Thoraxtrauma verursacht etwa 25% der traumatischen Todesfälle in den USA. Viele Brustverletzungen verursachen den Tod in den ersten Minuten oder Stunden nach dem Trauma; sie können häufig am Krankenbett mit endgültigen oder vorübergehenden Maßnahmen, die keine fortgeschrittene chirurgische Ausbildung erfordern, behandelt werden.
Ätiologie des Thoraxtraumas
Brustverletzungen können die Folge von stumpfen oder penetrierenden Traumata sein. Zu den wichtigsten Thoraxverletzungen gehören die Folgenden:
Pneumothorax (traumatischer Pneumothorax, offener pPneumothorax und Spannungspneumothorax)
Viele Patienten haben gleichzeitige Hämatothorax und Pneumothorax (Hämatopneumothorax).
Knochenverletzungen sind häufig, in der Regel Rippen und Schlüsselbein betreffend, aber Brüche von Brustbein und Schulterblatt können auftreten. Die Speiseröhre und das Zwerchfell (siehe Bauchverletzungen im Überblick) können auch durch Thoraxtrauma beschädigt werden. Weil das Zwerchfell sich während des Ausatmens auf der gleichen Höhe wie die Brustwarzen befinden kann, können penetrierende Verletzungen an der Brust auf der Höhe der Brustwarzen auch zu intraabdominalen Verletzungen führen.
Pathophysiology of Thoracic Trauma
Meistens treten Morbidität und Mortalität aufgrund von Thoraxtrauma auf, weil Verletzungen die Atmung, den Kreislauf oder beides stören.
Die Atmung kann beeinträchtigt werden
Direkte Schäden an Lunge oder Atemwegen
Veränderte Atemmechanismen
Zu den Verletzungen, die direkt die Lunge oder die Atemwege schädigen, gehören Lungenprellung und tracheobronchiale Störung. Verletzungen, die die Mechanik der Atmung verändern, sind Hämatothorax, Pneumothorax und instabiler Thorax. Verletzungen der Lunge, des Tracheobronchialbaums oder - selten - der Speiseröhre können Luft in die Weichteile der Brust und/oder des Halses (subkutanes Emphysem) oder des Mediastinums (Pneumomediastinum) lassen. Die Luft selbst hat nur selten signifikante physiologische Folgen; die zugrundeliegende Verletzung ist das Problem. Spannungspneumothorax beeinträchtigt sowohl die Atmung als auch den Kreislauf.
Die Zirkulation kann beeinträchtigt sein:
Blutungen
Verringerter den venöser Rücklauf
Direkte Herzschädigung
Blutungen, wie sie beim Hämatothorax auftreten, können massiv sein, was zu Schock führt (Atmung wird auch beeinträchtigt, wenn Hämatothorax groß ist). Verringerter venöser Rückfluss beeinträchtigt die Herzfüllung, wodurch Hypotonie verursacht wird. Verringerter venöser Rückfluss kann durch erhöhten Druck im Brustraum im Spannungspneumothorax oder durch erhöhten intraperikardialen Druck im Herzbeuteltamponade auftreten. Herzinsuffizienz und/oder Leitungsstörungen können aus stumpfen Herzschädigung resultieren, die den Herzmuskel oder die Herzklappen schädigt.
Komplikationen
Da Verletzungen der Brustwand in der Regel das Atmen sehr schmerzhaft machen, begrenzen Patienten oft die Inspiration (Schienung). Eine häufige Komplikation von Schienung ist Atelektase, die zu Hypoxämie, Lungenentzündung oder beidem führen kann.
Patienten, die mit Thorakotomie behandelt werden, v. a. wenn eine Hämatothorax unvollständig entleert ist, können eitrige intrathorakale Infektionen (Empyem) entwickeln.
Symptome und Anzeichen von Thoraxtrauma
Symptome sind Schmerzen, die sich in der Regel mit der Atmung verschlechtern, wenn die Brustwand verletzt ist und manchmal Atemnot.
Häufige Befunde sind Empfindlichkeit der Brust, Ecchymosen und Atemnot; Hypotonie oder Schock können vorhanden sein.
Eine Ausdehnung der Halsvene kann im Spannungspneumothorax oder Herzbeuteltamponade auftreten, wenn Patienten über ausreichendes intravaskuläres Volumen verfügen.
Verminderte Atemgeräusche können von Pneumothorax oder Hämatothorax verursacht sein; Perkussion ist in den betroffenen Arealen dumpf bei Hämatothorax und hypersonor bei Pneumothorax.
Die Luftröhre kann von der Seite eines Spannungspneumothorax abweichen.
Beim instabilen Thorax, bewegt sich ein Segment der Brustwand paradox, d. h. in die entgegengesetzte Richtung vom Rest der Brustwand (nach außen während der Ausatmung und nach innen während der Einatmung); das flatternde Segment ist oft spürbar.
