Das Ziel der Behandlung akuter Exazerbationen besteht in der Linderung der Symptomatik und dem Erreichen der individuell besten Lungenfunktion. Die Behandlung umfasst
Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten und Anticholinergika)
Normalerweise systemische Kortikosteroide.
(Siehe auch Asthma und Medikamentöse Behandlung von Asthma.)
Patienten mit einer Asthma-Exazerbation werden angewiesen, bei einer akuten Exazerbation 2 bis 4 Hübe von inhaliertem Albuterol oder einem ähnlichen kurzwirksamen Beta-Agonisten bis zu dreimal im Abstand von 20 Minuten selbst zu verabreichen und wenn möglich den exspiratorischen Spitzenfluss zu messen. Wenn diese kurzwirksamen Notfallmedikamente wirksam sind (Symptome werden gelindert und PEF geht auf > 80% des Ausgangswertes zurück) kann ein akuter Anfall ambulant behandelt werden. Wenn der Patient auf diese Behandlung nicht anspricht, die Symptome sehr schwer sind oder der PEF andauernd bei < 80% liegt, sollte er einen spezifischen Behandlungsplan seines Arztes befolgen oder sich in einer Notaufnahme vorstellen (für spezielle Dosierungsempfehlungen, siehe Tabelle Medikamentöse Behandlung von Asthma-Exazerbationen).
Medikamentöse Behandlung von Asthma-Exazerbationen*, †
Wirkstoff | Form | Dosierung bei Kindern | Dosierung für Erwachsene | Kommentare |
|---|---|---|---|---|
Systemische beta-2-Agonisten | ||||
Epinephrin | Injektionslösung: 1 mg/ml (1:1000) | 0,01 ml/kg/Dosis s.c. (maximal 0,4–0,5 ml alle 20 Minuten über 3 Dosen oder alle 4 Stunden nach Bedarf) | 0,2–0,5 mg s.c. alle 20 Minuten (maximal 3 Dosen) oder alle 2 Stunden nach Bedarf | Die subkutane Gabe ist nicht wirksamer als Inhalation und kann mehr schädliche Wirkungen haben. Die Anwendung bei Erwachsenen ist umstritten und kann kontraindiziert sein, wenn eine signifikante kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt. |
Terbutalin | Injektionslösung: 1 mg/ml | 12 Jahre: 0,005–0,01 mg/kg alle 20 Minuten bis zu 3 Dosen; kann alle 2–6 Stunden nach Bedarf wiederholt werden ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 0,25 mg einmal subkutan Kann nach 15–30 min wiederholt werden (maximal 0,5 mg über 4 h) | — |
Kurzwirksame beta-2-Agonisten | ||||
Albuterol | HFA: 90 mcg/Hub | Genau wie Erwachsene | 4–10 Hübe alle 20 Minuten für 3 Dosen, dann bis zu 6–10 Dosen alle 1–2 Stunden. | Ein Dosieraerosol ist genauso effektiv wie eine vernebelte Lösung, wenn Patienten den Inhaliervorgang mit Spacer und Inhalierhilfe koordinieren können. |
Vernebelte Lösung: 5 mg/ml und 0,63, 1,25 und 2,5 mg/3 ml | 0,15 mg/kg (mindestens 2,5 mg) alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann 0,15–0,3 mg/kg bis 10 mg alle 1–4 Stunden nach Bedarf Alternativ, 0,5 mg/kg/Stunde kontinuierliche Vernebelung | 2,5–5 mg alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann 2,5–10 mg alle 1–4 Stunden nach Bedarf Alternativ ist eine 10–15 mg/Stunde kontinuierliche Vernebelung ähnlich effektiv, erhöht aber die Häufigkeit von Nebenwirkungen. | — | |
Levalbuterol | HFA: 90 mcg/Hub | Genau wie Erwachsene | 4–8 Hübe alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann alle 1–4 Stunden nach Bedarf | Levalbuterol ist das R-Isomer von Albuterol. 0,63 mg entsprechen 1,25 mg racemischem Albuterol. Levalbuterol kann weniger Nebenwirkungen haben als Albuterol. |
