Bei einer Subarachnoidalblutung läuft Blut in den Raum (Subarachnoidalraum) zwischen der inneren Schicht (Pia mater) und der mittleren Schicht (Arachnoidea mater) der Gewebe (Meningen), die das Gehirn umgeben.
Die häufigste Ursache ist das Platzen einer Ausbuchtung (Aneurysma) in einer Arterie.
Das Platzen einer Arterie verursacht gewöhnlich unvermittelt starke Kopfschmerzen und oft einen kurzen Verlust des Bewusstseins.
Die Diagnose erfolgt mittels Computertomografie oder Magnetresonanztomografie, manchmal auch Spinalpunktion, und Angiografie.
Medikamente werden eingesetzt, um die Kopfschmerzen zu lindern und den Blutdruck zu normalisieren, und eine Operation wird durchgeführt, um die Blutung zu stoppen.
(Siehe auch Überblick über den Schlaganfall und Überblick über hämorrhagische Schlaganfälle.)
Eine Subarachnoidalblutung ist eine lebensbedrohliche Störung, die schnell zu schweren permanenten Behinderungen führen kann. Sie ist die einzige Form von Schlaganfall, die bei Frauen häufiger ist als bei Männern.
Platzen und Brüche: Ursachen für hämorrhagischen Schlaganfall
Wenn die Blutgefäße des Gehirns schwach oder anormal sind oder unter ungewöhnlichem Druck stehen, kann es zu einem hämorrhagischen Schlaganfall kommen. Bei hämorrhagischen Schlaganfällen kommt es zu einer Blutung im Gehirn, wie bei einer intrazerebralen Blutung. Oder die Blutung könnte zwischen der inneren und mittleren Gewebeschicht, die das Gehirn bedeckt (im Subarachnoidalraum), als Subarachnoidalblutung eintreten. |
Ursachen einer SAB
Eine Subarachnoidalblutung ist gewöhnlich die Folge einer Kopfverletzung. Eine Subarachnoidalblutung aufgrund einer Kopfverletzung bewirkt jedoch andere Symptome, wird anders diagnostiziert und behandelt und nicht als Schlaganfall betrachtet.
Eine Subarachnoidalblutung gilt nur dann als Schlaganfall, wenn sie spontan eintritt – d. h., die Blutung ist nicht die Folge von externen Kräften, wie einem Unfall oder Sturz. Ursachen einer spontanen Blutung sind in der Regel:
Plötzliches Platzen eines Aneurysmas in einer Hirnarterie
Aneurysmen sind Ausbuchtungen an einer geschwächten Stelle einer Arterienwand. Aneurysmen treten häufig an Verästelungen einer Arterie auf. Aneurysmen können schon ab Geburt vorhanden sein (angeboren) oder sie entwickeln sich später, wenn die Arterienwände durch jahrelangen hohen Blutdruck geschwächt sind. Die meisten spontanen Subarachnoidalblutungen sind die Folge von angeborenen Aneurysmen. Aneurysmen in Hirnarterien können familiär gehäuft auftreten. Etwa 6 bis 20 Prozent der Aneurysmen im Gehirn können Folge eines angeborenen Fehlers in der Arterienwand sein.
Eine Blutung aufgrund eines rupturierten Aneurysmas kann in jedem Alter auftreten, ist aber zwischen 40 und 65 Jahren am häufigsten.
Seltener ist eine Subarachnoidalblutung die Folge eines Bruchs einer anormalen Verbindung zwischen Arterien und Venen (arteriovenöse Fehlbildung) im oder um das Gehirn herum. Eine arteriovenöse Missbildung kann von Geburt an vorhanden sein, wird aber nur entdeckt, wenn Symptome eintreten. Eine Subarachnoidalblutung kann auch Folge einer Blutungsstörung sein.
Symptome einer SAB
Vor der Ruptur verursacht ein Aneurysma gewöhnlich keine Symptome, es sei denn:
es drückt auf einen Nerv (meist einer, der die Augenbewegungen kontrolliert, was zu Doppeltsehen führt)
es sickern kleine Mengen Blut aus, was zu Kopfschmerzen führt, die sich typischerweise von früheren Kopfschmerzen unterscheiden
Diese Symptome einer Subarachnoidalblutung können Minuten bis Wochen vor der Ruptur eintreten. Ungewöhnliche Kopfschmerzen sollten sofort einem Arzt berichtet werden.
