Viele Menschen erleben gelegentlich eine Beeinträchtigung der normalen automatischen Integration von Erinnerungen, Wahrnehmungen, Identität und Bewusstsein. Menschen können z. B. irgendwo hinfahren und dann feststellen, dass sie sich an viele Aspekte der Fahrt nicht erinnern, weil sie mit persönlichen Sorgen beschäftigt waren, Musik oder einen Podcast gehört haben oder sich mit einem Mitfahrer unterhalten haben. Typischerweise verursachen derartige Phänomene, die sog. nichtpathologische Dissoziation, im Alltagsleben keine Probleme.
Im Gegenteil, Menschen mit einer dissoziativen Störung können einen Ablauf von alltäglichen Tätigkeiten, die Minuten, Stunden, Tage oder Wochen in Anspruch genommen haben, komplett vergessen, oder sie können das Gefühl haben, dass ihnen ein bestimmter Zeitabschnitt in ihrem Erleben fehlt. Bei dissoziativen Störungen ist die normale Integration von Bewusstsein, Gedächtnis, Wahrnehmung, Identität, Emotion, Körperdarstellung, Motorsteuerung und Verhalten gestört, und die Kontinuität des Selbst geht verloren.
Menschen mit einer dissoziativen Störung können Folgendes erleben:
Eingriffe in das Bewusstsein durch Verlust der Kontinuität des Erlebens, einschließlich Gefühlen der Loslösung von sich selbst (Depersonalisation) und/oder der Umgebung (Derealisation) und der Fragmentierung der Identität.
Gedächtnisverlust von wichtigen persönlichen Informationen (dissoziative Amnesie)
Die Hirnforschung an Tieren und Menschen hat begonnen, spezifische Hirnstrukturen und -funktionen zu identifizieren, die der Dissoziation zugrunde liegen. Insbesondere während der Dissoziation kommt es zu rhythmischer Aktivität in einer tiefen posteromedialen Region, einschließlich des posterioren cingulären Kortex, die von den höheren kortikalen Regionen, die für das Denken und die Planung verantwortlich sind, abgekoppelt ist (1). In ähnlicher Weise gibt es während der Hypnose eine relative Trennung dieser höheren Kontrollregionen von einem Teil des hinteren Teils des Gehirns (dem posterioren cingulären Kortex), der an der Selbstreflexion beteiligt ist (2). Darüber hinaus scheint die traumabedingte Dissoziation mit einer erhöhten Aktivierung des ventromedialen präfrontalen Kortex und einer verringerten Konnektivität mit dem Kleinhirn und dem orbitofrontalen Kortex einherzugehen (3).
Unterscheidung dissoziativer Störungen von Trauma- und stressorbezogenen Störungen
Dissoziative Störungen entwickeln sich häufig nach überwältigendem psychischem Stress oder Trauma (1), das durch traumatische Ereignisse oder unerträgliche innere Konflikte hervorgerufen wird. Dissoziative Störungen stehen daher in Beziehung zu Trauma- und stressorbezogenen Störungen, einschließlich akuter Belastungsstörung und posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD), die beide dissoziative Symptome beinhalten können (z. B. Amnesie, Rückblenden, emotionale Taubheit, Depersonalisierung/Derealisierung). Die Unterscheidung zwischen dissoziativen Störungen, einschließlich dissoziativer Amnesie und dissoziativer Identitätsstörung, und PTBS kann eine klinische Herausforderung darstellen. Der diagnostische Ansatz hängt von den vorherrschenden Symptomen ab, und die endgültige Diagnose kann lauten:
Posttraumatische Belastungsstörung mit dissoziativen Symptomen
Akute Belastungsstörung mit dissoziativen Symptomen
Dissoziative Amnesie
Dissoziative Identitätsstörung
Komplexe posttraumatische Belastungsstörung
Wenn das gesamte Spektrum der PTBS-Symptome (Intrusion, Vermeidung, Demoralisierung und Hyperarousal) vorliegt, lautet die entsprechende Diagnose in der Regel PTBS. Ein dissoziativer Subtyp der PTBS existiert, um Patienten zu klassifizieren, die alle diagnostischen Kriterien für eine PTBS erfüllen, aber als Reaktion auf den Stressor auch unter Depersonalisation, Derealisation oder beidem leiden (4). Ebenso sind dissoziative Symptome in den diagnostischen Kriterien für eine akute Belastungsstörung enthalten. Wenn jedoch die primären Symptome dissoziativ sind, nicht nach einem bestimmten Trauma oder Traumata auftreten und die typischen PTBS-Symptome nicht erkennbar sind, ist die Diagnose einer dissoziativen Störung angemessener. Die dissoziative Identitätsstörung entsteht typischerweise im Anschluss an eine Reihe von Missbrauchserfahrungen in der Kindheit.
