Enterale Ernährung

Wenn eine Sondenernährung für ≤ 4–6 Wochen erforderlich ist, wird in der Regel eine kleinkalibrige, weiche nasogastrale oder nasoenterische (z. B. nasoduodenale, nasojejunale) Sonde aus Silikon oder Polyurethan verwendet.

Wenn eine Nasenverletzung oder -deformität die Platzierung der Sonde erschwert oder wenn eine Sondenernährung für > 4–6 Wochen erforderlich ist, sollte eine Gastrostomie oder Jejunostomie-Sonde platziert werden.

Sonden, für die eine Jejunostomie erforderlich ist, bringen Vorteile für Patienten, für die eine Gastrostomie kontraindiziert ist (z. B. nach Gastrektomie oder bei Darmobstruktion proximal des Jejunums). Jedoch besteht, entgegen verbreiteter Annahmen, bei diesen Sonden kein geringeres tracheobronchiales Aspirationsrisiko als für PEG-Sonden. Jejunostomiesonden lassen sich leicht verlegen und sollten für Patienten verwendet werden, die einen jejunalen Zugang benötigen (z. B. nach Ösophagektomie oder Gastrektomie).

Bei Patienten, die mechanisch beatmet werden, können orogastrische oder andere oroenterische Sonden platziert werden.

Bei wachen Patienten können nasogastrale oder nasoenterale Sonden blind am Krankenbett gelegt werden; die korrekte Platzierung wird durch Röntgenaufnahmen bestätigt. Andernfalls können die Sonden endoskopisch, chirurgisch oder mit Hilfe der interventionellen Radiologie platziert werden. Die Wahl hängt oft von den Fähigkeiten des Arztes und der Präferenz des Patienten ab; jedoch wird eine chirurgische Platzierung verwendet, wenn eine endoskopische und radiologische Platzierung nicht verfügbar, technisch unmöglich oder unsicher ist (z. B. aufgrund des darüber liegenden Darms). Offene oder laparoskopische Operationstechniken werden angewandt.

(Siehe auch Einführen einer nasogastralen Sonde.)

Flüssige Formulierungen für die enterale Ernährung können polymer, teilweise hydrolysiert oder vollständig hydrolysiert sein. Es sind Diäten für spezifische Erkrankungen erhältlich. Es sind modulare Produkte erhältlich, mit denen die Ernährung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden kann.

Polymerformulierungen enthalten intakte Proteine, Kohlenhydrate und Fette, und einige Formulierungen enthalten zusätzliche Ballaststoffe. Diese Produkte sind so konzipiert, dass sie eine vollständige und ausgewogene Ernährung gewährleisten und den Bedarf an Mikronährstoffen decken. Sie sind die am häufigsten verwendeten Formeln. Die meisten im Handel erhältlichen Produkte sind laktosefrei; Produkte, die Milch enthalten, werden in der Regel aus laktosefreier Milch hergestellt und sind für den oralen Verzehr und nicht für eine enterale Sonde bestimmt. Formulierungen aus gemischten Lebensmitteln sind ebenfalls im Handel erhältlich oder können zu Hause zubereitet werden.

Teilweise oder vollständig hydrolysierte Formulierungen enthalten Proteine, die in kleine Peptide (teilweise hydrolysiert) oder freie Aminosäuren (vollständig hydrolysiert, manchmal auch als elementar bezeichnet) zerlegt sind. Diese Formulierungen sind fettarm mit einem hohen Anteil an Fett in Form von mittelkettigem Triglyceridöl (MCT). Diese Diäten sind für Patienten mit Malabsorptionsstörungen bestimmt. Teilweise oder vollständig hydrolysierte Diäten sind im Handel erhältlich.

Zu den spezialisierten Formulierungen gehören teilweise hydrolysierte oder vollständig hydrolysierte Formulierungen, aber auch solche, die für bestimmte Erkrankungen wie Nierenerkrankungen oder Diabetes entwickelt wurden. Andere krankheitsspezifische Formulierungen unterstützen die Wundheilung oder modifizieren die Immunreaktion auf Traumata oder metabolischen Stress. Einige Spezialrezepturen erfüllen einen wichtigen klinischen Bedarf (z. B. für Patienten mit Nierenversagen, die eine Restriktion von Kalium, Phosphor und Flüssigkeit benötigen), während es für andere Spezialrezepturen möglicherweise keine überzeugenden Beweise dafür gibt, dass die klinischen Ergebnisse ihre Kosten rechtfertigen. Spezialisierte Formeln sind im Handel erhältlich.

Modulare Produkte enthalten einen einzigen Nährstoff oder gelegentlich 2 Nährstoffe. Modulare Proteinprodukte können zusätzlich zu einer handelsüblichen Polymerformulierung verwendet werden, um die Gesamtproteinabgabe an einen Patienten mit hohem Proteinbedarf zu erhöhen. Kombinierte Produkte, z. B. solche, die nur Kohlenhydrate und Fett enthalten, können für Patienten verwendet werden, die zusätzliche Energie ohne zusätzliches Eiweiß benötigen; sie werden häufig in die Nahrung gemischt, können aber auch als Ergänzung zu einer enteralen Ernährung verwendet werden. Ballaststoffmodulprodukte sind als lösliche Ballaststoffe oder als Mischung aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen für Patienten erhältlich, die zusätzliche Ballaststoffe benötigen, um Diarrhö oder Obstipation zu bewältigen. Modulare Produkte sind im Handel erhältlich.

