Wie Eine Pleurapunktion Durchgeführt Wird

Diagnostische Punktion

• Bei Patienten mit Peritonealflüssigkeit, die neu oder von unklarer Ätiologie ist

• Bei Patienten mit Aszites und Symptomen wie Fieber oder verstärkten Schmerzen, die auf eine mögliche Infektion der Aszitesflüssigkeit hinweisen (z. B. spontane bakterielle Peritonitis)

Therapeutische Parazentese

• Zur Linderung der Symptome, in der Regel Atemnot oder Schmerzen, die durch großvolumigen Aszites verursacht werden

Viele Ursachen der Peritonitis sind chirurgische Notfälle und erfordern keine Parazentese.

Die Auswahl der typischen Labortests für Aszitesflüssigkeit wird im Abschnitt über die Aszitesdiagnose erörtert.

Absolute Kontraindikationen

• schwere, nicht korrigierbare Gerinnungsstörungen,

• Darmverschluss mit Darmdistension (es sei denn, durch bildgebende Untersuchungen wurde ein Bereich mit Peritonealflüssigkeit identifiziert, der sicher erreicht werden kann)

• Infektion der Bauchwand.

Relative Kontraindikationen

• schlechte Compliance des Patienten

• Chirurgische Vernarbung an der Einstichstelle: Die Parazentese-Stelle sollte von allen Bereichen der Vernarbung entfernt werden. Operationsnarben können zu einer Verklebung des Darms mit der Bauchwand führen, wodurch sich das Risiko einer Darmperforation während der Parazentese erhöht.

• Große intraabdominelle Raumforderung oder Schwangerschaft im 2. oder 3. Trimenon: Bei diesen Patienten sollte eine Parazentese unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden.

• Schwere portale Hypertonie mit abdominalem Kollateralkreislauf: Diese Erkrankung erhöht das Risiko von Nadelverletzungen an erweiterten Venen in der Bauchdecke.

• Blutungen aufgrund einer Nadelverletzung einer Arterie oder Vene: Intraabdominelle Blutungen sind oft schwer zu kontrollieren und können tödlich sein.

• Anhaltender Austritt von Aszitesflüssigkeit durch die Einstichstelle

• Infektion (z. B. durch Kontamination mit der Nadel oder der Hautflora)

• Darmperforation, die zum Austritt von Darminhalt in das Peritoneum und zur Infektion der Aszitesflüssigkeit führt

• Bei großvolumiger Parazentese: Hypotonie und möglicherweise vorübergehende Hyponatriämie und erhöhter Kreatininwert

• Unterschriebene Einverständniserklärung

• Lokalanästhetikum (z. B. beispielsweise 10 ml 1% Lidocain), 25- und 20- bis 22-Gauge-Nadeln und 10-ml-Spritze

• Antiseptische Lösung mit Applikatoren, Abdeckung und Handschuhe

• Sterile Gaze-Schwämme

• Parazentese-Nadel, z. B. eine 18- bis 22-Gauge-Nadel (1,5 Zoll oder 3,5 Zoll, je nach Bedarf) für die diagnostische Parazentese, eine 18- bis 14-Gauge-Nadel (1,5 Zoll oder 3,5 Zoll, je nach Bedarf) oder eine 15-Gauge-Nadel (3,25 Zoll) nach Caldwell mit darüber liegendem Metallkatheter für die therapeutische Parazentese

• Skalpellklinge Nr. 11 (kann zur Erweiterung der Eintrittsstelle erforderlich sein, insbesondere bei großvolumigen Parazentesen und größeren Nadeln)

• 3-Wege-Absperrhahn

• 30- bis 50-ml-Spritze

• Wundverbandmaterialien (z. B. adhäsive Verbände)

• Geeignete Behälter (z. B. Röhren mit rotem und lila Deckel, Blutkulturflaschen) zur Sammlung von Flüssigkeit für Laboruntersuchungen

• Für die Entnahme von großen Mengen Vakuumflaschen oder Sammelbeutel

• Ultraschallausrüstung, wenn Ultraschallkontrolle verlangt ist

• Ein Kolloidersatz, wie z. B. die gleichzeitige Infusion von intravenösem Albumin (6–8 g/l entnommene Aszitesflüssigkeit oder 50 g) oder Dextran-70 (das kein Infektionsrisiko birgt), wird manchmal während einer großvolumigen Parazentese (z. B. Entnahme von > 5 l) empfohlen, um eine signifikante intravaskuläre Volumenverschiebung und eine Hypotonie nach dem Eingriff zu vermeiden.

• Wird eine ultraschallgesteuerte Punktion durchgeführt, sollte der Eingriff nach Markierung der Stelle unter Echtzeitkontrolle erfolgen oder der Patient sollte ruhig gestellt und die Punktion so schnell wie möglich durchgeführt werden, um eine Verschiebung der Flüssigkeit oder der intraabdominalen Organe zu vermeiden.

