Apherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung der zellulären und löslichen Blutkomponenten unter Verwendung einer Maschine. Die Apherese wird häufig an Spendern durchgeführt, bei denen Vollblut zentrifugiert wird, um einzelne Blutbestandteile (z. B. Erythrozyten, Blutplättchen, Plasma, bezogen auf das spezifische Gewicht) zu erhalten, die zur Transfusion bei verschiedenen Patienten verwendet werden. Apherese kann auch therapeutisch zur Behandlung verschiedener Erkrankungen eingesetzt werden (1).
Die therapeutische Apherese umfasst den Plasmaaustausch und die Zytapherese
Apherese wird im Allgemeinen von gesunden Spendern toleriert. Dennoch gibt es hierbei viele kleinere und einige größere Risiken, die zu beachten sind.
Für eine Apherese ist die Anlage von großen IV Zugängen notwendig, durch die Komplikationen entstehen können (z. B. Blutung, Infektion, Pneumothorax).
Als Antikoagulans wird Citrat verwendet, das zu einer Verminderung des ionisierten Kalziums im Blut führt.
Der Ersatz des Patientenplasmas durch eine kolloidale Lösung (z. B. 5% Albumin oder frisches gefrorenes Plasma ersetzt nicht die IgG- und Gerinnungsfaktoren).
Die meisten Komplikationen bei der Apherese können durch eine engmaschige Überwachung des Patienten und geringe Änderungen beim Verfahren beherrscht werden. Trotzdem kommt es vereinzelt zu schweren Reaktionen, und sogar einige Todesfälle wurden berichtet.
Plasmapherese
Plasmapherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung von Plasma aus Blut, typischerweise durch Zentrifugation oder Filtration. Die Plasmapherese wird häufig an gesunden Spendern durchgeführt, um ausschließlich Plasma zu gewinnen, das zur Transfusion an Patienten oder als Quelle für Plasmaderivatpräparate (z. B. Albumin, Gerinnungsfaktor) verwendet wird, die aus einem Plasmapool aus Tausenden von gespendeten Einheiten gewonnen werden. Da Spender normalerweise nur 1 Einheit (etwa 500 ml) Plasma abgeben und sich in einem guten Gesundheitszustand befinden müssen, ist es nicht erforderlich, das entfernte Plasma zu ersetzen.
Plasmapherese kann auch therapeutisch durchgeführt werden, um bestimmte schädliche Substanzen (z. B. Autoantikörper, Immunkomplexe) zu entfernen, die im Plasma zirkulieren. Da große Mengen an Plasma entfernt werden müssen, werden die Patienten mit Plasma gesunder Spender transfundiert. Daher wird der Prozess als Plasmaaustausch bezeichnet.
Plasma-Austausch
Durch den therapeutischen Plasmaaustausch werden Plasmakomponenten aus dem Blut entfernt. Mit Hilfe eines Blutzellseparators wird dem Patienten Plasma entzogen und Erythrozyten und Thrombozyten mit Plasma oder einer entsprechenden Ersatzflüssigkeit zurückgegeben. Hierbei wird 5% Albumin gegenüber gefrorenem Frischplasma bevorzugt (außer bei Patienten mit einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura), da es weniger Reaktionen verursacht und dadurch keine Infektionen übertragen werden können. Der therapeutische Plasmaaustausch ähnelt der Dialyse, aber über den Austausch können zusätzlich proteingebundene toxische Substanzen entfernt werden. Durch einen einfachen Volumenaustausch werden etwa 65% dieser Komponenten entfernt.
Einen klinischen Nutzen hat der Plasmaaustausch bei solchen Erkrankungen, bei denen das Plasma ein bekanntes Pathogen enthält, das mittels der Plasmapherese schneller entfernt werden kann, als sie durch den Körper nachproduziert wird. Beispielsweise kann sie bei schnell progressiven Autoimmunkrankheiten eingesetzt werden, um schädliche Plasmakomponenten, z. B. Kryoglobuline oder antiglomeruläre Basalmembranantikörper zu entfernen. Eine parallel verabreichte immunsuppressive Therapie unterdrückt deren zukünftige Bildung.
