Placenta praevia ist die Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend. Sie manifestiert sich in der Regel als schmerzlose vaginale Blutung nach der 20. Schwangerschaftswoche; die Blutungsquelle bei Placenta praevia ist mütterlicherseits. Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt. Die Behandlung besteht in modifizierter Aktivität wenn kleinere vaginalen Blutungen vor der 36. Schwangerschaftswoche auftreten, mit Kaiserschnitt nach 36 bis 37 6/7 Wochen. Bei starken oder therapieresistenten Blutungen oder wenn der fetale Status nicht beruhigend ist, ist eine sofortige Entbindung per Kaiserschnitt angezeigt.
Placenta previa bezieht sich auf Plazentargewebe, das jeden Teil des inneren Gebärmutterhalses bedeckt. Eine Plazenta wird als tief liegend bezeichnet, wenn die Plazentakante den inneren Muttermund nicht bedeckt, sondern innerhalb von 2 cm liegt.
Die Inzidenz der Placenta praevia beträgt etwa 5/1000 Entbindungen (1). Eine Placenta praevia während der Frühschwangerschaft verschwindet normalerweise mit der Größenzunahme des Uterus ab der 28. SSW.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine Placenta previa gehören:
Multiparität
Früherer Kaiserschnitt
Uterusanomalien, die eine normale Implantation verhindern (z. B. Myome, vorausgegangene Kürettage)
Vorherige Gebärmutteroperationen (z. B. Myomektomie) oder Verfahren (z. B. Verfahren mit multipler Dilatation und Kürettage [D und C])
Rauchen
Mehrlingsschwangerschaft
Höheres Alter der Mutter
Komplikationen
Patientinnen mit Placenta praevia oder tiefliegender Plazenta haben ein erhöhtes Risiko für fetale Lage- und Einstellungsanomalien, fetale Wachstumsretardierung, Vasa praevia und Insertio velamentosa der Nabelschnur (bei der das Plazenta-Ende der Nabelschnur aus divergenten Nabelgefäßen besteht, die nur von fetalen Eihäuten umgeben sind).
Bei Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt und eine Plazenta previa hatten, steigt das Risiko einer Placenta accreta Spektrum oder einer krankhaft adhärenten Plazenta mit der Anzahl der vorangegangenen Kaiserschnittentbindungen: 3%, 11%, 40%, 61% und 67% für 1, 2, 3, 4 bzw. ≥ 5 vorangegangene Kaiserschnittentbindungen (2).
Allgemeine Literatur
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Symptome und Anzeichen von Placenta Previa
Die Placenta praevia ist oft asymptomatisch und wird zufällig bei routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen im zweiten Trimester entdeckt.
Die Symptome der Placenta praevia manifestieren sich typischerweise als plötzliche, schmerzlose vaginale Blutung; Die Blutung kann stark sein und manchmal zu einem hämorrhagischen Schock führen. Blutungen können bereits in der 16. Schwangerschaftswoche auftreten. Bei einigen Patientinnen sind die Blutungen von Uteruskontraktionen begleitet. Die Blutungsquelle bei der Placenta praevia ist mütterlicherseits.
Diagnose von Placenta praevia
Transvaginale Sonographie
Placenta praevia wird bei allen Frauen mit vaginalen Blutungen in Betracht gezogen, insbesondere bei Frauen im zweiten und dritten Trimester. Liegt eine Placenta praevia vor, kann eine gynäkologische Untersuchung durch digitale zervikale Untersuchung die Blutung verstärken und manchmal plötzliche, massive Blutungen verursachen. Daher ist eine Beckenuntersuchung bei vaginalen Blutungen nach der 20. Schwangerschaftswoche ist eine Beckenuntersuchung kontraindiziert, es sei denn, die Plazenta previa wurde zuvor per Ultraschall ausgeschlossen. Die Spekulumuntersuchung ist sicher.
Obwohl die Placenta praevia eher schmerzlose Blutungen verursacht als die Plazentaablösung, ist eine klinische Differenzierung dennoch nicht möglich. Somit ist häufig eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um sie zu unterscheiden. Die transvaginale Sonographie ist eine genaue und sichere Methode, um eine Placenta praevia zu diagnostizieren.
Tipps und Risiken
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Bei allen Frauen mit Verdacht auf symptomatische Placenta praevia ist eine Überwachung der fetalen Herzfrequenz angezeigt.
