Kanülierung der V. jugularis interna unter Ultraschallkontrolle

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin-Alkohol, Chlorhexidin, Povidon-Jod, Alkohol)

• Große sterile Tücher, Handtücher

• Sterile Kopfhauben, Masken, Kittel, Handschuhe

• Gesichtsschutz

• Ultraschallgerät mit einer hochfrequenten (z. B. 5 bis 10 MHz), linearen Array-Sonde (Wandler)

• Ultraschallgel, unsteril und steril

• Sterile Sondenhülle zur Umhüllung von Sonde und Sondenkabel, sterile Gummibänder (alternativ kann die Sonde in einen sterilen Handschuh gesteckt und das Kabel in ein steriles Tuch gewickelt werden)

• Herzmonitor

• Lokalanästhetikum (z. B. 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, ca. 5 ml)

• Kleine Anästhesienadel (z. B. 25 bis 27 Gauge, ca. 3 cm lang)

• Große Anästhesie-/Suchernadel* (22 Gauge, ca. 4 cm lang)

• Einführnadel (z. B. dünnwandig, 18 oder 16 Gauge, mit innen abgeschrägtem Ansatz, etwa 6 cm lang)

• 3- und 5-ml-Spritzen (für die Sucher- und Einführnadeln Slip-Tip-Spritzen verwenden)

• Führungsdraht, J-förmig

• Skalpell (Klinge Nr. 11)

• Dilatator

• Zentralvenenkatheter (Erwachsene: 8 French oder größer, Mindestlänge für den inneren Jugulariskatheter beträgt 15 cm für die rechte Seite, 20 cm für die linke Seite)

• Sterile Gaze (z. B. 10 × 10 cm große Quadrate)

• Sterile Kochsalzlösung zur Spülung eines oder mehrerer Katheteranschlüsse

• Nicht resorbierbares Nahtmaterial aus Nylon oder Seide (z. B. 3-0 oder 4-0)

• Chlorhexidinpflaster, transparenter Okklusivverband

* Eine Suchernadel ist eine dünnere Nadel, die zur Lokalisierung der Vene vor dem Einführen der Einführnadel verwendet wird. Bei ultraschallgesteuerten Kanülierungen ist dies in der Regel nicht erforderlich.

Der Außendurchmesser des ZVK sollte kleiner oder gleich einem Drittel des Innendurchmessers der Vene (gemessen durch Ultraschall) sein, um das Thromboserisiko zu verringern.

Es ist hilfreich, einen oder zwei Assistenten zu haben.

• Überprüfen Sie, ob das Ultraschallgerät richtig konfiguriert ist und funktioniert: Vergewissern Sie sich, dass das Bild, das Sie auf dem Bildschirm sehen, mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die seitliche Markierung auf der Sondenspitze entspricht dem blaugrünen Markierungspunkt auf dem Ultraschallbildschirm. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Sondenposition an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen.

• Führen Sie eine unsterile Ultraschalluntersuchung durch (d. h. mit einer unbedeckten Sonde und unsterilem Gel) und stellen Sie fest, ob die Vene für eine Kanülierung geeignet ist. Verwenden Sie eine Kurzachsenansicht (Querschnitt). Beginnen Sie an der Spitze des vorderen zervikalen Dreiecks und schieben Sie die Sonde langsam proximal (in Richtung des Schlüsselbeins) entlang des seitlichen Randes des Sternumkopfes des M. sternocleidomastoideus. Blutgefäße sind hypoechogen (erscheinen auf dem Ultraschallbild schwarz). Venen sind in der Regel größer, dünnwandig und eiförmig (statt dickwandig und rund) und lassen sich leichter zusammendrücken (durch leichten Druck auf die darüber liegende Haut) als die korrespondierenden Arterien. Die Größe der V. jugularis interna variiert mit der Atmung und wird durch die Trendelenburg-Position und das Valsalva-Manöver erhöht.