Flashbacks beinhalten oft nicht nur das Wiedererleben früherer traumatischer Erfahrungen mit begleitenden intensiven Emotionen, sondern können auch eine temporäre Amnesie für nachfolgende Ereignisse mit sich bringen. Zum Beispiel kann ein Soldat während eines traumatischen kampfbezogenen Flashbacks Zweifel daran haben, dass er überleben wird, ähnlich wie zu dem Zeitpunkt des ursprünglichen Traumas, und somit eine dissoziative Amnesie hinsichtlich des Überlebens des ursprünglichen Ereignisses aufweisen. Umgekehrt gilt: Wenn die vorherrschende Symptomatik einer Person mit dissoziativen Symptomen eine Identitätsfragmentierung und Amnesie für bestimmte Erfahrungselemente umfasst, während eine bestimmte Komponente der Identität vorherrscht, ist die dissoziative Identitätsstörung (DIS) und nicht die dissoziative Amnesie die zutreffende Diagnose.
Eine weitere diagnostische Möglichkeit ist die komplexe PTBS, die in der ICD-11 beschrieben, aber nicht in der DSM-5-TR enthalten ist. Sie ist nicht nur durch schwere PTBS-Symptome gekennzeichnet, sondern auch durch Störungen der Selbstorganisation, affektive Dysregulation (intensive und unvorhersehbare Stimmungsschwankungen, Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Emotionen) und ein negatives Selbstkonzept (Gefühle der Wertlosigkeit, Hoffnungslosigkeit oder Schuld) sowie gestörte Beziehungen (Schwierigkeiten, gesunde Beziehungen aufrechtzuerhalten, und das Gefühl, von anderen distanziert oder entfremdet zu sein) (5–7).
Literatur
1. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature. 2020;586(7827):87-94. doi:10.1038/s41586-020-2731-9
2. Jiang H, White MP, Greicius MD, Waelde LC, Spiegel D. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis. Cereb Cortex. 2017;27(8):4083-4093. doi:10.1093/cercor/bhw220
3. Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure [published correction appears in Am J Psychiatry. 2022 Aug;179(8):585. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911correction.]. Am J Psychiatry. 2022;179(9):661-672. doi:10.1176/appi.ajp.21090911
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 329-348.
5. Rie S, Kruijt S, Stojimirović E, van der Aa N, Boelen PA. Posttraumatic Stress Disorder and Dissociation in a Clinical Sample of Refugees in the Netherlands: Evidence for a Dissociative Subtype. J Trauma Dissociation. 2025;26(2):261-279. doi:10.1080/15299732.2024.2448429
6. Hamer R, Bestel N, Mackelprang JL. Dissociative Symptoms in Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Dissociation. 2024;25(2):232-247. doi:10.1080/15299732.2023.2293785
7. Hyland P, Hamer R, Fox R, et al. Is Dissociation a Fundamental Component of ICD-11 Complex Posttraumatic Stress Disorder?. J Trauma Dissociation. 2024;25(1):45-61. doi:10.1080/15299732.2023.2231928