Es gibt zahlreiche komplexe Indikationen für einen Plasmaaustausch. Ärzte folgen in der Regel den Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice (Richtlinien für den Einsatz der therapeutischen Apherese in der klinischen Praxis) der American Society for Apheresis (1). Die Häufigkeit des Plasmaaustauschs, das entfernte Volumen, die Ersatzflüssigkeit und andere Variablen müssen für jeden Patienten individuell angepasst werden.
Bei der LDL-Apherese kann Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin durch Adsorption über eine Säule selektiv aus dem Plasma entfernt werden.
Bei der Photopherese werden mononukleäre Zellen selektiv durch Zentrifugation entfernt und mit photoaktivierbaren Arzneimitteln behandelt (z. B. 8-Methoxypsoralen), die dann mit UV-Licht aktiviert werden. Die Photopherese ist eine Form der immunmodulatorischen Therapie.
Bei der Immunadsorption wird ein Antikörper oder Antigen aus dem Plasma durch die Kombination mit einem Antigen oder Antikörper, das/der ausgewählt wird, um den angestrebten Antikörper oder das angestrebte Antigen über einer Säule zu binden, entfernt.
Die Komplikationen des Plasmaaustauschs gleichen denen der therapeutischen Zytapherese.
Zytapherese
Bei der Zytapherese werden die zellulären Komponenten des Blutes (z. B. Erythrozyten, Leukozyten, Blutplättchen) getrennt. Die Zytapherese wird häufig mit gespendetem Blut durchgeführt, so dass jeder Bestandteil an einen anderen Empfänger gegeben werden kann. Die Cytapherese kann auch therapeutisch durchgeführt werden, um überschüssige oder defekte Zellkomponenten zu entfernen.
Therapeutische Zytapherese
Mit der therapeutischen Zytapherese werden zelluläre Bestandteile aus dem Blut entfernt und das Plasma dem Patienten zurückgeführt.
Es wird am häufigsten verwendet, um defekte Erythrozyten zu entfernen und normale bei Patienten mit Sichelzellanämie zu ersetzen, die folgende Bedingungen haben:
Akutes Thoraxsyndrom
Apoplex
Schwangerschaft
Häufige, schwere Sichelzellenkrisen
Mit dem Erythrozytenaustausch können Hämoglobin S-Werte von < 30% ohne das Risiko einer gesteigerten Blutviskosität, wie sie bei erhöhten Hämatokritwerten durch normale Transfusionen auftreten kann, erreicht werden.
Die Zytapherese kann darüber hinaus eingesetzt werden, um eine schwere Thrombozytose oder Leukozytose (Zytoreduktion) bei akuter Leukämie oder bei verschnellerter Leukämie oder in der Blastenkrisenphase der chronischen myelogen Leukämie und bestehendem Blutungsrisiko zu behandeln. Außerdem kommt sie in der Therapie von Thrombosen sowie pulmonalen oder zerebralen Komplikationen, wie sie bei einer starken Leukozytose (Leukostase) auftreten können, zum Einsatz.
Die therapeutische Thrombozytenentfernung (Thrombozytenpherese) ist bei essentieller Thrombozythämie wirksam, da Thrombozyten nicht so schnell ersetzt werden wie Leukozyten. Ein oder zwei Eingriffe können die Thrombozytenzahl auf ein niedrigeres Niveau senken, aber der Effekt ist vorübergehend und die Thrombozytenzahl wird nicht wieder auf den Normalwert gebracht.
Mit der therapeutischen Entfernung von Leukozyten (Leukapherese) können mit wenigen Prozeduren mehrere Kilogramm Leukozyten (Buffy Coat) entfernt werden, wodurch eine Leukostase gemindert wird. Dennoch kann die Reduktion der Leukozytenzahlen selbst nur mäßig ausfallen und nur vorübergehend sein.
Andere Anwendungen der Zytapherese umfassen
Entnahme von peripheren Blutstammzellen für die autologe oder allogene Knochenmarkrekonstitution (eine Alternative zur Knochenmarktransplantation)
Sammlung von Lymphozyten zur Verwendung in der immunmodulatorischen Krebstherapie (adoptive Immuntherapie)
Hinweis
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