Die Ruptur eines großen Aneurysmas verursacht die folgenden Symptome:
Kopfschmerzen, die ungewöhnlich plötzlich und schwer sein können (manchmal Donnerschlagkopfschmerz genannt)
Gesichts- oder Augenschmerzen
Doppeltsehen
Verschwommenes Sehen
Steifer Nacken (in der Regel nicht sofort)
Bewusstseinsverlust
Die plötzlich auftretenden, starken Kopfschmerzen, die durch eine Ruptur verursacht werden, erreichen innerhalb von Sekunden ihren Höhepunkt. Sie werden oft als die schlimmsten Kopfschmerzen beschrieben, die jemals erlebt wurden. Auf die Kopfschmerzen folgt häufig ein kurzer Verlust des Bewusstseins. Manche Patienten sterben noch, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Manche Patienten bleiben bewusstlos oder in einem Koma und sterben schließlich. Wieder andere wachen auf und sind verwirrt und schläfrig. Sie könnten sich auch ruhelos fühlen. Innerhalb von Stunden oder auch nur Minuten werden die Betroffenen wieder müde und verwirrt. Sie können teilnahmslos oder schwer zu wecken sein. Es können Krampfanfälle auftreten.
Innerhalb von 24 Stunden werden die Hirnhäute (Meningen) durch Blut und Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit gereizt, was zu einem steifen Nacken sowie anhaltenden Kopfschmerzen führt, häufig mit Erbrechen, Schwindelgefühl und Kreuzschmerzen.
Oft treten häufige Schwankungen der Herz- und Atemfrequenz ein, manchmal zusammen mit Krampfanfällen.
Innerhalb von Minuten oder Stunden können schwere Behinderungen eintreten, die permanent bleiben könnten. In den ersten fünf bis zehn Tagen treten häufig Fieber, anhaltende Kopfschmerzen und Verwirrtheit auf.
Eine Subarachnoidalblutung kann zu anderen schweren Problemen (Komplikationen) führen, zum Beispiel:
Hydrozephalus: Innerhalb von 24 Stunden kann das Blut einer Subarachnoidalblutung gerinnen. Das geronnene Blut kann einen normalen Abfluss der das Gehirn umgebenden Flüssigkeit (Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit) verhindern. Dadurch sammelt sich Blut im Gehirn an und erhöht den Druck im Schädel. Hydrozephalus kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit und Erbrechen beitragen und das Risiko für Koma und Tod erhöhen.
Vasospasmus: Ein Vasospasmus ist eine Kontraktion (Spasmus) von Blutgefäßen. Er tritt bei etwa 25 Prozent der Patienten gewöhnlich drei bis zehn Tage nach der Blutung auf. Ein Vasospasmus schränkt die Durchblutung des Gehirns ein. Dann erhält das Hirngewebe nicht genug Sauerstoff und kann absterben, wie bei einem ischämischen Schlaganfall. Vasospasmen können ähnliche Symptome verursachen wie ein ischämischer Schlaganfall, wie Schwäche oder Empfindungsverlust auf einer Körperseite, Schwierigkeiten, zu sprechen oder Gesprochenes zu verstehen, Schwindelgefühl und behinderte Koordination.
Ein zweiter Bruch: Manchmal rupturiert ein Aneurysma ein zweites Mal, in der Regel innerhalb einer Woche und mit katastrophalen Folgen.
Diagnose einer SAB
Computertomographie oder Magnetresonanztomographie
Angiographie
Wenn plötzliche schwere Kopfschmerzen eintreten, die innerhalb von Sekunden ihren Höhepunkt erreichen oder von Verlust des Bewusstseins, Verwirrtheit oder anderen Symptomen begleitet sind, die auf einen Schlaganfall hindeuten, sollten der Betroffene sich sofort ins Krankenhaus begeben. Tests auf eine Subarachnoidalblutung werden so schnell wie möglich durchgeführt. Die Behandlung kann anschließend so bald wie möglich beginnen.
Es wird schnellstmöglich eine Computertomografie (CT) durchgeführt, um zu prüfen, ob eine Blutung vorliegt. Eine Blutung kann auch mittels Magnetresonanztomografie (MRT) festgestellt werden, allerdings stehen entsprechende Geräte nicht immer unmittelbar zur Verfügung.
