Eine Raumforderung in der Brust (Knoten) kann von Patientinnen zufällig oder bei der Selbstuntersuchung der Brust oder vom Kliniker bei der körperlichen Untersuchung entdeckt werden.
Raumforderungen können schmerzlos oder schmerzhaft sein und werden gelegentlich von Mamillensekretion oder Hautveränderungen begleitet.
Ätiologie der Raumforderungen der Brust
Alle Raumforderungen der Brust müssen zum Ausschluss von Brustkrebs untersucht werden, aber die meisten sind nicht bösartig. Die häufigsten Ursachen sind:
Fibrozystische Veränderungen
Fibroadenome
Fibrozystische Veränderungen (früher: fibrozystische Brusterkrankung) beziehen sich auf nicht proliferative Läsionen, einschließlich Brustzysten und unauffällige Raumforderungen (gewöhnlich im oberen äußeren Teil der Brust); diese Befunde können isoliert oder gemeinsam auftreten. Brüste haben eine knotige und dichte Textur und sind häufig empfindlich, wenn sie abgetastet werden. Die Brüste können sich schwer und unangenehm anfühlen. Frauen können einen brennenden Schmerz in den Brüsten verspüren. Fibrozystische Veränderungen sind die Ursache der am häufigsten berichteten Symptome der Brust. Die Symptome lassen nach der Menopause tendenziell nach.
Wiederholte Stimulation durch Östrogen und Progesteron kann zur Entwicklung von fibrozystischen Veränderungen beitragen, die häufiger bei Frauen mit früher Menarche, Spätgebärenden (> 30 Jahren) oder Nullipara anzutreffen sind. Mastopathie geht nicht mit einem erhöhten Krebsrisiko einher.
Fibroadenome sind in der Regel glatte, abgerundete, mobile, schmerzlose Raumforderungen; sie können mit Krebs verwechselt werden. Sie entwickeln sich in der Regel bei Frauen während ihrer fruchtbaren Jahre und können sich über die Jahre verkleinern. Einfache Fibroadenome scheinen kein erhöhtes Brustkrebsrisiko zu haben. Komplexe Fibroadenome sind mit einem leicht erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert (1). Juvenile Fibroadenome sind eine Variante, die bei Jugendlichen auftritt, und im Gegensatz zu Fibroadenomen bei älteren Frauen wachsen diese Fibroadenome mit der Zeit weiter.
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Infektionen der Brust (Mastitis) verursachen Schmerzen, Erythem und Schwellung; ein Abszess kann eine einzelne Raumforderung verursachen. Eine Mastitis im Wochenbett, meist durch Staphylococcus aureus ausgelöst, kann eine massive Entzündungsreaktion und schwere Schmerzen der Brustdrüse hervorrufen und manchmal durch einen Abszess kompliziert werden. Infektionen außerhalb der postpartalen Phase oder ohne Zusammenhang mit einem penetrierenden Trauma sind selten. Sie können nach Brustchirurgie auftreten. Tritt eine Infektion unter anderen Umständen auf, sollte umgehend eine möglicherweise zugrunde liegende Tumorerkrankung ausgeschlossen werden. Zu den gutartigen Mastitiden ohne Laktation gehören die periduktale Mastitis, die idiopathische granulomatöse Mastitis und die tuberkulöse Mastitis (siehe Extrapulmonale Tuberkulose); diese Formen treten hauptsächlich bei jungen Frauen auf.
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Eine Galaktozele ist eine runde, leicht zu bewegende milchgefüllte Zyste, die meistens innerhalb der ersten 6–10 Monate nach Laktationsende auftritt. In seltenen Fällen können sich solche Zysten infizieren.
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Malignome unterschiedlichen Typs können sich als Raumforderungen manifestieren.
Hinweis zur Ätiologie
1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8
Evaluation of Breast Masses
Anamnese
Vorgeschichte der aktuellen Krankheit sollte umfassen, wie lange die Raumforderung vorhanden ist, ob die Größe konstant ist oder variiert und ob die Raumforderung schmerzhaft ist. Das frühere Auftreten von Raumforderungen und das Ergebnis ihrer Untersuchung sollten abgefragt werden.
Während der Überprüfung der Organsysteme wird untersucht, ob Mamillensekretion vorhanden ist und wenn, ob dieser einseitig, spontan ist oder nur als Reaktion auf eine Manipulation der Brust auftritt und, ob dieser klar, milchig oder blutig ist. Es sollte auf Symptome eines Karzinoms im fortgeschrittenen Stadium (z. B. Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Knochenschmerzen) geachtet werden.
Zur Anamnese gehört die Klärung von Risikofaktoren für Brustkrebs, einschließlich zurückliegende Brustkrebsdiagnosen, Strahlentherapien des Brustbereichs vor dem 30. Lebensjahr (z. B. bei Hodgkin-Lymphom). In der Familienanamnese sollte Brustkrebs bei einer Verwandten ersten Grades (Mutter, Schwester, Tochter) vermerkt sein, und wenn die Familienanamnese positiv ist, ob die Verwandte eine der vererbten Genmutationen trug, die zu Brustkrebs prädisponieren (z. B. BRCA1 oder BRCA2).
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung konzentriert die Brust und die angrenzenden Gewebe. Die Brust wird auf Hautveränderungen im Bereich der Masse, Brustwarzeninversion (Retraktion) und Mamillensekretion untersucht. Zu den Hautveränderungen können Erythem, ekzematöses Aussehen, Ödem oder Grübchen (manchmal als Peau d’orange [Orangenhaut] bezeichnet) gehören.