  Venöse Thrombosen können als Echogenität (graue Unregelmäßigkeit) im Lumen auftreten, werden aber oft nicht diagnostiziert, weil die thrombosierte Vene inkompressibel ist. Eine Thrombose disqualifiziert die Vene als geeignete Kanülierungsstelle.

  Kanülieren Sie eine zentrale Vene an einer Stelle mit optimaler Kurzachsendarstellung (d. h. großer Venenquerschnitt, ohne darüber liegende Arterie).

• Befestigen Sie den Herzmonitor am Patienten und schalten Sie ihn ein.

• Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger.

• Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz.

• Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf.

• Befestigen Sie die Einführnadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält. Richten Sie die Nadelschräge an den Volumenmarkierungen der Spritze aus.

• Spülen Sie alle Schläuche des ZVK mit 3 bis 5 ml steriler Kochsalzlösung vor und verschließen Sie dann die Ports mit Kappen oder Spritzen.

Verwenden Sie zum Spülen eines zentralen Schlauchs eine 10-ml-Spritze (oder eine Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und drücken Sie nicht zu fest, um ein Reißen des Schlauchs zu vermeiden.

• Tupfen Sie einen großen Bereich der Haut mit antiseptischer Lösung ab, der die Seite des Halses, das Schlüsselbein und die vordere Brust bis unterhalb der ipsilateralen Brustwarze umfasst. Die Schaffung dieses breiten sterilen Bereichs erlaubt es, sofort zu einer Kanülierung der V. subclavia oder ohne Unterstützung ("blind") zu einer Kanülierung der V. jugularis interna zu wechseln, sollte die ultraschallgeführte Kanülierung der V. jugularis interna fehlschlagen.

• Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle.

• Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen.

• Weisen Sie Ihren (unsterilen) Assistenten an, die Sondenspitze mit unsterilem Ultraschallgel zu bestreichen, und halten Sie die Sonde dann mit der Spitze nach oben knapp außerhalb des sterilen Feldes.

• Führen Sie Ihre behandschuhte dominante Hand in die sterile Sondenabdeckung ein.

• Fassen Sie die Spitze der Sonde mit Ihrer dominanten Hand (jetzt abgedeckt durch die Sondenabdeckung).

• Rollen Sie mit Ihrer behandschuhten nicht dominanten Hand die sterile Hülle über die Sonde und vollständig über das Kabel ab. Berühren Sie beim Abrollen des Überzugs nicht das unbedeckte Kabel und lassen Sie es nicht das sterile Feld berühren.

• Ziehen Sie die Abdeckung fest über die Sondenspitze, um alle Luftblasen zu entfernen.

• Wickeln Sie sterile Gummibänder um die Sonde, um die Abdeckung zu fixieren.

• Die abgedeckte Sonde kann nun auf den sterilen Tüchern liegen.

Tragen Sie steriles Ultraschallgel auf die abgedeckte Sondenspitze auf.

Kurzachsige Ultraschallkontrolle verwenden:

• Erstellen Sie eine optimale Querschnittsdarstellung der V. jugularis interna (möglichst in der Nähe der Spitze des anterioren zervikalen Dreiecks). Drücken Sie leicht mit der Sondenspitze, um eine Verzerrung der Bildgröße und -form der Vene zu vermeiden.

• Schieben Sie die Sonde bei Bedarf quer, um die abgebildete Vene in der Mitte des Ultraschallbildschirms zu platzieren. Wenn die Vene auf dem Ultraschallbildschirm zentriert ist, wird der Mittelpunkt der Sonde zu einer Oberflächenmarkierung, die das Luminalzentrum der darunter liegenden Vene angibt.

• Halten Sie die Sonde an dieser Stelle.

