Ein abdominaler Aortendurchmesser ≥ 3 cm stellt typischerweise ein abdominales Aortenaneurysma dar. Die Ursache ist multifaktoriell, aber oft ist eine Atherosklerose beteiligt. Die meisten Aneurysmen wachsen langsam (~ 10%/Jahr), ohne Symptome zu verursachen, und die meisten werden zufällig gefunden. Das Risiko einer Ruptur steigt proportional mit der Größe des Aneurysma. Die Diagnose wird durch Sonographie oder CT-Untersuchunug gestellt. Die Behandlung erfolgt über Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation.
(Siehe auch Übersicht zu Aortenaneurysmen.)
Abdominelle Aortenaneurysmen (AAA) machen drei Viertel der Aortenaneurysmen aus und können je nach untersuchter Population zwischen 0,4 und 7,6% der Menschen betreffen (1). Die Prävalenz ist dreimal höher bei Männern. Abdominelle Aortenaneurysmen beginnen in der Regel unterhalb der Nierenarterien (infrarenal), können aber auch Nierenarterienostien (pararenal) einschließen; etwa 50% betreffen die A. iliaca. Definitionsgemäß handelt es sich bei einem Aortendurchmesser ≥ 3 cm um eine abdominelle Aortenaneurysme. Die meisten AAA sind fusiform (zirkumferenzielle Verbreiterung der Arterie). Viele sind durch laminierten Thrombus gekennzeichnet.
Allgemeine Literatur
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
Ätiologie abdominaler Aortenaneurysmen
Die Ätiologie der abdominalen Aortenaneurysmen ist multifaktoriell, beinhaltet aber üblicherweise eine Schwächung der Arterienwand, meist durch
Andere Ursachen sind
Trauma
Zystische mediale Nekrose (Degeneration der Aorta media)
Postoperative Anastomosenunterbrechung
Vaskulitis (z. B. Takayasu-Arteriitis)
Selten schwächen eine Syphilis und eine lokalisierte bakterielle Infektion oder Pilzinfektion, typischerweise aufgrund einer Sepsis oder infektiösen Endokarditis, die arterielle Wand und verursachen infizierte (mykotische) Aneurysmen. Staphylococcus aureus ist die häufigste Ursache für mykotische Aneurysmen, gefolgt Salmonellen.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für abdominelle Aortenaneurysmen gehören:
Rauchen (bedeutendster Risikofaktor)
Älteres Alter (Spitzeninzidenz im Alter von 70 bis 80)
Familienanamnese (bei 15 bis 25%)
Ethnische Herkunft (häufiger bei weißen Patienten als bei Patienten afrikanischer Abstammung)
Männliches Geschlecht
Vererbte Bindegewebekrankheiten (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom)
Symptome und Beschwerden von Bauchaortenaneurysmen
Die meisten Bauchaortenaneurysmen sind asymptomatisch. Symptome und Anzeichen können, wenn sie auftreten, unspezifisch sein, resultieren aber gewöhnlich aus der Kompression benachbarter Strukturen. Wenn sich AAA ausdehnen, können sie Schmerz verursachen, der konstant, bohrend, viszeral und am stärksten in der Lumbosakralregion empfunden wird. Die Patienten können sich einer abnormal auffälligen abdominellen Pulsation gewahr werden. Obwohl die meisten Aneurysmen langsam wachsen, können schnell wachsende Aneurysmen, die kurz vor der Ruptur stehen, schmerzhaft sein.
Die Aneurysmen können als pulsatile Masse tastbar sein oder aber auch nicht. Dies ist von der Größe und dem Habitus des Patienten abhängig. Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei einem Patienten mit einer pulsierenden, tastbaren Raumforderung um ein kleines Aneurysma (d. h. < 4 cm) liegt bei etwa 55% (positiver prädiktiver Wert); die Wahrscheinlichkeit übersteigt nur dann 80%, wenn die Raumforderung einen Durchmesser von > 5 cm hat (1). Ein systolisches Geräusch kann über dem Aneurysma zu hören sein.
Patienten mit einem okkulten AAA präsentieren sich manchmal mit Symptomen der Komplikationen oder der Ursache (z. B. Fieber, Unpässlichkeit oder Gewichtsverlust aufgrund einer Infektion oder Vaskulitis).
Komplikationen
Die Hauptkomplikationen von Bauchaortenaneurysmen umfassen
Ruptur
Distale Embolisation
Disseminierte intravasale Gerinnung (unüblich)
Eine Ruptur tritt am ehesten auf der linken posterolateralen Wand 2 bis 4 cm unterhalb der Nierenarterien auf. Wenn ein AAA reißt, sterben die meisten Patienten, bevor sie eine medizinische Einrichtung erreichen. Patienten, die nicht sofort sterben, haben typischerweise Bauch- oder Rückenschmerzen, Hypotonie und Tachykardie. Sie können kürzlich ein Oberbauchtrauma, oft minimal, oder isometrische Anspannung erlitten haben (z. B. Heben eines schweren Gegenstands). Selbst Patienten, die lebend ins Krankenhaus kommen, haben eine Mortalität von etwa 50% (2).