Eine Spinalpunktion (Lumbalpunktion) wird durchgeführt, wenn der CT-Scan nicht eindeutig oder unauffällig ist, die Ärzte aber trotzdem eine Subarachnoidalblutung vermuten. Dabei kann Blut in der Flüssigkeit, die das Gehirn und das Rückenmark umgibt (Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit), festgestellt werden. Eine Spinalpunktion wird nicht durchgeführt, wenn die Ärzte einen erhöhten Schädeldruck vermuten, durch den sie zu riskant wäre.
Eine Magnetresonanzangiografie oder CT-Angiografie kann zur Diagnose eines Aneurysmas durchgeführt werden, aber die zerebrale Angiografie ist bei der Erkennung eines Aneurysmas am genauesten. Eine zerebrale Angiografie wird so bald wie möglich durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Lage des Aneurysmas oder der arteriovenösen Missbildung, die die Blutung verursacht, zu identifizieren. Bei einer zerebralen Angiografie wird ein dünner, flexibler Schlauch (Katheter) in eine Arterie, meist in der Leiste, eingeführt, und durch die Aorta in eine Halsarterie vorgeschoben. Anschließend wird eine Substanz, die auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist (Röntgenkontrastmittel) gespritzt, um die Arterie darzustellen. Die zerebrale Angiografie ist zwar invasiver als eine Magnetresonanzangiografie oder CT-Angiografie, liefert jedoch auch mehr Informationen. Da die CT-Angiografie jedoch weniger invasiv ist, hat sie die zerebrale Angiografie für die Diagnose von Aneurysmen im Schädel weitgehend ersetzt.
Behandlung einer SAB
Medikamente zur Linderung der Kopfschmerzen
Maßnahmen zur Behandlung oder Vorbeugung von Komplikationen
Eingriff zur Behandlung von Aneurysmen
Wenn der Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung besteht, wird der Betroffene sofort ins Krankenhaus eingeliefert. Wenn möglich, werden sie in spezielle Schlaganfallbehandlungszentren gebracht. Bettruhe ohne körperliche Anstrengung ist ausschlaggebend.
Antikoagulanzien (wie Heparin und Warfarin) und Blutgerinnungshemmer (wie Aspirin) werden nicht verabreicht, weil sie die Blutung verschlimmern könnten.
Schmerzmittel (Analgetika) wie Opioide werden nach Bedarf bei starken Kopfschmerzen verabreicht. Aspirin und andere nichtsteroidale Antirheumatika werden jedoch nicht angewendet, da sie die Blutung verschlimmern können. Es werden auch Stuhlweichmacher verabreicht, um Anstrengung beim Stuhlgang zu vermeiden. Denn eine solche Anstrengung übt Druck auf die Blutgefäße im Schädel aus, wodurch das Risiko steigt, dass eine geschwächte Arterie rupturiert.
Um Vasospasmen und einen nachfolgenden ischämischen Schlaganfall zu verhindern, wird gewöhnlich Nimodipin, ein Kalziumkanalblocker, oral verabreicht. Die Ärzte ergreifen Maßnahmen (wie Verabreichung von Medikamenten und Anpassung der intravenös zugeführten Flüssigkeit), um den Blutdruck niedrig genug zu halten, damit eine weitere Blutung verhindert wird, aber hoch genug, um den Blutfluss zu den geschädigten Teilen des Gehirns aufrechtzuerhalten.
Bluthochdruck wird meistens nur dann behandelt, wenn er sehr stark ist.
Entsteht ein Hydrozephalus kann ein Kunststoffschlauch (Shunt) im Gehirn angelegt werden, um die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit aus dem Gehirn abzuleiten. Dieses Verfahren senkt den Druck und verhindert einen Hydrozephalus.
Eingriffe zur Behandlung von Aneurysmen
Bei Personen mit einem Aneurysma wird eine Operation vorgenommen, bei der die Wände der instabilen Arterie abgedichtet oder verstärkt werden, um die Gefahr nachfolgender tödlicher Blutungen zu vermindern. Diese Verfahren sind schwierig und das Risiko für Tod ist hoch, egal welches Verfahren verwendet wird, insbesondere für Patienten in einem Stupor oder Koma.