• Messen Sie auf dem Ultraschallbildschirm die Tiefe bis zur Mitte der Vene. Bei Verwendung der Kurzachsen-Ultraschallführung werden die Verfahrensnadeln (Lokalanästhesie- und Einführnadeln) an einem Punkt distal und senkrecht zum Mittelpunkt der Sonde im gleichen Abstand wie die Venentiefe in die Haut eingeführt. Führen Sie dann die Nadel zunächst in einem 45°-Winkel zur Mitte der Sonde in die Haut ein. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf dem Spritzenkolben.

• Platzieren Sie eine kleine Menge des Anästhetikums an der Nadeleinstichstelle und injizieren Sie dann das Anästhetikum in die Haut und die Weichteile entlang des 45°-Winkels zur Vene hin.

• Kippen Sie die Sonde leicht vor und zurück, während Sie die Anästhesienadel vorschieben, um die Nadelspitze kontinuierlich zu identifizieren und sicher von der Vene und Arterie entfernt zu halten.

• Verwenden Sie weiterhin die Kurzachsen-Ultraschallkontrolle (wie oben für die Lokalanästhetikum-Injektion beschrieben).

• Führen Sie die Einführnadel ein.

• Halten Sie die Nadelspitze beim Vorschieben mit Ultraschall sichtbar, indem Sie die Sonde immer wieder leicht nach vorne und hinten kippen (die Nadelspitze erscheint und verschwindet, wenn die Ultraschallebene über sie hin- und herfährt).

  Wenn die Nadelspitze von der Vene abweicht, passen Sie die seitliche Richtung der Nadel an, um die Nadelspitze oberhalb der Venenmitte zu halten. Wenn sich die Nadelspitze zu langsam der Vene nähert, ziehen Sie die Nadel ein wenig zurück, vergrößern Sie den Einstichwinkel und führen Sie sie erneut vor.

• Wenn sich die Nadelspitze der Vene nähert, sollten Sie die Geschwindigkeit und den Einstichwinkel so anpassen, dass die Nadel so kontrolliert wie möglich eindringt. Die oberflächliche Venenwand wird eingedrückt, wenn die Nadelspitze auf sie trifft. Die Nadel sticht dann durch die Wand und dringt in das Lumen ein, begleitet von einem Aufblitzen von dunkelrotem Blut im Spritzenzylinder.

• Halten Sie die Spritze an dieser Stelle unbeweglich und behalten Sie die Spitze der Nadel stets im Auge. Eine Dislokation ist häufig, und selbst eine leichte Bewegung kann dazu führen, dass sich die Nadelspitze aus der Vene bewegt.

Optional: Wenn das zugängliche Venensegment lang genug ist, um die lange Achse der Sonde aufzunehmen, können Sie es vorziehen, zunächst die Kurzachsenansicht (Querschnitt) zu verwenden, um die Nadel auf die Vene zu richten, und dann die Sonde um 90° zu drehen, um die Langachsenansicht (in der Ebene, längs) der Nadel und der Vene zu erhalten, die eine bessere Darstellung der Venenpunktion bietet. Bewegen Sie die Sonde nach Bedarf, um sowohl die Nadel als auch die Vene im Blick zu behalten (in der Ebene). Drücken Sie leicht mit der Sondenspitze, sodass die Vene unter der Spitze bleibt und nicht zur Seite rollt.

• Halten Sie die Spritze weiterhin unbeweglich.

• Fassen Sie die Spritzendüse sicher an und halten Sie sie unbeweglich.

• Entfernen Sie die Spritze aus der Spritzendüse und lassen Sie das Blut kurz herausfließen, um zu bestätigen, dass das Blut venös ist (d. h. dunkelrot und fließend, aber nicht pulsierend). Decken Sie die Öffnung dann sofort mit dem Daumen ab, um den Blutfluss zu stoppen und eine Luftembolie zu verhindern.

Ist das Blut jedoch hellrot und pulsierend (arteriell), brechen Sie das Verfahren ab. Entfernen Sie die Nadel und verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf den Bereich auszuüben und Blutungen und Hämatome zu verhindern.

Perkutane Kanülierung der Vena...

