Einwilligung und stellvertretende Entscheidungsfindung

In den meisten Staaten haben Kinder unter 18 Jahren nicht die rechtliche Fähigkeit, eine medizinische Einwilligung zu geben. Bei den meisten medizinischen Entscheidungen, die keine Notfälle sind und Minderjährige betreffen, kann die medizinische Versorgung daher nicht ohne die Einwilligung der Eltern oder des Vormunds erfolgen. Die Entscheidung der Eltern oder des Vormunds kann nur außer Kraft gesetzt werden, wenn ein Gericht feststellt, dass die Entscheidung eine Vernachlässigung oder einen Missbrauch des Kindes darstellt. Es gibt zwei Hauptausnahmen. Erstens können mündige Minderjährige in alle medizinischen Behandlungen in ihrem eigenen Namen einwilligen. Zweitens können Minderjährige in den meisten Staaten bestimmten medizinischen Behandlungen (z. B. Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen, Rezepte für Geburtenkontrolle, Abtreibung, Behandlung von Drogen- und Substanzgebrauch, psychische Gesundheit) ohne Einwilligung der Eltern zustimmen. Das jeweilige Landesgesetz muss konsultiert werden.

Wenn erwachsene Patienten nicht in der Lage sind, einer medizinischen Behandlung zuzustimmen oder sie abzulehnen, müssen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe bei der Einwilligung und Entscheidungsfindung auf einen bevollmächtigten Stellvertreter verlassen. Alle Stellverteter — ob im Auftrag des Patienten oder vom Landesgesetz oder durch das Gericht bestimmt — haben die Pflicht, die geäußerten Wünsche des Patienten zu befolgen und im besten Interesse des Patienten zu handeln, unter Berücksichtigung der persönlichen Werte und Wünsche des Patienten, Ziele der Pflege, soweit sie bekannt sind.

Wenn erwachsene Patienten bereits einen gerichtlich bestellten Vormund oder Pfleger (beides gerichtlich bestellte Stellvertreter) haben, der befugt ist, Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung zu treffen, ist dieser gerichtlich bestellte Stellvertreter der autorisierte Stellvertreter. Die Gerichtsverfügung sollte konsultiert werden, um den Umfang der Entscheidungsbefugnis des Stellvertreters im Bereich der Gesundheitsfürsorge zu bestimmen. Unabhängig vom Umfang der Befugnisse eines Stellvertreters sollte der Stellvertreter den Patienten so weit wie möglich in die Entscheidungsfindung einbeziehen.

Wenn Patienten, die nicht im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte sind, eine Vorsorgevollmacht (in der Regel Teil einer Betreuungsverfügung) abgegeben haben, ist der durch dieses Dokument ernannte Bevollmächtigte oder Vertreter befugt, im Rahmen der durch das Dokument gewährten Befugnisse Entscheidungen in Bezug auf die Gesundheitsversorgung zu treffen. In der Regel sollte man sich auf spezifische Anweisungen in einer Patientenverfügung, einer Gesundheitsversorgungserklärung oder einer anderen Betreuungsverfügung, die von Patienten im Vollbesitz ihrer Urteilskräfte verfasst wurde, verlassen, soweit das Dokument die Wünsche des Patienten verdeutlicht oder erklärt.

Wenn die Entscheidung eines Bevollmächtigten oder Stimmrechtsvertreters in direktem Widerspruch zu den Anweisungen in einer Patientenverfügung oder anderen klaren Anweisungen des Patienten zu stehen scheint, hängt das Ergebnis vom Ermessensspielraum des Bevollmächtigten oder Stimmrechtsvertreters ab. Normalerweise gewährt die Vorsorgevollmacht den Bevollmächtigten einen breiten Entscheidungsspielraum, sodass die Anweisungen des Patienten als Orientierungshilfe dienen und nicht verpflichtend sind. Dennoch sollte die Gesundheitsfachkraft feststellen, ob das Dokument dem Bevollmächtigten einen breiten Ermessensspielraum über die schriftlichen Anweisungen hinaus gibt oder den Bevollmächtigten auf die schriftlichen Anweisungen beschränkt. Eine Rechtsberatung kann erforderlich sein.

Wenn Patienten weder einen gerichtlich bestellten Stellvertreter (Vormund oder Betreuer) noch einen selbst ernannten Stellvertreter (Bevollmächtigter oder Beistand) haben, verlassen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe in der Regel auf die nächsten Verwandten oder sogar auf einen engen Freund als standardmäßigen stellvertretenden Entscheidungsträger. Die meisten Staaten autorisieren standardisierte Surrogatentscheider; allerdings variieren der genaue Umfang der Autorität und die Priorität der zulässigen Stellvertreter je nach Staat. Die typische Rangfolge ist: Ehepartner oder Lebenspartner, erwachsene Kinder, Eltern, Geschwister und dann möglicherweise andere Verwandte oder enge Freunde. Wenn mehr als eine Person dieselbe Priorität hat (z. B. mehrere erwachsene Kinder), wird ein Konsens bevorzugt, aber in einigen Staaten können sich Angehörige der Gesundheitsberufe auf eine Mehrheitsentscheidung verlassen. Die Meinungsverschiedenheit unter den autorisierten Entscheidungsträgern verdient jedoch eine weitere Beratung oder Konsultation mit einer Institutionellen Ethik-Kommission oder einer ähnlichen Quelle.

Eine solche Beratung ist auch ratsam, wenn die Entscheidungsfähigkeit eines Patienten, die Befugnis eines Stellvertreters oder die ethische oder rechtliche Angemessenheit einer bestimmten Behandlungsentscheidung umstritten oder unsicher ist. Wenn keine einwandfreie Einigung auf ethischer und rechtlicher Basis erzielt werden kann, sollte die Gesundheitsfachkraft oder ihre Institution eine gerichtliche Überprüfung beantragen. Viele Institutionen machen eine Ethik-Kommission kurzfristig verfügbar; die gerichtliche Überprüfung nimmt in der Regel mehr Zeit in Anspruch.

Der Patientenwunsch hat auch Grenzen. Zum Beispiel sind Ärzte nicht verpflichtet, Behandlungen vorzunehmen, die medizinisch oder ethisch unangemessen sind, wie z. B. solche, die gegen allgemein anerkannte medizinische Standards verstoßen. Aber manchmal gibt es berechtigte Meinungsverschiedenheiten darüber, was geeignet oder ungeeignet ist. Das Bezeichnen einer Behandlung als "sinnlos" ist in der Regel nicht hilfreich, wenn die Behandlung Ergebnisse haben kann, die für den Patienten wichtig sind, außer Mortalität und Morbidität (1). Ärzte müssen nicht gegen ihr Gewissen oder die Berufsnormen handeln. Wenn sie jedoch einer geforderten Maßnahme nicht nachkommen können, ist es ratsam, eine Ethikkommission zu konsultieren. Sie können auch ihrer Verantwortung unter dem staatlichen Gesetz dadurch gerecht werden, indem sie einen Patienten zu einem anderen Arzt oder zu einem vom Patienten gewünschten Krankenhaus überweisen.

1. 1. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015. doi:10.1164/rccm.201505-0924ST