• Eine Ultraschallkontrolle sollte immer dann eingesetzt werden, wenn der Arzt es wünscht, während des 2. oder 3. Trimenons der Schwangerschaft, bei einer großen intraabdominalen Raumforderung oder wenn eine Narbe vorhanden ist. Wenn eine Narbe vorhanden ist, kann die Parazentese blind an einer von der Narbe entfernten Stelle durchgeführt werden.

• Lassen Sie den Patienten im Bett sitzen, wobei der Kopf um 45 bis 90° erhöht sein sollte. Wenn Sie eine Einstichstelle im linken unteren Quadranten wählen, rollen Sie den Patienten teilweise auf die linke Seite, damit sich die Flüssigkeit in diesem Bereich sammeln kann.

• Alternativ können Sie den Patienten auch in Linksseitenlage bringen. In dieser Position schweben die luftgefüllten Darmschlingen nach oben.

• Die Linea alba ist das mittig verlaufende fibröse Band, das vertikal vom Processus xiphoidus zur Symphysis pubica verläuft. Dieses Faserband enthält keine wichtigen Nerven oder Blutgefäße.

• Erklären Sie dem Patienten das Verfahren und holen Sie seine schriftliche Einwilligung ein.

• Bitten Sie den Patienten, die Blase durch Wasserlassen zu entleeren, oder katheterisieren Sie den Patienten.

• Legen Sie den Patienten mit 45 bis 90° erhöhtem Kopf ins Bett. Bei Patienten mit offensichtlichem und starkem Aszites ist eine Einstichstelle in der Mittellinie zwischen Nabel und Schambein, etwa 2 cm unterhalb des Nabels, zu wählen. Suchen Sie eine alternative Stelle im linken unteren Quadranten, z. B. etwa 3 bis 5 cm superior und medial der Spina iliaca anterior superior. Wenn Sie die Stelle im linken unteren Quadranten wählen, rollen Sie den Patienten teilweise auf die linke Seite, damit sich die Flüssigkeit in diesem Bereich sammeln kann. Die Einstichstelle sollte so weit seitlich liegen, dass die Rektusscheide, in der die A. epigastrica inferior liegt, umgangen wird.

• Alternativ können Sie den Patienten auch in Seitenlage bringen. In dieser Position schwimmen die luftgefüllten Darmschlingen nach oben und wandern von der Eintrittsstelle weg, die sich unten in der flüssigkeitsgefüllten Region befinden sollte. Einige Ärzte bevorzugen die Linksseitenlage mit Nadeleinstich im linken unteren Quadranten, da das Zökum im rechten unteren Quadranten mit Gas aufgebläht sein kann. Bei Bedarf kann die rechte Seitenlage verwendet werden.

• Um eine Einstichstelle für die Nadel zu wählen, klopfen Sie vorsichtig, denn eine Klopfschalldämpfung bestätigt das Vorhandensein von Flüssigkeit.

• Falls erforderlich, ist eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um eine Stelle zu identifizieren, die das Vorhandensein von Aszitesflüssigkeit und das Fehlen eines darüber liegenden Darms bestätigt.

• Vermeiden Sie bei der Auswahl der Einstichstelle Operationsnarben und sichtbare Venen.

• Wenn verfügbar, markieren Sie die Einstichstelle mit einem Hautmarkierungsstift.

• Bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel, z. B. Chlorhexidin oder Povidon-Jod, vor und legen Sie ein steriles Tuch an, während Sie sterile Handschuhe tragen.

• Mit einer 25-Gauge-Nadel, legen Sie eine Quaddel von örtlicher Betäubung über die Einfügemarke. Wechseln Sie zu einer größeren (20- oder 22-Gauge) Nadel und injizieren Sie die Narkose zunehmend tiefer, bis Sie die parietale Pleura erreichen, die auch infiltriert werden sollte, weil sie empfindlich ist. Halten Sie beim Vorschieben der Nadel einen konstanten Unterdruck aufrecht, um sicherzustellen, dass das Lidocain nicht in ein Blutgefäß injiziert wird.

• Für die diagnostische Parazentese wählen Sie eine 18- bis 22-Gauge-Nadel (je nach Bedarf 1,5 Zoll oder 3,5 Zoll). Wählen Sie für die therapeutische Parazentese eine 18- bis 14-Gauge-Nadel (je nach Bedarf 1,5-Zoll oder 3,5-Zoll) oder eine Caldwell-Nadel (15-Gauge, 3,25-Zoll). Nadeln mit kleinerer Nadelstärke verringern das Risiko von Komplikationen, wie z. B. den Austritt von Aszitesflüssigkeit, erfordern jedoch eine längere Dauer der therapeutischen Parazentese.

• Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut an der markierten Stelle ein. Alternativ können Sie die Nadel auch mit der Z-Spur-Methode einführen, die auf verschiedene Weise durchgeführt werden kann. Eine Möglichkeit: Ziehen Sie an der Haut, führen Sie die Nadel senkrecht ein und halten Sie diesen Hautzug aufrecht, bis die Nadel in die Bauchhöhle eindringt. Eine andere Möglichkeit: Nur die Haut einstechen und nach unten ziehen, dann in die Bauchhöhle vordringen. Eine dritte Möglichkeit: Führen Sie die Nadel in einem Winkel (normalerweise 45°) zur Haut ein und schieben Sie sie vor. Die Z-Track-Methode wird bevorzugt, da der intraabdominelle Druck dazu beiträgt, den Trakt nach dem Entfernen der Nadel abzudichten, und das Risiko des Austretens von Peritonealflüssigkeit verringert wird.

• Führen Sie die Nadel langsam ein, um eine Punktion des Darms zu vermeiden, und saugen Sie intermittierend, um nicht in ein Blutgefäß zu gelangen. Vermeiden Sie kontinuierliches Saugen, da dies dazu führen kann, dass Gewebe (z. B. Darm, Omentum) die Nadelspitze verstopft.

• Führen Sie die Nadel durch das Peritoneum ein (in der Regel begleitet von einem knallenden Geräusch) und saugen Sie vorsichtig Flüssigkeit ab.

• Für eine diagnostische Parazentese ziehen Sie ausreichend Flüssigkeit (z. B. 30 bis 50 ml) in die Spritze und füllen Sie die Flüssigkeit in geeignete Röhrchen und Flaschen für die Untersuchung, einschließlich Blutkulturflaschen.

• Bei der therapeutischen Parazentese schieben Sie bei Verwendung einer Caldwell-Nadel den äußeren Metallkatheter über die Nadel und entfernen dann die Nadel aus dem Inneren des Katheters. Befestigen Sie den Katheter mit einem Schlauch an einem Auffangbeutel oder einer Vakuumflasche.

• Bei der therapeutischen Parazentese wird ein großes Volumen an Flüssigkeit entfernt. Die Entnahme von 5 bis 6 l Flüssigkeit wird im Allgemeinen gut vertragen. Bei manchen Patienten können bis zu 8 l entnommen werden. Ein Kolloidersatz, wie z. B. eine gleichzeitige Infusion von intravenösem Albumin, wird häufig während einer großvolumigen Parazentese (z. B. Entfernung von > 5 l) empfohlen, um eine signifikante intravaskuläre Volumenverschiebung und eine Hypotonie nach dem Eingriff zu vermeiden.

• Ein 3-Wege-Hahn kann verwendet werden, um den Flüssigkeitsdurchfluss beim Wechsel der Sammelflaschen oder bei Bedarf einer diagnostischen Probe zu steuern.

• Entfernen Sie die Nadel und üben Sie Druck auf die Stelle aus.

• Tragen Sie einen sterilen Klebebinde auf die Einstichstelle auf.

Parazentese

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Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org.

• Bei erheblichem Austritt von Aszitesflüssigkeit ist ein Druckverband anzulegen.

• Nach einer großvolumigen Parazentese sollte der Blutdruck noch 2–4 Stunden nach dem Eingriff überwacht werden.

• Vor dem Einstechen der Nadel muss eine Klopfschalldämpfung vorliegen, um das Vorhandensein von Flüssigkeit und das Fehlen eines darüber liegenden Darms zu bestätigen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, sollten Sie die Stelle per Ultraschall identifizieren, um das Vorhandensein von Aszitesflüssigkeit und das Fehlen eines darüber liegenden Darms zu bestätigen.

• Wenn der Fluss der Aszitesflüssigkeit während der Parazentese stoppt, drehen Sie die Nadel oder den Katheter vorsichtig und schieben Sie sie in 1- bis 2-mm-Schritten vor. Wenn der Fluss nicht wieder einsetzt, lassen Sie den Unterdruck kurzzeitig ab (in der Regel mit dem 3-Wege-Hahn) und nehmen Sie dann den Saugvorgang wieder auf. Sie können den Katheter auch langsam in 1- bis 2-mm-Schritten zurückziehen, aber sobald der Katheter aus dem Bauchfell herausgezogen ist, kann er nicht wieder eingeführt werden, daher sollte dies vorsichtig geschehen.

• Bei einigen Patienten sind wiederholte Punktionstherapien erforderlich. Orientieren Sie sich an dieser Erfahrung, um die Einstichstelle zu finden und die Menge der Flüssigkeit abzuschätzen, die sicher entfernt werden kann.