Die Verabreichung enteraler Ernährung hängt von der Art der Ernährungssonde und der Verträglichkeit der Nahrung ab.

Nasogastrische oder gastrostomische Sondennahrung kann mehrmals täglich als Bolus verabreicht werden. Die Bolusernährung ist physiologischer und kann bei stabilen Patienten mit Diabetes bevorzugt werden, da sie eine auf den Kohlenhydratgehalt jedes Bolus abgestimmte Insulin-Dosierung ermöglicht. Das gesamte tägliche Volumen der Formel wird in 4 bis 6 separate Fütterungen aufgeteilt, die mit einer Spritze durch die Sonde injiziert oder durch Schwerkraft aus einem erhöhten Beutel infundiert werden. Patienten sollten während der Sondenernährung und 1 bis 2 Stunden danach im Winkel von 30–45° aufrecht sitzen, um das Auftreten einer Aspirationspneumonie zu minimieren und die Schwerkraft die Magenentleerung unterstützen zu lassen. Wenn Patienten aufgrund von Übelkeit oder Erbrechen keine Bolusernährung vertragen (und sich die Situation durch einen Wechsel der enteralen Nahrung nicht bessert), kann eine kontinuierliche Ernährung indiziert sein.

Die Ernährung über eine nasoduodenale, nasojejunale oder jejunostomische Sonde erfordert eine enterale Ernährungspumpe. Eine Bolusernährung ist nicht geeignet, da der Dünndarm nicht die Kapazität hat, große Mengen an Säuglingsnahrung über einen kurzen Zeitraum zu verkraften. Die Nahrungszufuhr wird in der Regel mit einer kontinuierlichen Infusion begonnen und kann dann über einen kürzeren Zeitraum mit einer höheren Rate (d. h. zyklisch) erfolgen, um dem Patienten eine gewisse Zeit ohne Nahrungszufuhr für Aktivitäten des täglichen Lebens zu ermöglichen. Wie bei der Bolusernährung sollten die Patienten während der Sondenernährung aufrecht in einem Winkel von 30–45° sitzen, um das Risiko einer Aspirationspneumonie zu reduzieren.

Die pumpenunterstützte Ernährung kann mit 20–30 ml/Stunde begonnen und dann alle 4–8 Stunden um 10–20 ml/Stunde erhöht werden, bis die für die Bereitstellung des Zielvolumens erforderliche Rate erreicht ist. Das Zielvolumen für die Trinknahrung ist der Energiebedarf des Patienten geteilt durch die kcal/ml der Trinknahrung (z. B. bei einem täglichen Energiebedarf von 2400 kcal und einer Trinknahrung von 1 kcal/ml: 2400 ml/Tag oder 100 ml/Stunde bei kontinuierlichem Fluss). Wenn der Arzt befürchtet, dass der Patient die enterale Ernährung nicht verträgt (z. B. wenn er Bauchbeschwerden, Blähungen oder Diarrhö entwickelt), kann die postpylorale Ernährung mit einer niedrigeren Rate begonnen und langsam gesteigert werden. Die maximale Rate der jejunalen Zufuhr beträgt in der Regel 125 ml/Stunde; einige Patienten können jedoch auch eine höhere Rate tolerieren.

Die Bolusernährung wird in der Regel mit der Hälfte des gewünschten Zielvolumens begonnen und mit nachfolgenden Bolusernährungen fortgesetzt, bis das Zielvolumen und die Zielfrequenz erreicht sind.

Der Wasserbedarf muss durch zusätzliche Wasserspülungen per Spritze über die enterale Zugangsvorrichtung gedeckt werden. Die Formulierungen haben eine Kaloriendichte von 1,0 bis 2,0 kcal/ml; mit steigender Konzentration nimmt der Wassergehalt pro kcal ab. Kliniker sollten den Wasserbedarf des Patienten berechnen (eine gängige Methode für die enterale Ernährung ist die Verwendung von 1 ml Wasser/kcal), die Wassermenge aus der Formulierung abziehen (aus den Produktinformationen des Herstellers) und dann das verbleibende Wasser auf 4–6 Wasserspülungen/Tag aufteilen. Patienten mit jejunalem Zugang vertragen möglicherweise keine großvolumigen Wasserspülungen (z. B. > 150–200 ml) und benötigen häufigere kleinvolumige Spülungen, um den Flüssigkeitsbedarf zu decken. Zur Aufrechterhaltung der Tubusdurchgängigkeit wird eine Wasserspülung von mindestens 30 ml alle 4 Stunden empfohlen. Wasser, das zusammen mit Medikamenten verabreicht wird, sollte ebenfalls zur Gesamtwassermenge des Patienten hinzugerechnet werden. Bei Patienten, die im Krankenhaus liegen, kann ein Flüssigkeitsdefizit durch Infusionen ausgeglichen werden, insbesondere wenn der Flüssigkeitsverlust (z. B. durch Erbrechen, Durchfall, Schwitzen oder Fieber) die normale Menge übersteigt.

Komplikationen bei der enteralen Ernährung sind häufig und können schwerwiegend sein (siehe Tabelle Komplikationen bei der enteralen Ernährung).