Die distale Embolisation von Thromben oder atheromatösem Material kann sich lösen und Arterien der Nieren, des Darms und der unteren Extremitäten blockieren. Wenn eine Arterie der unteren Extremitäten verstopft ist, leiden die Patienten in der Regel an plötzlichen einseitigen Schmerzen in den Extremitäten und sind oft blass und pulslos (siehe auch Akuter peripherer arterieller Verschluss).
Ungewöhnlich große AAA verursachen eine disseminierte intravasale Gerinnung, vielleicht weil große Regionen der pathologisch veränderten endothelialen Oberfläche die schnelle Thrombusbildung und den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren auslösen.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Diagnose von Bauchaortenaneurysmen
Oft zufällig
Bestätigung durch Ultraschall oder CT des Abdomens
Manchmal CT-Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie
Die meisten abdominalen Aortenaneurysmen werden zufällig diagnostiziert, wenn sie bei der körperlichen Untersuchung festgestellt werden oder wenn aus anderen Gründen eine Ultraschalluntersuchung, CT oder MRT durchgeführt wird. Eine abdominelle Aortenaneurysme sollte bei älteren Patienten in Betracht gezogen werden, die sich mit akuten abdominellen Schmerzen oder Rückenschmerzen vorstellen, unabhängig davon, ob eine tastbare pulsatile Masse vorhanden ist oder nicht.
Dieser Patient hat ein 3,4 cm großes Bauchaortenaneurysma (zwischen den weißen Kreuzen) sowie eine atherosklerotische Plaque oder einen Wandthrombus (roter Pfeil).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Der weiße Pfeil zeigt eine 5 cm lange Bauchaortenaneurysme mit heterogener Strömung und Wandbelag.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Der weiße Pfeil zeigt ein suprarenales Bauchaorten-Pseudoaneurysma. Es gibt auch eine ausgedehnte Plaque in der infrarenalen Aorta und den Iliakalarterien.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Dieser Patient hat ein 3,4 cm großes Bauchaortenaneurysma (zwischen den weißen Kreuzen) sowie eine atherosklerotische Plaque oder einen Wandthrombus (roter Pfeil).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Der weiße Pfeil zeigt eine 5 cm lange Bauchaortenaneurysme mit heterogener Strömung und Wandbelag.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Der weiße Pfeil zeigt ein suprarenales Bauchaorten-Pseudoaneurysma. Es gibt auch eine ausgedehnte Plaque in der infrarenalen Aorta und den Iliakalarterien.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Wenn die Symptome oder die körperliche Untersuchung ein AAA vermuten lassen, ist die Abdomensonographie oder ein CT des Abdomens die Untersuchung der Wahl. Symptomatische Patienten sollten sofort untersucht werden, um die Diagnose vor der fatalen Ruptur stellen zu können. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit angenommener Ruptur liefert die bettseitige Sonographie schneller Befunde, aber eine Darmgasansammlung und -aufblähung kann die Aussagekraft begrenzen.
Laboruntersuchungen, einschließlich großes Blutbild, Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin, Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) sowie Blutgruppe und Kreuzprobe, werden zur Vorbereitung auf eine mögliche Operation durchgeführt.
Wenn keine Ruptur angenommen wird, kann die CT-Angiographie (CTA) oder MR-Angiographie (MRA) die Größe und Anatomie des Aneurysmas genauer charakterisieren. Wenn Thromben die Aneurysmenwand auskleiden, kann die konventionelle Angiographie die wahre Größe unterschätzen; die CT kann eine genauere Schätzung liefern. Eine Aortographie ist manchmal notwendig, wenn eine Beteiligung der Nierenarterien oder eine aortoiliakale Krankheit angenommen wird oder wenn die Versorgung mit endovaskulären Stent-Grafts (Endo-Grafts) in Betracht gezogen wird.
Einfache Bauchröntgenaufnahmen sind weder empfindlich noch spezifisch; wenn sie jedoch für andere Zwecke gemacht werden, können sie eine Aortenverkalkung aufweisen, die die Aneurysmenwand umreißt.
Falls ein mykotisches Aneurysma vermutet wird, sollten Blutkulturen für Bakterien und Pilze abgenommen werden.
Das Screening von Männern im Alter von über 65 Jahren mittels abdominaler Ultraschalluntersuchung senkt die Sterblichkeitsrate, aber die absolute Senkung ist bei Männern, die ansonsten ein geringes Risiko aufweisen, gering. Auch das Screening kann Ängste auslösen, vor allem bei Aneurysmen, die in absehbarer Zeit behandelt werden. Einige Behörden empfehlen eine gemeinsame Entscheidungsfindung.