Behandlung der Placenta Previa
Stationäre Aufnahme und modifizierte Aktivität vor der 36. Schwangerschaftswoche in der ersten Phase der Blutungen.
Entbindung bei instabiler Mutter oder Fötus
Wenn die Frau stabil ist, Kaiserschnittentbindung bei 36 bis 37 6/7 Wochen
Bei einer ersten vaginalen Blutung (Sentinel) vor der 36. Woche besteht die Behandlung in einem Krankenhausaufenthalt, modifizierter Aktivität (modifizierte Ruhephase) und der Vermeidung sexueller Aktivitäten, die durch die Auslösung von Kontraktionen Blutungen verursachen können. Veränderte Bewegung umfasst ein Verzicht auf jede Aktivität, die den intra-abdominalen Druck über eine lange Zeit erhöht, z. B. sollten die Frauen die meiste Zeit des Tages nicht auf ihren Füßen sein. Wenn die Blutung sistiert, ist Aufstehen und Herumlaufen und meistens auch die Entlassung aus dem Hospital erlaubt.
Bei einer zweiten Blutung werden die Patientinnen in der Regel erneut eingewiesen und können zur Beobachtung behalten werden, manchmal bis zur Entbindung. Die Behandlung sollte individualisiert sein.
Einige Ärzte empfehlen Kortikosteroide zur Beschleunigung der fetalen Lungenreife, wenn frühe Entbindung notwendig werden kann und ein Gestationsalter < 34. SSW vorliegt. Kortikosteroide können angewendet werden, wenn nach 34 Schwangerschaftswochen und vor 36 Schwangerschaftswochen (späte Frühblutung) Blutungen bei Patienten auftreten, die vor 34 Schwangerschaftswochen keine Kortikosteroide erhalten haben (1).
Der Zeitpunkt der Geburt hängt vom Zustand der Mutter und/oder des Fötus ab. Wenn die Patientin stabil ist, kann die Geburt nach 36 bis 37 6/7 Wochen erfolgen. Eine Dokumentation der Lungenreife ist nicht erforderlich (2).
Eine Entbindung ist in folgenden Situationen angezeigt:
Starke oder unkontrollierbare Blutungen
Pathologische Befunde während der Überwachung des fetalen Herzens
Hämodynamische Instabilität der Mutter
Entbindung erfolgt per Kaiserschnitt bei Plazenta Previa. Eine vaginale Entbindung kann bei Frauen mit tief liegender Plazenta möglich sein, wenn der Plazentarand weniger als 1,5 bis 2,0 cm von der Zervix entfernt ist und wenn Kliniker und Patientin nach einem gemeinsamen Entscheidungsprozess mit dem Versuch einer vaginalen Entbindung einverstanden sind.
Falls vorhanden, wird ein hämorrhagischer Schock behandelt. Prophylaktisch sollte Rho(D)-Immunglobulin gegeben werden, wenn die Mutter Rh-negativ ist.
Literatur zur Behandlung
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Wichtige Punkte
Placenta praevia ist die Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend.
Eine Plazenta praevia äußert sich in der Regel als schmerzlose vaginale Blutung im zweiten oder dritten Trimester, während eine Plazentalösung in der Regel mit Schmerzen und Empfindlichkeit des Uterus einhergeht; eine klinische Unterscheidung ist jedoch oft nicht möglich.
.Ziehen Sie bei allen Frauen, die im zweiten oder dritten Trimester vaginale Blutungen haben, eine Plazenta previa in Betracht.
Während den ersten Blutungsphasen vor der 36. Schwangerschaftswoche wird eine stationäre Aufnahme, eine veränderte Bewegung und Verzicht auf sexuelle Aktivitäten empfohlen.
Eine Verabreichung der Kortikosteroide in Betracht nehmen, um die fetale Lungenreife zu beschleunigen, wenn die Entbindung vor etwa 34 Schwangerschaftswochen erforderlich ist oder wenn bei Patienten, die vor 34 Schwangerschaftswochen keine Kortikosteroide verabreicht bekommen haben, eine Blutung zwischen 34 und 36 Wochen auftritt.
Eine Kaiserschnittentbindung ist angezeigt, wenn die Mutter oder der Fetus instabil sind, oder, wenn Mutter und Fetus stabil sind, in der 36. bis 37. 6/7 Woche.