Der beste Zeitpunkt für die Operation ist umstritten und muss im Einzelfall entschieden werden. Wenn der Patient geweckt werden kann, empfehlen die meisten Neurochirurgen eine Operation innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der Symptome, bevor es zu einer Entwicklung von Vasospasmen und Hydrozephalus kommt. Wenn die Operation nicht so schnell durchgeführt werden kann, kann das Verfahren um 10 Tage verzögert werden, um die Risiken der Operation zu reduzieren, allerdings ist eine weitere Blutung dann wahrscheinlicher, da die Wartezeit länger ist.
Zur Behebung eines Aneurysmas wird einer der folgenden chirurgischen Eingriffe verwendet (sogenannte endovaskuläre Operation):
Endovaskuläres Coiling
Endovaskuläre Stent-Implantation
Häufig kommt das endovaskuläre Coiling zum Einsatz. Dazu wird eine Spirale in das Aneurysma eingesetzt. Ein Katheter wird in die Arterie, meist in der Leistengegend, eingeführt und bis zur betroffenen Arterie im Gehirn vorgeschoben. Ein Kontrastmittel wird gespritzt, damit das Aneurysma auf der Röntgenaufnahme sichtbar wird. Mithilfe des Katheters wird die Spirale dann in das Aneurysma eingesetzt. Daher muss der Schädel für diesen Eingriff nicht geöffnet werden. Weil sie den Blutfluss durch das Aneurysma verlangsamen, begünstigen die Coils die Bildung von Blutgerinnseln, die das Aneurysma abdichten und so eine Ruptur verhindern. Ein endovaskuläres Coiling kann oft zur gleichen Zeit wie die zerebrale Angiografie zur Diagnose des Aneurysmas durchgeführt werden. Die Spirale bleibt zeitlebens an Ort und Stelle.
Bei einer endovaskulären Stent-Implantation wird ein Drahtröhrchen (Stent) mithilfe eines Katheters über die Öffnung des Aneurysmas platziert. Der Stent leitet das Blut um das Aneurysma herum. Dadurch gelangt kein Blut in das Aneurysma, weswegen kein Risiko besteht, dass es rupturiert. Der Stent bleibt zeitlebens an Ort und Stelle.
Seltener wird ein Metallclip in das Aneurysma platziert. Dafür wird ein Schnitt in die Haut am Kopf gemacht und der Chirurg entfernt ein Stück des Schädels, um das Aneurysma einsehen zu können. Der Clip wird dann über die Öffnung des Aneurysmas platziert. Dieses Verfahren verhindert, dass Blut in das Aneurysma eindringt, und eliminiert die Gefahr einer Ruptur. Der Clip bleibt zeitlebens an Ort und Stelle. Wird ein Clip chirurgisch platziert, muss der Patient mehrere Nächte im Krankenhaus bleiben.
Die meisten Clips, die vor 15 bis 20 Jahren platziert wurden, werden von Magnetkräften beeinflusst und können bei einer Magnetresonanztomografie (MRT) verschoben werden. Personen, die solche Clips haben, sollten ihren Arzt informieren, wenn ein MRT in Erwägung gezogen wird. Neuere Clips werden von den magnetischen Kräften nicht beeinflusst.
Prognose bei JIA
Etwa 35 Prozent der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung aufgrund eines rupturierten Aneurysmas sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Weitere 15 Prozent sterben innerhalb weniger Wochen, da das Aneurysma erneut blutet. Bei einer Behandlung des Aneurysmas (Einsatz eines Katheters oder operativer Eingriff zur Eröffnung des Schädels) kann das Risiko einer erneuten Blutung durch das Aneurysma verringert werden. Ohne Behandlung haben Patienten, die 6 Monate lang überleben, jedes Jahr eine 3-prozentige Chance, dass es zu einer erneuten Ruptur kommt.
Die Aussichten sind besser, wenn die Ursache eine arteriovenöse Fehlbildung ist.
Gelegentlich wird die Blutung von einem kleinen Defekt verursacht, der bei der zerebralen Angiografie nicht entdeckt wird, weil er sich bereits von selbst wieder verschlossen hat. In solchen Fällen sind die Aussichten sehr gut.
Manche Patienten erhalten nach einer Subarachnoidalblutung die meisten oder alle geistigen und körperlichen Funktionen zurück. Viele Betroffene haben trotz einer zeitnahen Behandlung weiterhin Symptome, wie Schwäche, Lähmung, Empfindungsverlust auf einer Körperseite oder Schwierigkeiten, zu sprechen und Gesprochenes zu verstehen.