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• Drehen Sie die Einführspritze vorsichtig so, dass die Abschrägung der Nadel nun nach medial zeigt (d. h. zum Herzen hin und weg von der V. subclavia).

• Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes in die Einführnadel ein, wobei die J-Kurve nach medial zeigt (d. h. in dieselbe Richtung wie die Nadelschräge).

• Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Sie können mit Hilfe von Ultraschall (entweder kurz- oder langachsig) überprüfen, ob der Führungsdraht in die Vene eintritt. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Schieben Sie den Draht bei rechtsseitiger Einführung in die V. jugularis interna 10 bis 15 cm, bei linksseitiger Einführung 15 bis 20 cm vor, oder bis ektopische Herzschläge auftreten (ziehen Sie sich von diesem Punkt zurück, bis die Ektopie aufhört).

Wenn Sie beim Vorschieben des Führungsdrahtes einen Widerstand spüren, hören Sie auf, ihn vorzuschieben. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Vene zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen.

Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren, brechen Sie den Eingriff ab und ziehen Sie die Nadel und den Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Dann verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf die Fläche zu halten und zu helfen, Blutungen und Hämatome zu verhindern.

Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn mit einer Hand fest und behalten Sie ihn während des gesamten Eingriffs unter Kontrolle.

• Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal von der Nadel fest und ziehen Sie die Nadel aus der Haut.

• Halten Sie dann den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest und schieben Sie die Nadel über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes, um die Nadel zu entfernen.

• Erweitern Sie die Einstichstelle der Haut: Führen Sie mit dem Skalpell eine kleine Inzision (ca. 4 mm) an der Einstichstelle der Haut durch, ohne dabei den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme der größeren Durchmesser des Gewebedilatators und des Katheters zu ermöglichen.

• Schieben Sie den Gewebedilatator über den Führungsdraht: Fassen Sie den Führungsdraht zunächst an der Haut und schieben Sie den Dilatator über die Länge des Drahtes bis zur Haut. Fassen Sie dann den Draht knapp distal des Dilatators, halten Sie den Dilatator nahe der Hautoberfläche und führen Sie ihn mit einer Korkenzieherbewegung schrittweise über die gesamte Länge des Dilatators ein. Halten Sie den Draht während des Einführens immer gut fest.

• Entfernen des Dilatators: Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal zum Dilatator fest und ziehen Sie den Dilatator aus der Haut. Wenn der Führungsdraht an der Hautoberfläche sichtbar ist, entfernen Sie den Dilatator vollständig, indem Sie ihn über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben.

• Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest.

• Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen.

• Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt, halten Sie die Katheterspitze nahe an der Hautoberfläche, bis der Führungsdraht vorsteht.

• Führen Sie den Katheter weiter in die Vene ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatz herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den inneren Jugulariskatheter sukzessive in Schritten von mehreren Zentimetern und gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung vor. Wenn ektopische Herzschläge auftreten, ziehen Sie den Katheter langsam zurück, bis die Ektopie aufhört.

• Überprüfen Sie die intravenöse Platzierung des Katheters mittels Ultraschall.

• Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest.

• Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten.

• Spülen Sie jeden Katheteranschluss mit Kochsalzlösung: Ziehen Sie zunächst die Luft aus dem Schlauch und stellen Sie sicher, dass venöses Blut in den Anschluss fließt. Drücken Sie dann mit einer 10-ml-Spritze (oder einer Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und ohne übermäßige Kraftanstrengung 20 ml Kochsalzlösung in den Schlauch, um ihn zu reinigen.

• Wenn der Patient wach oder minimal sediert ist, betäuben Sie die Haut an den geplanten Nahtstellen mit 1%igem Lidocain.

• Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird.

• Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest.

• Um ein Ziehen an der Einstichstelle zu verhindern, vernähen Sie den Katheter an einer zweiten Stelle, sodass ein gebogenes oder geschlungenes Segment des Katheters zwischen den beiden Stellen liegt.

• Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet.