son una rara complicación de la lesión hepática e, incluso con menor frecuencia, de la lesión de la vía biliar. La bilis se excreta de la superficie en bruto de un daño hepático o de un conducto biliar lesionado. Puede diseminarse por toda la cavidad peritoneal o tornarse amurallada en una acumulación de líquido distinto, o biloma. La fuga biliar puede resultar en dolor, una respuesta inflamatoria sistémica, y/o hiperbilirrubinemia.
Síndrome abdominal compartimental
El síndrome compartimental abdominal es análogo al síndrome compartimental del miembro después de una lesión ortopédica. En el síndrome compartimental abdominal, la pérdida capilar mesentérica e intestinal (p. ej., debido a los golpes, los procedimientos quirúrgicos abdominales prolongados, la lesión por isquemia-reperfusión sistémico o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) provoca edema tisular dentro del abdomen. Aunque hay más espacio para la expansión en la cavidad peritoneal que en una extremidad, el edema sin control, y ocasionalmente la ascitis, en última instancia, eleva la presión intra-abdominal (definida como > 20 mmHg), causando dolor e isquemia y disfunción de órgano. La isquemia intestinal empeora posteriormente el derrame vascular causando un círculo vicioso. Otros órganos afectados incluyen el
Riñoñes (cuasan insuficiencia renal)
Los pulmones (la presión abdominal elevada puede interferir con la respiración, causando hipoxemia e hipercapnia)
Sistema cardiovascular (la presión abdominal elevada disminuye el retorno venoso de las extremidades inferiores, causando hipotensión)
Sistema nervioso central (aumento de la presión intracraneal, posiblemente debido a la elevación de la presión venosa central que evita un drenaje venoso adecuado del encéfalo, disminución de la perfusión cerebral, lo cual puede empeorar las lesiones intracraneales)
El síndrome compartimental abdominal ocurre típicamente en las condiciones en las que hay tanto fuga vascular y reanimación con líquidos de alto volumen (generalmente > 10 L). Por lo tanto, a menudo se desarrolla después de la laparotomía para la lesión abdominal grave acompañado de shock, pero puede ocurrir en condiciones que no afectan principalmente el abdomen, tales como quemaduras graves, sepsis, y pancreatitis. Una vez que se desarrolla la disfunción multiorgánica, la única manera de prevenir la mortalidad es descomprimir el contenido abdominal, por lo general con una laparotomía. Un mayor volumen de paracentesis puede ser eficaz cuando hay ascitis significativa.
Síntomas y signos de traumatismo abdominal
Normalmente existe dolor abdominal; sin embargo, el dolor suele ser leve y por lo tanto fácilmente solapado por otras lesiones, más dolorosas (p. ej., fracturas) y por sensorio alterado (p. ej., debido a lesiones en la cabeza, el intoxicación, traumatismo). El dolor de una lesión esplénica a veces se irradia hacia el hombro izquierdo. El dolor de una pequeña perforación intestinal normalmente es mínimo al principio, pero empeora de manera constante durante las primeras horas. Los pacientes con lesión renal pueden notar hematuria.
En el examen, los signos vitales pueden mostrar evidencia de hipovolemia (p. ej., taquicardia, presión diferencial estrecha) o shock (p. ej., de color oscuro, diaforesis, sensorio alterado, oliguria, hipotensión).
Inspección
Las lesiones penetrantes por definición causan una ruptura en la piel, pero los médicos deben asegurarse de inspeccionar la espalda, el periné, las nalgas, el flanco y la parte inferior del pecho, además del abdomen, sobre todo cuando las armas de fuego o artefactos explosivos están involucrados. Las lesiones cutáneas suelen ser pequeñas, con sangrado mínimo, aunque de vez en cuando las heridas son grandes, a veces acompañado de evisceración.
Perlas y errores
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El traumatismo directo puede causar equimosis (p. ej., la transversal, equimosis lineal denominado signo del cinturón de seguridad), pero este hallazgo tiene baja sensibilidad y especificidad. La distensión abdominal después de un traumatismo suele indicar una hemorragia grave (2-3 L), pero la distensión puede no ser evidente incluso en pacientes que han perdido varias unidades de sangre.
Palpación
Suele presentarse sensibilidad abdominal. Este signo es muy poco fiable debido a contusiones pared abdominal pueden ser sensibles y muchos pacientes con lesiones intra-abdominal tienen exámenes equívocos si están distraídos por otras lesiones o tienen alterado el sensorio o si sus lesiones son principalmente retroperitoneal. Aunque no es muy sensible, cuando se detectan, los signos peritoneales (p. ej., la vigilancia, de rebote) sugieren fuertemente la presencia de sangre intraperitoneal y/o contenido intestinal.
