Durchführung einer Tubus- und Katheterthorakostomie

• Pneumothorax, der rezidivierend, chronisch, traumatisch, groß und bilateral ist oder unter Spannung steht

• Pneumothorax bei einem Patienten mit positiver Druckbeatmung

• Symptomatischer oder rezidivierender großer Pleuraerguss

• Empyem oder komplizierter parapneumonischer Erguss

• Hämatothorax

• Chylothorax

Absolute Kontraindikationen

• Keine

Relative Kontraindikationen

• Koagulopathie oder Blutungsstörung (kann Blutprodukte oder Gerinnungsfaktoren erfordern)

• Haut- oder Weichteilinfektion an der betreffenden Stelle (wenn möglich, sollte eine andere Stelle ohne Infektion verwendet werden)

• Fehlstellungen der Röhre im Lungenparenchym, in der lobären Fissur, unter der Membran oder subkutan

• Eine Verstopfung des Schlauchs durch Blutgerinnsel, Schmutz oder Knicken

• Verrutschen der Röhre macht eine Lagekorrektur erforderlich

• Lungenödem durch Reexpansion

• Subkutanes Emphysem

• Infektion von residualer Pleuraflüssigkeit oder wiederkehrender Erguss

• Pulmonale oder diaphragmale Risswunde

• Interkostalneuralgie aufgrund der Verletzung des Gefäßnervenbündel unter einer Rippe

• Blutungen

• Selten, Perforation anderer Strukturen im Thorax oder Abdomen

• Eine elektive Pleuradrainage wird am besten von einem Arzt, der in diesem Verfahren geschult ist, durchgeführt. Andere Ärzte können einen Spannungspneumothorax mit Nadelthorakostomie abschwächen.

• Das Anbringen einer Thoraxdrainage ist ein stationäres Verfahren. Wenn in der Notaufnahme durchgeführt, wird der Patient dann ins Krankenhaus eingeliefert.

• Die Katheterthorakostomie wird zunehmend bei Pneumothoraces oder frei fließenden Ergüssen eingesetzt; da Katheter mit kleinerem Durchmesser leichter verstopfen und knicken, werden bei eitrigen Ergüssen und Hämothoraces Schläuche mit größerem Durchmesser bevorzugt. Die Hauptvorteile von Kathetern mit kleinerem Durchmesser sind geringere Schmerzen und die Tatsache, dass nach der Entfernung des Katheters kein Nahtmaterial benötigt wird.

• Neurovaskulärer Bündel werden am unteren Rand jeder Rippe angeordnet. Daher muß der Schlauch über der oberen Kante der Rippe angebracht werden, um Schäden am Gefäßnervenbündel zu vermeiden.

Anatomie der Rippe

Bild

• Bei einem spontan atmenden Patienten wird der Kopf des Bettes 30 bis 60° angehoben, um die Höhe der Membran zu begrenzen, die während der Ausatmung auftritt und somit das Risiko einer unbeabsichtigten intra-abdominalen Tubusplatzierung zu verringern.

• Der Arm der betroffenen Seite kann auch in eine Position über den Kopf des Patienten gebracht oder auf andere Weise geführt werden.

• Die Hand kann hinter dem Kopf platziert werden.

Wie eine Pleuradrainage durchg...

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• Verbinden Sie eine Wasserdichtungs- Saugvorrichtung, abgedichtet mit sterilem Wasser, mit einer Saugquelle. Üblicherweise wird eine im Handel erhältliche Vorrichtung verwendet, die sich mit der Wandabsaugung und dem Thorakostomie-Rohr mit Kunststoffverbinder verbindet.

• Die Insertionsstelle variieren, abhängig davon, ob Luft oder Flüssigkeit drainiert wird. Bei Pneumothorax wird das Rohr in der Regel im 4. Interkostalraum und bei anderen Indikationen in den 5. Interkostalraum eingeführt, in der mittleren Axillarlinie oder der vorderen Axillarlinie.

• Markieren Sie die Einstichstelle.

• Bereiten Sie den Bereich an der und um die Insertionsstelle mit einer antiseptischen Lösung, wie Chlorhexidin vor.

• Verhüllen Sie den Teil.