Vernebelten Lösung: 0,63 und 1,25 mg/3 ml | 0,075 mg/kg (Minimum 1,25 mg) alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann 0,075–0,15 mg/kg bis zu 5 mg alle 1–4 Stunden nach Bedarf Alternativ 0,25 mg/kg/Stunde kontinuierliche Vernebelung | 1,25–2 mg alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann 1,25–5 mg alle 1–4 Stunden nach Bedarf Alternativ 5–7,5 mg/Stunden kontinuierliche Vernebelung | — | |
Anticholinergika | ||||
Ipratroprium | Vernebelte Lösung: 500 mcg/2,5 ml (0,02%) | 0,25–0,5 mg alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann alle 2–4 Stunden nach Bedarf | 0,5 mg alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann alle 2–4 Stunden nach Bedarf | Ipratropium sollte mit Beta-2-Agonisten kombiniert und nicht als First-Line-Therapie eingesetzt werden. Es kann im selben Zerstäuber wie Albuterol gemischt werden. Die via MDI verabreichte Dosis ist gering und wurde bei Exazerbationen noch nicht untersucht. |
Kombinationspräparate | ||||
Ipratroprium und Albuterol | SMI: 20 mcg Ipratroprium und 100 mcg Albuterol/Hub | Genau wie Erwachsene | 1 Hub alle 30 Minuten über 3 Dosen, dann alle 2–4 Stunden nach Bedarf | Ipratropium verlängert die bronchodilatorische Wirkung von Salbutamol. |
Vernebelte Lösung: 0,5 mg Ipratropium und 2,5 mg Albuterol in einer 3-ml-Ampulle | 1,5 ml alle 20 Minuten über 3 Dosen, dann alle 2–4 Stunden nach Bedarf | 3 ml alle 30 Minuten über 3 Dosen, dann alle 2–4 Stunden nach Bedarf | ||
Mometason und Formoterol | HFA: 100 mcg oder 200 mcg Mometason und 5 mcg Formoterol; 50 mcg Mometason und 5 mcg Formoterol für Kinder < 12 Jahre | < 6 Jahre: Nicht als Rettungstherapie empfohlen ≥ 6 Jahre: 2 Hübe nach Bedarf; maximale tägliche Gesamtmenge von 8 Hüben (36 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | 2 Hübe zweimal täglich und nach Bedarf Maximale tägliche Gesamtmenge von 12 Hüben (54 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | |
Budesonid und Formoterol | HFA: 80 oder 160 mcg Budesonid und Formoterol 4,5 mcg | 6–11 Jahre: Budesonid 80 Mikrogramm/Formoterol 4,5 Mikrogramm 1–2 Hübe je nach Bedarf; kann bis zu einer maximalen täglichen Erhaltungsdosis von insgesamt 8 Hüben/Tag (36 Mikrogramm Formoterol) wiederholt werden ≥ 12 Jahre: 2 Hübe nach Bedarf; maximale tägliche Gesamtmenge von 8 Hüben (36 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | 2 Hübe zweimal so oft wie nötig Maximale tägliche Gesamtmenge von 12 Hüben (54 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | |
Systemische Kortikosteroide | ||||
Methylprednisolon | Tabletten: 2, 4, 8, 16 und 32 mg | Stationär: 1 mg/kg alle 6 h über 48 h, dann 0,5–1,0 mg/kg 2-mal täglich (maximal 60 mg/Tag) bis PEF = 70% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes Ambulante Therapie: 0,5–1,0 mg/kg 2-mal täglich (maximal 60 mg/Tag über 3–5 Tage) | Stationär: 40–60 mg alle 6–8 Stunden über 48 Stunden, dann 60–80 mg/Tag bis PEF = 70% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes Ambulante Therapie: 40–60 mg in einer Einzeldosis oder in 2 Dosen aufgeteilt über 5–7 Tage | IV Gabe hat keinen Vorteil gegenüber der oralen Verabreichung, wenn die Magen-Darm-Funktion normal ist. Höhere Dosen bieten keinen Vorteil bei schweren Exazerbationen. Die übliche Therapie besteht darin, häufige täglich Dosen fortzuführen bis FEV1 oder PEF = 50% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes beträgt und dann die Dosis auf 2-mal täglich zu senken, in der Regel innerhalb von 48 Stunden. Die Therapie nach einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in der Notaufnahme kann 5–10 Tage dauern. Ein Ausschleichen der Dosis ist nicht erforderlich, wenn die Patienten zusätzlich inhalative Kortikosteroide erhalten. |