El tacto rectal puede mostrar sangre tupida debido a una lesión penetrante del colon, y puede haber sangre en el meato uretral o hematoma perineal debido a una lesión del tracto GU. Aunque estos resultados son bastante específicos, los mismos no son muy sensibles.
Diagnóstico de los traumatismos abdominales
Evaluación clínica
A menudo, TC o ecografía
Al igual que en todos los pacientes que experimentan un trauma importante, los médicos realizan una evaluación exhaustiva y organizada del traumatismo simultánea con la reanimación (véase Abordaje del paciente traumatizado). Aunque muchas lesiones intraabdominales curan sin tratamiento específico, el objetivo principal del médico es identificar lesiones que requieren intervención.
Perlas y errores
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Tras la evaluación clínica, algunos pacientes requieren claramente laparotomía exploratoria en lugar de las pruebas, que incluyen aquellas con
Peritonitis
La inestabilidad hemodinámica debido a traumatismo penetrante abdominal
Heridas de bala (mayoría)
La evisceración
Por el contrario, algunos pacientes están en riesgo muy bajo y pueden ser dados de alta, o ser observados brevemente sin ninguna prueba que no sea la inspección visual de la orina en búsqueda de sangre abundante. Estos pacientes generalmente tienen un traumatismo abdominal no penetrante aislado y un mecanismo menor de la lesión, sensorio normal y sin sensibilidad o signos peritoneales; que deben ser instruidos para regresar de inmediato si el dolor empeora. Los pacientes con heridas de arma blanca aisladas en la pared abdominal anterior que no han penetrado la fascia también se pueden observar brevemente y recibir el alta (1).
Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen este tipo de manifestaciones positivos o negativas claras y por lo tanto requieren de pruebas para evaluar la lesión intraabdominal. Las opciones de puebas incluyen
Estudios de imágenes (ecografía o TC)
Procedimientos (exploración de la herida, lavado peritoneal diagnóstico)
Además, los pacientes por lo general deben tener una radiografía de tórax para buscar aire libre bajo el diafragma (que indica la perforación de una víscera hueca) y un hemidiafragma elevado (lo que sugiere rotura diafragmática). La radiografía de pelvis se realiza en pacientes con dolor pélvico o desaceleración significativa y un examen clínico poco fiable.
La prueba de laboratorio es secundaria. El análisis de orina para detectar la hematuria (macroscópica o microscópica) es útil, y para los pacientes con lesiones aparentemente graves, un hemograma completo es útil para establecer la línea de base del hematocrito (Hto). Los niveles de enzimas pancreáticas y hepáticas no son lo suficientemente sensible o específicos para que sean recomendados para lesiones de órganos importantes. En caso de que las transfusiones de sangre sean posibles, el banco de sangre debe analizar grupo y factor; el tipo y la compatibilidad se realiza si la transfusión es muy probable. El nivel de lactato sérico o el cálculo del déficit de base (de la prueba de gases en sangre arterial) pueden ayudar a identificar shock oculto.
El método elegido para detectar lesión intra-abdominal varía según el mecanismo de la lesión y el examen clínico.
Traumatismo abdominal penetrante
No se debe sondear a ciegas heridas con un objeto contundente (p. ej., un hisopo de algodón, la yema del dedo). Si el peritoneo ha sido violado, el sondeo puede introducir una infección o causar daños mayores.
Heridas de arma blanca (incluyendo empalamientos) en el abdomen anterior (entre las líneas axilares 2 anterior) en pacientes hemodinámicamente estables sin signos peritoneales pueden ser explorados a nivel local. Típicamente, se administra anestesia local y la herida se abre lo suficiente para permitir la visualización completa de todo el tracto. Si se penetra la fascia anterior, los pacientes son admitidos a los exámenes clínicos seriales; la laparotomía exploratoria se realiza si se desarrollan signos peritoneales o inestabilidad hemodinámica. Si la fascia no es violada, la herida se limpia y repara y el paciente es dado de alta. Alternativamente, algunos centros hacen TC, o menos comúnmente, lavado peritoneal diagnóstico, para evaluar pacientes con penetración fascial. La TC se recomienda para heridas de apuñaladas en el flanco (entre las líneas axilares anterior y posterior) o hacia atrás (entre las 2 líneas axilares posteriores) porque las lesiones en las estructuras retroperitoneales subyacentes a estas áreas se puede perder cuando se realizan exámenes abdominales serie y/o lavado peritoneal diagnóstico.
Para heridas de bala, la mayoría de los médicos hacen laparotomía exploratoria a menos que la herida está picoteando con claridad o tangencial y la peritonitis y la hipotensión están ausentes. Sin embargo, algunos centros que utilizan el manejo no operatorio de pacientes seleccionados con lesiones de un solo órgano sólido (típicamente hígado) realizan TC de pacientes estables con heridas de bala. La exploración de la herida local normalmente no se hace por heridas de bala.
Traumatismo abdominal no penetrante
La mayoría de los pacientes con traumatismos múltiple y lesiones de distracción y/o sensorio alterado deben tener las pruebas del abdomen al igual que los pacientes con hallazgos en el examen. Por lo general, los médicos usan la ecografía o TAC, o, a veces ambos.
La ultraecografía (A veces denominada evaluación enfocada con ecografía en trauma [FAST]) se puede hacer durante la evaluación inicial sin mover al paciente a la sala de radiología. Las imágenes FAST del pericardio, cuadrantes superiores derecha e izquierda, y la pelvis; su objetivo principal es encontrar líquido pericárdico anormal o líquido libre intraperitoneal. Un FAST extendido (E-FAST) añade imágenes del tórax dirigida a detectar neumotórax. La ultraecografía no da ninguna exposición a la radiación y es sensible para la detección de grandes cantidades de líquido abdominal pero no identifica bien lesiones específicas de órganos sólidos, es pobre en la detección de la perforación de víscera, y es limitada en pacientes obesos y en pacientes con aire subcutáneo (p. ej., debido a un neumotórax).
La TC se hace típicamente con un medio de contraste IV pero no con uno por vía oral; esta prueba es muy sensible para el líquido libre y lesiones de órganos sólidos pero no tanto para pequeñas perforaciones de vísceras (aunque mejor que la ecografía), y se puede detectar simultáneamente lesión en la columna vertebral o la pelvis. Sin embargo, la TC expone a los pacientes a la radiación, que es una preocupación particular en los niños y en pacientes que puedan requerir la repetición del estudio (p. ej., los pacientes estables con pequeñas cantidades de líquido libre), y requiere el transporte del paciente lejos del área de reanimación.
La elección entre la ecografía y la TC se basa en el estado del paciente. Si el paciente necesita TC para evaluar otra región del cuerpo (p. ej., la columna vertebral cervical, pelvis), la TC es probablemente la opción razonable para evaluar el abdomen. Algunos médicos hacen una FAST durante la fase de reanimación y proceden a laparotomía si se ve una gran cantidad de líquido libre (en pacientes hipotensos). Si los resultados de la FAST son negativos o débilmente positivo, los médicos solicitan una TC si todavía hay preocupación por el abdomen después de que se estabiliza al paciente. Las razones de tal preocupación incluyen el aumento de dolor abdominal o de la incapacidad prevista para monitorear al paciente clínicamente (p. ej., los pacientes que requieren sedación profunda o que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos largos).
En el lavado peritoneal diagnóstico, un catéter de diálisis peritoneal se coloca a través de la pared abdominal cerca del ombligo en la cavidad pélvica/peritoneal. La aspiración de sangre identificable a simple vista se considera positiva para lesión abdominal. Si no se aspira sangre, 1 L de cristaloide se aplica y se deja drenar de vuelta. Encontrar > 100.000 glóbulos rojos/microL (100 x 109/L) es muy sensible para la lesión abdominal. Sin embargo, el lavado peritoneal diagnósticoen gran medida ha sido reemplazado por la FAST y la TC. El lavado peritoneal diagnóstico tiene baja especificidad, la identificación de muchas lesiones que no requieren reparación quirúrgica y que resultan en una alta tasa de laparotomía negativa. El lavado peritoneal diagnóstico tampoco detecta lesiones retroperitoneales. El lavado peritoneal diagnóstico puede ser útil en situaciones clínicas limitadas, tales como cuando hay líquido pélvico libre en ausencia de una lesión de órgano sólido o un paciente hipotensor con un resultado incierto de los exámenes de la FAST.
Reconocimiento de complicaciones del traumatismo abdominal
En los pacientes con empeoramiento repentino de dolor abdominal en los días después de la lesión se debe sospechar de tener un hematoma de rotura de órganos sólidos o perforación de víscera hueca retrasada, sobre todo si tienen taquicardia y/o hipotensión. Dolor constante que empeora gradualmente durante el primer día sugiere perforación de víscera hueca o, si después de varios días, se forman abscesos, sobre todo si se acompaña de fiebre y leucocitosis. En ambos casos, las imágenes con la ecografía o la TC se realiza generalmente en pacientes estables, seguidos de la reparación quirúrgica.
A raíz de un traumatismo abdominal grave, el síndrome compartimental abdominal debe sospecharse en pacientes con disminución de la salida de la orina, con insuficiencia respiratoria, y/o hipotensión, particularmente si el abdomen está tenso o distendido (sin embargo, los hallazgos físicos no son muy sensibles). Debido a que tales manifestaciones pueden ser también signos de descompensación debido a las lesiones subyacentes, se requiere un alto grado de sospecha en pacientes de riesgo. El diagnóstico requiere la medición de la presión intra-abdominal, por lo general con un transductor de presión conectado a la sonda vesical; valores > 20 mmHg son diagnóstico de la hipertensión intraabdominal y son preocupantes. Cuando los pacientes con esta lectura también tienen signos de disfunción orgánica (p. ej., hipotensión, hipoxia/hipercapnia, disminución de la producción de orina, aumento de la presión intracraneal), se realiza descompresión quirúrgica. Normalmente, el abdomen se deja abierto con la herida cubierta por un vendaje de envase al vacío u otro dispositivo temporal.
Referencia del diagnóstico
Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07
Tratamiento del traumatismo abdominal
A veces, laparotomía para control de hemorragia, reparación de órgano, o ambos
En raras ocasiones la embolización arterial
Los pacientes que parecen estar en shock hemorrágico deben recibir reanimación para el control de daños hasta que la hemorragia se pueda controlar. La reanimación con control del daño utiliza hemoderivados en una relación aproximada de 1:1:1 de plasma:plaquetas:eritrocitos concentrados para reducir al mínimo el uso de soluciones cristaloides (1). Una tensión arterial sistólica > 100 mmHg se considera un objetivo ideal durante la reanimación mientras se aguarda el tratamiento definitivo de la hemorragia. El líquido cristaloide intravenoso puede administrarse como último recurso si no se dispone de hemoderivados. Dada la ausencia de factores de coagulación, la incapacidad de transportar oxígeno y el pH bajo, los líquidos cristaloides intravenosos contribuyen a la acidosis y la coagulopatía en pacientes con shock hemorrágico.
Algunos pacientes hemodinámicamente inestables se los trata de inmediato con laparotomía exploratoria como se describió anteriormente. Para la mayoría de los pacientes que no requieren cirugía inmediata, pero que tienen lesiones intraabdominales identificadas durante la exploración, las opciones de gestión incluyen la observación, la embolización angiográfica y con menos frecuencia intervención operativa. Los antibióticos profilácticos no están indicados cuando los pacientes se tratan sin cirugía. Sin embargo, los antibióticos se dan a menudo antes de la exploración quirúrgica.
Observación
Observación (a partir de una unidad de cuidados intensivos) es a menudo apropiado para los pacientes hemodinámicamente estables con lesión de órgano sólido, muchas de las cuales se curan espontáneamente. Los pacientes con líquido libre visto durante la TC, pero ninguna lesión de órgano específico identificado también puede ser observado siempre que tengan signos peritoneales. Sin embargo, el líquido libre sin evidencia de lesiones de órganos sólidos es también el hallazgo radiológico más frecuente en lesiones de víscera hueca, aunque este hallazgo tiene poca especificidad. Debido a que la observación no es apropiada para la perforación de víscera hueca (los pacientes suelen desarrollar sepsis debido a una peritonitis), los médicos deben tener un umbral más bajo para la exploración operativa cuando los pacientes con líquido libre aislados empeoran o no mejoran en un período de observación.
Durante la observación, los pacientes se examinan varias veces al día (preferiblemente por el mismo examinador), y se hace CBC, típicamente cada 4 a 6 h. La evaluación busca identificar una hemorragia en curso y peritonitis.
La hemorragia continua es sugerida por
Empeoramiento del estado hemodinámico
Necesidades de transfusión en curso significativas (p. ej., más de 2 a 4 unidades en un período de 12 h)
Una disminución significativa en el hematocrito (Hto; p. ej., > 10 a 12 puntos porcentuales)
La importancia de las necesidades de transfusión y el cambio en Hct dependen en cierta medida de los órganos lesionados y de otras lesiones asociadas (es decir, que también pueden haber causado la pérdida de sangre), así como las reservas fisiológicas del paciente. Sin embargo, los pacientes con sospecha de hemorragia continua significativa deben ser considerados para la angiografía con embolización o laparotomía inmediata.
La peritonitis requiere mayor investigación mediante lavado peritoneal diagnóstico, TC o, en algunos casos, laparotomía exploratoria.
Los pacientes que permanecen estables se transfieren normalmente a un piso regular después de 12 a 48 h, dependiendo de la gravedad de su lesión abdominal y de otras lesiones. Su actividad y la dieta se avanzan en la medida de lo tolerado. Por lo general, los pacientes pueden ser dados de alta después de 2 a 3 días. Se les instruye para restringir la actividad durante un mínimo de 6 a 8 semanas.
No está claro cuáles pacientes asintomáticos requieren un estudio de imagen antes de reanudar la actividad completa, especialmente cuando es probable que ocurra un trabajo pesado, deportes de contacto, o trauma del torso. Los pacientes con lesiones de alto grado están en el mayor riesgo de complicaciones después de la lesión y deben tener el umbral más bajo para la repetición de la imagen.
Laparotomía
La laparotomía es elegida ya sea debido a la naturaleza inicial de la lesión y el estado clínico (p. ej., inestabilidad hemodinámica) o debido a la descompensación clínica posterior. La mayoría de los pacientes pueden tener un solo procedimiento durante el cual se controla la hemorragia y se reparan lesiones.
Sin embargo, los pacientes con extensas lesiones intraabdominales que se someten a un procedimiento quirúrgico inicial prolongado tiende a irles mal, sobre todo cuando tienen otras lesiones graves, han sido en estado de shock por un período prolongado, o ambos. Cuanto más extenso y prolongado es el procedimiento quirúrgico inicial, más probable es que estos pacientes desarrollen la combinación altamente letal de acidosis, coagulopatía, hipotermia y con disfunción orgánica múltiple posterior. En tales casos, la mortalidad puede reducirse si el cirujano hace inicialmente un procedimiento mucho más breve (denominado cirugía con control de daños) en el que se aborda la hemorragia y el derrame del contenido entérico (p. ej., mediante colocación de una compresa, ligadura, derivación, sutura o engrapado intestinal) sin reparación definitiva y con cierre provisorio del abdomen.
El cierre temporal se puede lograr utilizando un sistema de vacío de succión cerrado construido a partir de toallas, y grandes apósitos bio-oclusivo o a través del uso de un apósito abdominal de presión negativa disponible comercialmente. Luego los pacientes se estabilizan en la unidad de cuidados intensivos y se someten a extracción del vendaje y reparación definitiva una vez que la fisiología normal ha sido restaurada (en particular la corrección de pH y temperatura), por lo general dentro de las 24 h–o antes si se produce deterioro clínico a pesar de la reanimación. Dado que los pacientes que requieren procedimientos de control de daños son los más gravemente heridos, la mortalidad sigue siendo significativa y son comunes las posterior complicaciones intraabdominales.
Embolización angiográfica
El sangrado en curso a veces puede ser detenido sin cirugía por embolizar el vaso sangrante usando un procedimiento angiográfico percutáneo (embolización angiográfica). La hemostasia se obtiene por inyección de una sustancia trombogénica (p. ej., gelatina en polvo) o bobinas metálicas dentro del vaso sangrante. Aunque no hay consenso total, las indicaciones aceptadas en general para la embolización angiográfica incluyen
Seudoaneurisma
Lesión de órgano sólido (particularmente del hígado) o fractura pélvica con sangrado lo suficientemente graves como para requerir una transfusión posresucitación
La embolización angiográfica no se recomienda para pacientes inestables debido a que la sala de radiología es una zona subóptima para proporcionar cuidados críticos. Además, los intentos prolongados en embolización debe desalentarse en pacientes cuyo sangrado requiere transfusión de continua; la gestión operativa es más apropiado. Sin embargo, con el aumento de la disponibilidad de salas de operaciones híbridas (sala de operaciones con capacidades de intervención angiográfica), algunos pacientes inestables pueden ser capaces de someterse a angiografía y tratamiento quirúrgico en rápida sucesión, si es necesario.
Referencia del tratamiento
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
Conceptos clave
Las complicaciones de lesiones abdominales pueden ser agudas (p. ej., sangrado) o retardadas (p. ej., absceso, obstrucción o íleo, ruptura hematoma retardada).
El examen abdominal no indica de forma fiable la gravedad de una lesión abdominal.
Si los pacientes tienen la evisceración, shock debido a trauma abdominal penetrante, o peritonitis, hacer una laparotomía exploratoria sin demora para las pruebas de diagnóstico.
A menos que haya pruebas claras de que la laparotomía está indicada o el mecanismo de lesión es menor, normalmente se requiere imagen (por lo general la ecografía o TC) después de un traumatismo cerrado o penetrante.
Si el dolor aumenta gradualmente o signos clínicos sugieren un deterioro, sospechar de una complicación tardía.