• Spritzen Sie ein Lokalanästhetikum wie 1%iges Lidocain in die Haut, das Unterhautgewebe, das Rippenperiost (der Rippe unterhalb der Einstichstelle) und die parietale Pleura. Injizieren Sie eine große Menge an Lokalanästhetikum um die sehr schmerzempfindliche Periost und parietale Pleura herum. Aspirieren Sie mit der Spritze bevor Sie Lidocain injizieren, um eine Injektion in ein Blutgefäß zu vermeiden. Dass es sich um die richtige Stelle handelt, wird dadurch bestätigt, dass beim Eintritt in den Pleuraraum Luft oder Flüssigkeit zurück in die Anästhesiespritze gelangen.

• Schätzen sie ab, wie tief der Katheter eingeführt werden muß, sodass alle Löcher des Katheters im Inneren des Pleuraraums sind, für jegliches subkutane und Fettgewebe, insbesondere bei fettleibigen Patienten. Registrieren Sie oder kennzeichnen Sie die Markierung auf dem Schlauch, die dann an der Haut sichtbar sein sollte.

Für die Thoraxdrainage ( ≥ 16 Fr):

• Machen Sie einen 1,5- bis 2-cm Hautschnitt und sezieren dann direkt das interkostale Weichgewebe bis auf die Pleura indem eine festgehakte Gefäßklemme oder Kelly-Klemme vorgeschoben wird und öffnen es. Identifizieren Sie die Rippe unterhalb der Einführungsstelle und ziehen Sie sich über die Rippe, um den Pleuraraum über der Rippe zu finden. Perforieren Sie dann die Pleura mit dem geklemmten Instrument (in der Regel durch ein Pop und/oder plötzliche Abnahme des Widerstands angezeigt) und öffene auf die gleiche Weise.

• Benutzen Sie einen Finger, um den Trakt zu erweitern und um den Eingang in den Pleuraraum und das Ausbleiben von Verwachsungen zu unterstützen.

• Klemmen Sie die Thoraxdrainage am äußeren Ende.

• Führen sie den Drainageschlauch - mit einer anderen Klemme greifen Sie die Spitze - durch den Trakt ein und führen diesen"inferoposteriorly" auf Ergüsse gerichtet oder apikal auf den Pneumothorax, bis alle Löcher der Röhre in der Brustwand sind.

Für die Platzierung des Thoraxkatheters (≤ 14 Fr):

• Die Nadel beim Aspirieren entlang des oberen Rippenrandes einführen und in den Erguss oder Pneumothorax vorschieben.

• Wenn Flüssigkeit oder Luft angesaugt wird, entfernen Sie die Spritze von der Nadel und führen Sie den Führungsdraht so weit, dass die Nadel frei ist.

• Entfernen Sie die Nadel und lassen Sie den Draht an Ort und Stelle.

• Machen Sie einen Hautschnitt mit einem Skalpell.

• Führen Sie den Dilatator über den Draht und in den Pleuraraum.

• Platzieren Sie den Katheter und seinen Trokar über den Draht und achten Sie darauf, dass sich das letzte Seitenloch im Pleuraraum befindet.

• Entfernen Sie Trokar und Führungsdraht.

Sowohl für die Thoraxdrainage als auch für den Katheter, nach der Platzierung:

• Vernähen Sie den Thoraxtubus auf der Haut der Brustwand mit einem der vielen Nahtverfahren. Eine Möglichkeit besteht darin, eine Tabaksbeutelnaht zu verwenden. Darüber hinaus platzieren Sie einen unterbrochenen Faden neben den Schlauch über den Einschnitt und binden Sie den Faden um den Schlauch. Eine andere Methode ist, eine zweite unterbrochene Naht über dem Einschnitt auf der anderen Seite der Röhre für die Tabaksbeutelnaht zu ersetzen und diese Naht auch an die Röhre zu binden.

• Legen Sie einen sterilen Verband mit Petroleum-Gaze auf die Stelle, um die Wunde abzudichten.

• Schneiden Sie 2 sterile Gazekompressen teilweise quer durch und legen Sie sie um den Schlauch.

• Entfernen Sie die Drapierung.

• Fixieren Sie den Verband durch einen Druckverband Um die Stabilität zu erhöhen, sollte erwogen werden, den äußeren Teil des Schlauchs separat an den Verband oder den Patienten zu kleben.

• Verbinden Sie die Röhre wird mit der Wasserdichtung des Absaugegeräts, um das Eindringen von Luft in die Brust durch die Röhre zu verhindern, und um die Entwässerung mit oder ohne Absaugung zu ermöglichen.