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Die Raumforderung wird auf Größe, Schmerzempfindlichkeit, Konsistenz (d. h. hart oder weich, glatt oder unregelmäßig), Grenzen (klar definiert oder undiskret) und Beweglichkeit (ob sie sich frei beweglich anfühlt oder fest mit der Haut oder der Brustwand verbunden ist) abgetastet.
Die axillären, supra- und infraklavikulären Bereiche werden auf Raumforderungen und Adenopathie untersucht.
Warnzeichen
Bestimmte Befunde sind von besonderer Bedeutung:
An Haut oder Brustwand fixierte Raumforderung
Steinharte, irreguläre Raumforderung
Eindellung der Haut
Verdickt, gerötete Haut
Blutige oder spontane Mamillensekretion
Verbackene oder fixierte axilläre Lymphknoten
Interpretation der Befunde
Schmerzende, druckschmerzhafte, gummiartige Raumforderungen bei Frauen mit ähnlichen Veränderungen in der Vorgeschichte und bei Frauen im fruchtbaren Alter lassen auf fibrozystische Veränderungen schließen.
Ernstzunehmende Befunde (Warnzeichen) deuten auf ein Karzinom hin. Jedoch überlappen die Merkmale von benignen und malignen Läsionen erheblich, einschließlich dem Vorhandensein oder der Abwesenheit von Risikofaktoren. Deshalb und weil das Nichterkennen eines Karzinoms schwerwiegende Folgen hat, fordern die Patientinnen Untersuchungen, die Brustkrebs definitiv ausschließen.
Untersuchungen
Zunächst wird versucht, solide von zystischen Raumforderungen abzugrenzen, da Zysten selten bösartig sind. In der Regel wird zunächst eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Läsionen, die zystisch erscheinen, können aspiriert werden (z. B., wenn sie Symptome verursachen).
Flüssigkeit, die aus einer Zyste abgesaugt wird, wird zur Zytologie geschickt, wenn
Es ist trüb oder grob blutig.
Minimale Flüssigkeit wird entnommen
Eine Raumforderung bleibt nach der Aspiration.
Liegen diese Befunde vor, wird eine Mammographie mit anschließender bildgebungsgesteuerter Kernnadelbiopsie durchgeführt.
Die Patientinnen werden nach 4–8 Wochen erneut untersucht. Wenn die Zyste nicht mehr tastbar ist, gilt sie als benigne. Tritt die Zyste wieder auf, wird sie erneut aspiriert und jegliche gewonnene Flüssigkeit unabhängig vom Erscheinungsbild zur zytologischen Diagnostik eingeschickt. Ein drittes Rezidiv oder ein Fortbestehen der Raumforderung nach der ersten Aspiration (auch wenn die Zytologie negativ war) erfordert eine Biopsie.
Solide Raumforderungen werden mittels Mammographie beurteilt, gefolgt von einer bildgebungsgesteuerten Kernnadel-Biopsie. Eine chirurgische Biopsie wird durchgeführt, wenn eine bildgesteuerte Biopsie nicht möglich ist, weil die Läsion zu nahe an der Haut oder der Brustwand liegt, wenn die Patientin die für eine Nadelbiopsie erforderliche Position nicht halten kann oder wenn die Patientin eine chirurgische Biopsie bevorzugt.
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Behandlung von Raumforderungen der Brust
Die Behandlung einer Raumforderung der Brust richtet sich nach der Ursache.
Ein Fibroadenom wird in der Regel entfernt, wenn es wächst oder Symptome verursacht. Fibroadenome können in der Regel operativ entfernt oder, wenn < 3 cm, kryoabliert werden, nachdem den Patienten ein Lokalanästhetikum verabreicht wurde, aber Fibroadenome treten häufig wieder auf. Die American Society of Breast Surgeons empfiehlt, Adenome zu exzidieren, wenn sie eines der folgenden Merkmale aufweisen: stromale Mitosen, stromale Überwucherung, nuklearer Pleomorphismus, Fragmentierung oder Fettgewebeinfiltration (1). Patienten mit Fibroadenomen, die nicht entfernt werden müssen, sollten regelmäßig auf Änderungen untersucht werden. Haben sich bei einer Patientin mehrere Fibroadenome als histologisch gutartig erwiesen, kann sie sich bei einem erneuten Auftreten gegen eine Exzision entscheiden. Da juvenile Fibroadenome dazu neigen zu wachsen, sollten sie nur deshalb entfernt werden, weil sie an Größe zunehmen.
Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Sport-BHs (zur Verletzungsminimierung) können bei fibrozystischen Veränderungen zur Symptomreduktion verwendet werden. Nachtkerzenöl kann effektiv sein.
Eine Galaktozele löst sich in der Regel nach einer Aspiration auf.
Brustkrebs wird je nach Bedarf behandelt.
Literatur zur Therapie
1. The American Society of Breast Surgeons: Consensus guideline on concordance assessment of image-guided breast biopsies and management of borderline or high-risk lesions; 2016. Aufgerufen am 18.12.23.
Wichtige Punkte
Die meisten Raumforderungen der Brust sind nicht maligne.
Die Raumforderung der Brust wird in der Regel zuerst mit Ultraschall untersucht.
Zystische Raumforderungen werden aspiriert und bedürfen einer weiteren Abklärung, wenn die Flüssigkeit trübe oder blutig ist, nur eine geringe Flüssigkeitsmenge vorhanden ist oder sich die Wucherung nicht zurückbildet.
Solide Raumforderungen werden mittels Mammographie und Biopsie ausgewertet.