Behandlung von Bauchaortenaneurysmen
Medizinische Behandlung, insbesondere Raucherentwöhnung und Blutdruckkontrolle
Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation
Einige Bauchaortenaneurysmen vergrößern sich mit einer Rate von 10%/Jahr. Die Vergrößerung erfolgt oft in einem schrittweisen Muster mit beobachteten Perioden ohne Wachstum. Andere Aneurysmen vergrößern sich exponentiell.
Wichtig ist die Kontrolle der arteriosklerotischen Risikofaktoren, v. a. ist es wichtig, das Rauchen aufzugeben und die antihypertensiven Medikamente wie empfohlen einzunehmen. Wird ein kleines (< 4 cm) oder mittelgroßes (zwischen 4 und 5 cm) Aneurysma > 5,0 bis 5,5 cm und ist das Risiko perioperativer Komplikationen geringer als das geschätzte Rupturrisiko, ist eine abdominelle Aortenaneurysme-Reparatur angezeigt. Das Rupturrisiko gegenüber perioperativen Komplikationen sollte offen mit dem Patienten besprochen werden.
Die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung hängt von der Größe des Aneurysmas ab, die mit dem Risiko der Ruptur eng verknüpft ist (siehe Tabelle Abdominelle Aortenaneurysmen Größe und Rupturrisiko)
Abdominelle Aortenaneurysmen Größe und Rupturrisiko*
AAA Durchmesser (cm) | Rupturrisiko (%/Jahr) |
|---|---|
< 4 | 0 |
4–4,9 | 0,5–5% |
5–5,9* | 3–15% |
6–6,9 | 10–20% |
7–7,9 | 20–40% |
> 8 | 30–50% |
* Elektive chirurgische Eingriffe sollten bei Aneurysmen > 5,0-5,5 cm in Betracht gezogen werden. | |
AAA = Abdomoinales Aortenaneurysma | |
Daten aus Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-1117. doi:10.1067/mva.2003.363 | |
Rupturierte abdominale Aortenaneurysmen erfordern eine sofortige offene Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation. Ohne Behandlung erreichen die Mortalitätsraten nahezu 100%. Es gibt keinen eindeutigen Unterschied in der Sterblichkeit bei der offenen chirurgischen Behandlung im Vergleich zum endovaskulären Stentgrafting (1). Die Sterblichkeit ist dennoch so hoch, da viele Patienten gleichzeitig eine koronare, zerebrovaskuläre oder periphere Arteriosklerose haben.
Patienten, die einen hämorrhagischen Schock haben, benötigen einen Volumenersatz und Bluttransfusionen, aber der mittlere arterielle Druck sollte nicht auf > 70-80 mmHg (permissive Hypotonie) erhöht werden, da die Blutung zunehmen kann. Wichtig sind eine präoperative Blutdruckkontrolle und die Vermeidung von Hypertonie.
Tipps und Risiken
|
Eine elektive chirurgische Reparatur wird empfohlen bei
Aneurysmen > 5 cm bei Frauen und > 5,5 cm bei Männern (wenn das Risiko einer Ruptur auf > 5–10%/Jahr ansteigt), es sei denn, dass koexistierende Beschwerden eine Operation kontraindizieren.
Zusätzliche Indikationen für eine elektive chirurgische Behandlung sind
Anstieg der Aneurysmengröße um > 0,5 cm innerhalb von 6 Monaten unabhängig von der Größe
Chronische Bauchschmerzen
Thromboembolische Komplikationen
Iliac- oder Oberschenkelarterien-Aneurysma, das Ischämie der unteren Extremitäten verursacht
Aneurysmen > 4,5 cm bei Patienten mit Marfan-Syndrom
Vor der elektiven Reparatur ist oft eine klinische Betrachtung der koronaren Herzkrankheit (KHK) erforderlich, die eine weitere Beurteilung erfordert (siehe Tabelle Tests zur Beurteilung der kardialen Anatomie und Funktion), da einige Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma ein signifikantes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Eine aggressive medizinische Behandlung und die Kontrolle von Risikofaktoren sind äußerst wichtig. Es hat sich gezeigt, dass eine routinemäßige präoperative Koronarangioplastie oder Bypass-Operation bei den meisten Patienten, die mit einer guten medizinischen Behandlung auf die Aneurysmareparatur vorbereitet werden können, nicht notwendig ist; eine koronare Revaskularisierung sollte nur bei Patienten mit instabiler koronarer Herzkrankheit (z. B. akutes Koronarsyndrom, einschließlich instabiler Angina pectoris) oder mehreren Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit in Betracht gezogen werden.