• Ein anteroposteriorer Röntgenthorax sollte am Krankenbett durchgeführt werden, um die Position der Röhre zu überprüfen. Wenn es Bedenken bezüglich der Positionierung oder Funktion der Thoraxdrainage gibt, sollten posteroanteriore und laterale Röntgenaufnahmen oder ein Thorax-CT durchgeführt werden.

• Der Thoraxkatheter wird entfernt, wenn der Zustand aufgrund dessen sie platziert wurde, ausheilt. Bei Pneumothorax wird die Absaugung gestoppt und die Röhre für mehrere Stunden nur auf eine Wasserdichtung gesetzt, um sicherzustellen, dass das Entweichen von Luft gestoppt wurde, und dass die Lungen erweitert bleibt. Röntgenthorax wird oft 12 bis 24 Stunden nach dem letzten Beweis eines Luftlecks wiederholt, bevor die Röhre entfernt wird. Bei pleuralen Ergüssen oder Hämatothorax wird die Röhre in der Regel entfernt, wenn die Entwässerung < 100 bis 200 ml/Tag Flüssigkeit ("serious fluid") beträgt.

• Die Entfernung eines Thoraxtubus bei Patienten mit mechanischer Beatmung, insbesondere solche mit hohem Sauerstoffbedarf, Druckbeatmung, chronischer Lungenerkrankung oder einem erhöhten Risiko von rezidivierendem Pneumothorax, sollte nur nach Rücksprache mit dem Lungenfachmann durchgeführt werden.

• Um den Schlauch zu entfernen, sollte der Patient halb aufrecht sein. Nach Entfernng der Nähte, zum Zeitpunkt der Entnahme, wird der Patient gebeten, tief einzuatmen und dann kräftig auszuatmen. Die Röhre wird während der Ausatmung entfernt und die Eintrittstelle mit "petroleum gauze" abgedeckt. Eine Abfolge, die die Möglichkeit eines Pneumothorax während des Entfernens reduziert.

• Die Tabaksbeutelnaht, wenn während der Rohreinführungs eingeführt, ist geschlossen, und/oder zusätzliche Nähte können benötigt werden, um den Einschnitt zu schließen.

• Einige Stunden nach Entfernung der Thoraxdrainage sollte eine Thoraxröntgenaufnahme gemacht werden. Wenn kein Pneumothorax auf dem Röntgenbild nach Entfernung des Thoraxtubus gesehen wird, besteht keine Notwendigkeit für eine weitere Brustradiographie, außer wenn es der Zustand des Patienten durch klinische Veränderungen notwendig macht.

• Verwenden Sie keinen kleinen Thoraxkatheter (≤ 14 Fr), wenn ein blutiger Erguss vorliegt, da Gerinnsel den Katheter verstopfen können.

• Die Absaugvorrichtung für den Wasserverschluss muss 100 cm (40 Zoll) unter dem Patienten gehalten werden, um Rückfluss von Flüssigkeit oder Luft in den Pleuraraum zu vermeiden.

• Einige Ärzte empfehlen in 24 Stunden nicht mehr als 1,5 l Pleuraflüssigkeit zu drainieren, um eine Wiederausdehnung eines Lungenödems zu verhindern. Jedoch gibt es wenig Anzeichen dafür, dass das Risiko der Reexpansion des Lungenödems direkt proportional zum Volumen der entfernten Flüssigkeit ist (1). Daher ist es sinnvoll, bei ordnungsgemäß überwachten Patienten Ergüsse zum Zeitpunkt der Pleuradrainage komplett zu drainieren.

• Wenn der Röntgenthorax zeigt, dass der Thoraxkatheter nicht weit genug in der Brust ist und die Atmungslöcher im Katheter nicht in der Brusthöhle sind, muss der Thoraxkatheter ersetzt werden. Durch einfaches Vordringen des Thoraxtubus kann ein nicht-steriler Schlauch in die Brust eingeführt werden.

• Übliche Fehler beinhalten unzureichende Mengen von Lokalanästhetikum und einen anfänglichen Einschnitt, der zu klein ist.

• Verriegeln Sie die Trage vor dem Einführen der Sonde, da das Einführen erhebliche Kraft erfordert und die Trage bewegen kann.

• Sedierung vor dem Verfahren kann in ausgewählten Fällen erfolgen

• Wenn Sie die Einstichstelle markieren, verwenden Sie einen Hautmarker oder machen Sie mit einem Stift einen Abdruck, sodass durch die vorbereitende Hautreinigung die Markierung nicht entfernt wird.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.