Prednisolon | Tabletten: 5 mg Sich im Mund auflösende Tabletten: 10, 15 und 30 mg | |||
Lösung: 5, 10, 15, 20 und 25 mg/5 ml | ||||
Prednison | Tabletten: 1; 2,5; 5; 10; 20 und 50 mg | |||
Lösung: 5 mg/ml und 5 mg/5 ml | ||||
* Alle Altersgruppen, wenn nicht anders spezifiziert. | ||||
† Die Menge und das Timing der laufenden Dosen werden durch das klinische Ansprechen bestimmt. | ||||
ED = Notaufnahme; FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; HFA = Hydrofluoralkan; MDI = Dosieraerosol; PEF = exspiratorischer Spitzenfluss; SMI = Inhalator für feinen Nebel. | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Betreuung in der Notaufnahme
Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten und Anticholinergika) sind die tragenden Säulen der Asthmabehandlung in der Notaufnahme. Bei Erwachsenen und älteren Kindern ist Salbutamol, das mit einem Dosieraerosol-Inhalator und Abstandshalter verabreicht wird, genauso wirksam wie das mit einem Vernebler verabreichte Salbutamol. Letztere wird bei jüngeren Kindern jedoch bevorzugt, da diese oft Schwierigkeiten bei der Koordination eines Dosieraerosols und eines Spacers haben. Es sollte betont werden, dass entgegen der weit verbreiteten Meinung keine Daten eine kontinuierliche Vernebelung mit Beta-2-Agonisten gegenüber einer intermittierenden Verabreichung begünstigen. Studien deuten an, dass sich das Ansprechen auf Bronchodilatatoren verbessert, wenn der Vernebler mit einer Mischung aus Helium und Sauerstoff (Heliox) statt mit Sauerstoff betrieben wird. Es wird angenommen, dass Helium aufgrund seiner geringeren Dichte bei der Verabreichung von Bronchodilatatoren an die distalen Atemwege hilfreich ist. Allerdings haben technische Aspekte der Verwendung von Helium zur Vernebelung (Verfügbarkeit, Kalibrierung der Heliumkonzentration, Notwendigkeit kundenspezifischer Masken zur Vermeidung einer Verdünnung mit Raumluft) seine breite Akzeptanz eingeschränkt.
Für Kinder stellen die subkutane Gabe von Epinephrin 1 mg/ml (1:1000-Lösung) oder Terbutalin Alternativen dar. Terbutalin könnte dem Epinephrin wegen seiner geringeren kardiovaskulären Nebenwirkungen und der längeren Wirksamkeit vorzuziehen sein, ist aber teuer und wird nicht mehr in großen Mengen hergestellt.
Die subkutane Gabe von Beta-2-Agonisten bei Erwachsenen ruft Bedenken hinsichtlich unerwünschter kardiostimulierender Nebenwirkungen hervor. Klinisch sind selten gravierende Nebenwirkungen zu beobachten. Patienten, die auf die Höchstdosen einer inhalativen Therapie nicht ansprechen oder bei denen eine effektive Applikation via Vernebler nicht möglich ist (z. B. bei ausgeprägtem Husten, schlechter Ventilation oder mangelnder Mitarbeit), können von einer subkutanen Anwendung profitieren.
Ipratropiumbromid kann zusammen mit Salbutamol im Vernebler verabreicht werden, wenn Patienten nicht ausreichend auf eine Monotherapie mit Salbutamol ansprechen; in einigen Studien wird die gleichzeitige Gabe von hochdosierten Beta-2-Agonisten und Ipratropiumbromid als Mittel der ersten Wahl bevorzugt.
Systemische Kortikosteroide (Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon) sollten – außer bei leichtesten Formen – immer bei Exazerbationen gegeben werden; unnötig sind sie, wenn sich der PEF nach 1–2 Dosierungen eines Bronchodilatators normalisiert. Intravenöse und orale Anwendungen sind wahrscheinlich gleichermaßen effektiv. Systemische Steroide können IV verabreicht und im Verlauf auf orale Gaben umgestellt werden. Im Allgemeinen werden höhere Dosierungen (Prednison 50 bis 60 mg einmal täglich) für die Behandlung schwerer Exazerbationen empfohlen, die stationäre Behandlung erfordern, während niedrigere Dosen (40 mg einmal täglich) der ambulanten Behandlung milderer Exazerbationen vorbehalten sind. Obwohl die Hinweise auf optimale Dosis und Dauer schwach sind, wird eine Behandlungsdauer von 3 bis 5 Tagen bei Kindern und 5 bis 7 Tagen bei Erwachsenen als ausreichend für die meisten Leitlinien empfohlen und sollte auf die Schwere und Dauer einer Exazerbation abgestimmt sein (1, 2).
TTheophyllin spielt bei der Behandlung einer akuten Asthma-Exazerbation nur eine sehr geringe Rolle.
Magnesiumsulfat wirkt relaxierend auf glatte Muskeln, seine Wirksamkeit bei exazerbiertem Asthma in der Notaufnahme wird jedoch diskutiert.
Antibiotika sind indiziert, wenn Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund oder Röntgenbild eine zugrunde liegende bakterielle Infektion vermuten lassen; die meisten einer Asthmaexazerbation zugrunde liegenden Infektionen sind wahrscheinlich viral.
Sauerstoff-Supplemente sind bei Hypoxämie indiziert und sollten durch eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske mit einer Strömungsgeschwindigkeit oder Konzentration verabreicht werden, die ausreichend ist, um eine Sauerstoffsättigung > 90% aufrecht zu erhalten.
Ist Angst die Ursache eines Asthmaanfalls, ist beruhigendes Zureden die beste Behandlungsstrategie. Anxiolytika und Morphin sind relativ kontraindiziert, da sie mit Atemdepression assoziiert sind, und Morphin kann anaphylaktoide Reaktionen aufgrund der Freisetzung von Histamin durch Mastzellen verursachen; diese Medikamente können die Mortalität und die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung erhöhen.
Krankenhausaufenthalt
Haben die Patienten innerhalb von 4 Stunden nach intensiver Behandlung in der Notaufnahme nicht wieder ihre normalen Ausgangswerte erreicht, müssen sie üblicherweise stationär aufgenommen werden. Die Kriterien für eine stationäre Aufnahme sind variabel. Die Kriterien für Krankenhausaufenthalte variieren, aber eindeutige Indikationen sind
Keine Verbesserung
Verschlimmerung der Müdigkeit
Rezidiv nach wiederholter Beta-2-Agonisten-Therapie
Signifikanter Rückgang von PaO2 (< 50 mmHg)
Signifikante Zunahme von PaCO2 (> 40 mmHg)
Ein signifikanter Anstieg von PaCO2 deutet auf eine Weiterentwicklung zu Atemstillstand hin.
Nichtinvasive Überdruckbeatmung (NIPPV) kann bei Patienten erforderlich sein, deren Zustand sich trotz aggressiver Behandlung weiter verschlechtert, um die Atemarbeit zu erleichtern. Endotracheale Intubation und invasive mechanische Beatmung können bei Atemstillstand erforderlich sein. NIPPV kann verwendet werden, um eine Intubation zu verhindern, wenn es früh im Verlauf einer schweren Exazerbation angewendet wird, und sollte bei Patienten mit akuter Atemnot mit einer Konzentration von PaCO2 in Betracht gezogen werden - das ist im Verhältnis zum Grad der Tachypnoe unangemessen hoch. Sie sollte Exazerbationen vorbehalten bleiben, die trotz sofortiger Therapie mit Bronchodilatatoren und systemischen Kortikosteroiden zu Atemnot führen, wobei Kriterien wie Tachypnoe (Atemfrequenz > 25 pro Minute), Verwendung von akzessorischen Atemmuskeln, PaCO2 > 40, aber < 60 mmHg sowie Hypoxämie zu berücksichtigen sind. Mechanische Beatmung sollte anstelle von NIPPV verwendet werden, wenn die Patienten eine der folgenden Möglichkeiten haben:
PaCO2 > 60 mmHg
Bewusstseinstrübung
Übermäßige Sekretion der Atemwege
Gesichtsanomalien (d. h. chirurgische, traumatische), die die nichtinvasive Beatmung behindern könnten
Eine mechanische Lüftung sollte stark berücksichtigt werden, wenn nach 1 Stunde nichtinvasive Überdruckbeatmung keine überzeugenden Verbesserungen vorliegen.
Intubation und mechanische Beatmung ermöglichen die Bereitstellung von Sedierung, um die Arbeit der Atmung weiter zu erleichtern, aber die routinemäßige Verwendung von neuromuskulären Blockierungsmitteln sollte wegen möglicher Wechselwirkungen mit Kortikosteroiden, die eine verlängerte neuromuskuläre Schwäche verursachen können, vermieden werden. Ketamin kann für die Intubation im Wachzustand verwendet werden, wenn der Anwender mit der Anwendung und den unerwünschten Wirkungen (z. B. Laryngospasmus, Rigidität und Bronchorrhö) vertraut ist.
Üblicherweise wird eine volumengesteuerte Beatmung in assistiertem Beatmungsmodus verwendet, weil damit bei hohen und wechselnden Atemwegswiderständen eine konstante alveoläre Ventilation ermöglicht wird. Das Beatmungsgerät sollte auf eine relativ niedrige Frequenz mit einer relativ hohen inspiratorischen Flussrate (> 80 l/Minute) eingestellt werden, um die Ausatmung zu verlängern und den autopositiven endexspiratorischen Druck (auto-PEEP) zu minimieren. Das anfängliche Atemzugvolumen kann auf 6 bis 8 ml/kg des idealen Körpergewichts eingestellt werden, und es sollte ein extrinsischer PEEP verwendet werden, um das Auslösen durch den Patienten zu erleichtern und die Asynchronität des Beatmungsgeräts oder den automatischen PEEP zu minimieren. Hohe Atemwegsdrücke werden in der Regel vorhanden sein, da sie sich aus einem hohen Atemwiderstand und inspiratorischen Flussraten resultieren. Bei diesen Patienten spiegelt ein hoher Atemwegsdruck nicht unbedingt das Ausmaß der Lungendehnung durch die alevolären Drücke wider. Wenn die mittleren Drücke 30–35 cm Wasser überschreiten, sollten die Zugvolumina reduziert werden, um die Gefahr eines Pneumothorax zu begrenzen. Wenn reduzierte Tidalvolumina erforderlich sind, ist eine moderate Hyperkapnie akzeptabel ("permissive Hyperkapnie"), aber wenn der arterielle pH-Wert unter 7,10 fällt, kann eine langsame Natriumbicarbonatinfusion in Betracht gezogen werden, um den pH-Wert zwischen 7,20 und 7,25 zu halten, insbesondere bei hämodynamischer Instabilität. Sobald die Obstruktion der Atemwege aufgelöst ist und PaCO2 und arterieller pH wieder normalisiert sind, können die Patienten normalerweise schnell von der Beatmung entwöhnt werden. Weitere Einzelheiten siehe Respiratorische Insuffizienz und maschinelle Beatmung
Andere Therapie
Es wurde über andere effektive Therapien bei exazerbiertem Asthma berichtet, von denen jedoch bislang keine sorgfältig untersucht wurde. Eine Mischung aus Helium und Sauerstoff wird verwendet, um durch eine Abnahme der Strömungsturbulenzen, die dem Helium, einem Gas von geringerer Dichte als O2, zugesprochen wird, die Atemarbeit zu erleichtern und die Ventilation zu verbessern. Trotz der theoretischen Vorteile von Heliox haben Studien widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit gezeigt. Mangelnde Verfügbarkeit und die Unfähigkeit, gleichzeitig eine hohe Konzentration von Sauerstoff (aufgrund der Tatsache, dass 70–80% des eingeatmeten Gas Helium ist) zur Verfügung zu stellen, können die Anwendung ebenfalls einschränken. Heliox könnte jedoch bei der Behandlung von Patienten mit Stimmbandfunktionsstörungen von Vorteil sein.
Die Allgemeinanästhesie mit Mitteln wie Sevofluran und Isofluran bei Patienten mit Status asthmaticus bewirkt eine Bronchodilatation durch einen unklaren Mechanismus, vielleicht durch eine direkte entspannende Wirkung auf die glatte Muskulatur der Atemwege oder eine Abschwächung des cholinergen Tonus.