Der chirurgische Eingriff besteht aus dem Ersatz des aneurysmatischen Teils der Aorta mit einem synthetischen Transplantat (Graft). Wenn die Iliakalarterien mitbetroffen sind, muss das Graft verlängert werden, so dass es die A. iliaca einschließt. Wenn eine aorto-bifemorale Reparatur durchgeführt wird, ist es wichtig, sicherzustellen, dass mindestens eine Arteria iliaca interna (Arteria hypogastrica) fließt, um vaskulogene erektile Dysfunktion und Beckenischämie zu vermeiden. Wenn sich das Aneurysma bis über die Nierenarterien ausdehnt, müssen die Nierenarterien in das Graft reimplantiert werden oder es müssen Bypass-Grafts angelegt werden.
Die Platzierung einesendovaskulären Stent-Transplantats im Aneurysma-Lumen über die Femoralarterie ist eine weniger invasive Alternative, die nachweislich eine geringere akute Morbidität und Mortalität aufweist als eine offene Reparatur. Dieses Verfahren schließt das Aneurysma vom systemischen Blutfluss aus und reduziert das Risiko einer Ruptur. Das Aneurysma thrombosiert schließlich und 50% der Aneurysmen nehmen im Durchmesser ab. Kurzfristige Ergebnisse sind gut und langfristige Ergebnisse sind günstig. Die Komplikationen schließen Angulation, Kinking, Thrombose und Migration des Stent-Grafts und ein Endo-Leak (persistierender Fluss von Blut in den Aneurysmasack nach dem Platzieren des endovaskulären Stent-Grafts) ein. Daher müssen Verlaufsbeobachtungen nach der Platzierung des endovaskulären Stent-Graft häufiger als bei der chirurgischen Wiederherstellung durchgeführt werden. Wenn keine Komplikationen eintreten, werden bildgebende Untersuchungen nach 1, 6 und 12 Monaten und danach einmal im Jahr empfohlen. Komplexe Anatomie (z. B. kurzer Aneurysmenhals unterhalb der Nierenarterien, schwere arterielle Tortuosität) erschwert die routinemäßige endovaskuläre Stentverpflanzung bei diesen Patienten; Geräte wurden jedoch entwickelt, um diese Probleme zu überwinden. Im Allgemeinen sollten Chirurgen für eine erfolgreiche endovaskuläre Reparatur ein spezifisches Gerät wählen, das für die anatomischen Eigenschaften des Patienten geeignet ist.
In den meisten Fällen scheint die Reparatur von Aneurysmen < 5 cm das Überleben nicht zu erhöhen. Da Patienten in der Größe variieren, ist es genauer, eine Reparatur anzubieten, wenn das Aneurysma größer als das Doppelte des Durchmessers einer Fläche einer normalen Aorta bei diesem Patienten ist. Aneurysmen sollten alle 6 bis 12 Monate mit Ultraschall oder Bauch-CT auf eine behandlungsbedürftige Ausdehnung überwacht werden.
Die Behandlung eines mykotischen Aneurysmas besteht in einer energischen antimikrobiellen Therapie, die vom Pathogen vorgegeben wird, gefolgt von der Exzision des Aneurysmas. Eine frühe Diagnose und Behandlung verbessern die Ergebnisse.
Chirurgische Komplikationen
Der Myokardinfarkt ist die häufigste Ursache für einen frühen postoperativen Tod.
Komplikationen nach Bauchaortenaneurysma Reparatur umfassen
Größere Venenverletzung durch proximales Kreuzklemmen
Erektile Dysfunktion (als Folge von Nervenschäden oder verminderter Durchblutung)
Graft-Infektion
Pseudoaneurysma
Atherosklerotische Okklusion von Transplantat
Literatur zur Therapie
1. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Veröffentlicht am 26. Mai 2017. doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
Wichtige Punkte
Ein abdominaler Aortendurchmesser ≥ 3 cm bedeutet ein abdominales Aortenaneurysma AAA.
AAA vergrößert sich typischerweise mit einer Rate von 10%/Jahr, aber manche AAA vergrößern sich exponenziell und 20% behalten immer dieselbe Größe.
Das Risiko einer Ruptur steigt proportional mit der Größe des Aneurysmas.
Die Diagnose erfolgt mit Sonographie oder CT des Abdomens. Bei Aneurysmen ohne Ruptur kann die CT-Angiographie oder MR-Angiographie die Größe und Anatomie des Aneurysmas genauer charakterisieren.
Rupturierte AAAs erfordern eine sofortige offene Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation, aber selbst dann ist die Sterblichkeitsrate hoch.
Eine elektive chirurgischen Wiederherstellung wird bei Aneurysmen mit einer Größe > 5 cm bei Frauen und > 5,5 cm bei Männern sowie bei Aneurysmen empfohlen, die sich schnell vergrößern oder ischämische oder embolische Komplikationen verursachen.
