Die meisten Harnleiterverletzungen treten während einer Operation auf. Zu den Verfahren, die den Harnleiter am häufigsten verletzen, gehören die Ureteroskopie, die Hysterektomie, die Resektion des unteren anterioren Kolons und die Reparatur eines offenen abdominalen Aneurysmas. Zu den Mechanismen gehören Ligatur, Transektion, Avulsion, Quetschung, Devaskularisierung, Knickung und Elektrokoagulation.
Nichtiatrogene Ureterverletzungen machen nur etwa 1–3% der Urogenitaltraumen aus. In der Regel sind sie Folgen von Schusswunden und in seltenen Fällen von Stichwunden. Bei Kindern sind Ausrissverletzungen häufiger und treten am Nierenbeckenabgang auf. Zu den Komplikationen zählen, peritoneale oder extraperitoneale Extravasation, perinephritischer Abszess, Fistelbildung (z. B. ureterovaginal, ureterokutan) sowie Harnröhrenstriktur, Obstruktion oder beides.
Diagnose des Uretertraumas
Bildgebung, explorative Chirurgie oder beides
Der Verdacht besteht bei entsprechender Anamnese, die Diagnostik von Harnleiterverletzungen erfordert eine große Sorgfalt, weil die Symptome unspezifisch sind und eine Hämaturie bei > 30% der Patienten fehlt. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren (z. B. CT mit Kontrastmittel, zudem versetzte Aufnahmen, retrogarde Urethrographie gehören), explorative Chirurgie oder beides gestellt. Fieber, Flankenempfindlichkeit, längerer Ileus, Harninkontinenz, Verstopfung und Sepsis sind die häufigsten Anzeichen einer verzögerten, sonst okkulten Verletzungen. Zu den intraoperativen Befunden, die auf eine Verletzung des Harnleiters hindeuten, gehören Harnabgang, Blutergüsse im Harnleiter oder eine verminderte Peristaltik. Die Diagnose kann durch intravenöse oder intraureterale Injektion von Farbstoff (z. B. Indigokarmin, Methylenblau) unterstützt werden.
Behandlung des Uretertraumas
Bei kleineren Verletzungen: perkutaner Nephrostomiekatheter oder Ureter-Stent
Bei größeren Verletzungen: chirurgische Reparatur
Alle Harnleiterverletzungen erfordern einen Eingriff. Eine ableitende perkutane Nephrostomie und/oder die Platzierung eines Ureterstents (retrograd oder antegrad) ist bei kleineren Verletzungen (z. B. Kontusionen oder Teilrisse) oft ausreichend. Kleinere iatrogene intraoperative Ureterverletzungen wie eine partielle Risswunde können mit einem primären Verschluss behandelt werden. Im Falle einer unbeabsichtigten Ligatur mit einer Naht kann die Entfernung der Naht ausreichend sein. Alle Reparaturen sollten mit Stents versorgt werden.
Größere Verletzungen (z. B. vollständige Durchtrennung oder Abrissverletzungen) erfordern in der Regel rekonstruktive Techniken, je nach Lage und Ausmaß entweder offen oder laparoskopisch. Zu diesen Techniken gehören die Reimplantation des Harnleiters, die primäre Harnleiteranastomose, der anteriore (Boari-) Blasenlappen, die Transureteroureterostomie, die Ilealinterposition und als letzte Option die Autotransplantation. Bei instabilen Patienten wird ein Schadensbegrenzungskonzept angewandt, bei dem der Harnleiter vorübergehend drainiert und die endgültige Behandlung aufgeschoben wird.
Wichtige Punkte
Die meisten Harnleiterverletzungen treten während einer Operation auf.
Bei Harnleiterverletzungen durch externe Traumata ist ein hoher Verdachtsindex aufrechtzuerhalten, da die Befunde unspezifisch sind und eine Hämaturie in der Regel nicht vorliegt.