Ein Hautemphysem bewirkt ein Knistern oder Knirschen, wenn es getastet wird. Ergebnisse können auf einen kleinen Bereich lokalisiert sein oder beinhalten einen großen Teil der Brustwand und/oder breiten sich zum Hals aus. Am häufigsten ist ein Pneumothorax die Ursache; wenn umfangreich, sollten Verletzungen des Tracheobronchialbaums oder der oberen Atemwege in Betracht gezogen werden. Luft im Mediastinum kann ein charakteristisches Knirschen synchron mit dem Herzschlag (Hamman-Zeichen oder Hamman-Knistern) produzieren. Ein Hamman-Zeichen deutet auf ein Pneumomediastinum und oft auf Verletzungen des Tracheobronchialbaums hin oder - selten - auf Verletzungen der Speiseröhre.
Diagnose von Thoraxtrauma
Klinische Untersuchung
Röntgenthorax
Gelegentlich andere Bildgebung (z. B. CT, Sonografie, Aortabildgebung)
Klinische Untersuchung
Fünf Zustände sind unmittelbar lebensbedrohlich und müssen schnell korrigiert werden:
Massiver Hämothorax
Diagnose und Behandlung beginnen während der Primärerhebung (siehe Vorgehen beim Traumapatienten) und basieren zunächst auf klinischen Erkenntnissen. Tiefe und Symmetrie der Brustwandexkursion werden bewertet, die Lunge abgehört und der gesamte Brustkorb und Hals inspiziert und palpiert. Patienten mit Atemnot sollten mit serieller Einschätzungen des klinischen Status und der Sauerstoffversorgung sowie Beatmung überwacht werden (z. B. mit Pulsoxymetrie, arterielles Blutgas-Tests, Kapnometrie wenn intubiert).
Penetrierende Brustwunden sollten nicht sondiert werden., Allerdings hilft ihre Lage das Risiko von Verletzungen vorherzusagen. Wunden mit hohem Risiko sind solche, die medial der Brustwarzen oder der Schulterblätter liegen und diejenigen, die die Brust von Seite zu Seite durchqueren (d. h. durch die eine Thoraxhälfte ein- und durch die andere austreten). Solche Wunden können den Hilus oder die großen Gefäße, Herz, Tracheobronchialbaum oder selten auch die Speiseröhre verletzen.
Patienten mit Symptomen einer teilweisen oder vollständigen Atemwegsobstruktion nach einem stumpfenTrauma, sollten sofort intubiert werden, um die Atemwege zu steuern.
Bei Patienten mit Schwierigkeiten zu atmen gehören folgende zu den schweren Verletzungen, die während der Primärerhebung zu berücksichtigen sind:
Spannungspneumothorax
Offener Pneumothorax
Massiver Hämothorax
Instabiler Thorax
Es gibt einen vereinfachten, schnellen Ansatz, um diese Verletzungen zu unterscheiden (siehe Abbildung Ein vereinfachter, schneller Ansatz zur Beurteilung von Patienten mit Thoraxtrauma).
Eine Vereinfachte, schnelle Beurteilung von Patienten mit Thoraxtrauma und Atemnot während der Primärerhebung
Bei Patienten mit Thoraxtrauma und beeinträchtigter Zirkulation (Zeichen von Schock) sind schwere Verletzungen, die während der Primärerhebung geprüft werden folgende:
Massiver Hämothorax
Spannungspneumothorax
Perikardtamponade
Andere Brustverletzungen (z. B. stumpfe Herzschädigung, Aortariss) können einen Schock verursachen, werden aber nicht in der Primärerhebung behandelt. Vereinfachte, schnelle Ansätze können helfen, zwischen schnell korrigierbaren Ursachen von Schock aufgrund von Brustverletzungen zu unterscheiden (siehe Abbildung Eine vereinfachte, schnelle Beurteilung von Brustverletzungen bei Patienten mit Schock.). Allerdings sollten Blutungen bei allen Patienten mit Schock nach schweren Traumata, unabhängig davon, ob eine Brustverletzung, die den Schock verursachen könnte, identifiziert wird, ausgeschlossen werden.
Eine Vereinfachte, schnelle Beurteilung für Brustverletzungen bei Patienten mit Schock während der Primärerhebung
* Blutung sollte bei allen Patienten, die sich nach einem schweren Trauma in einem Schockzustand befinden, ausgeschlossen werden, unabhängig davon, ob eine Brustverletzung, die den Schock verursachen könnte, identifiziert wird Eine†Ausdehnung der Halsvene kann bei Patienten mit hypovolämischen Schock fehlen. |
Die Behandlung von Verletzungen mit Auswirkungen auf die Atemwege, Atmung oder Zirkulation beginnt während der Primärerhebung. Nach der Primärerhebung werden die Patienten klinisch genauer auf andere schwere Brustverletzungen sowie weniger schwere Erscheinungsformen der Verletzungen während der Primärerhebung untersucht.
Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren sind typischerweise bei Patienten mit signifikantem Brusttrauma angezeigt. Eine Röntgenaufnahme wird nahezu immer erstellt. Die Ergebnisse sind in der Regel diagnostisch für bestimmter Verletzungen (z. B. Pneumothorax, Hämatothorax, mittelschwere oder schwere Lungenquetschung, Schlüsselbeinfraktur, einige Rippenfrakturen) und suggestiv für andere (z. B. Aortariss, Zwerchfellruptur). Jedoch kann es über Stunden dauern, bis die Befunde offensichtlich sind (z. B. bei Lungenkontusion und Zwerchfellverletzung). Übersichtsaufnahmen des Schulterblattes oder des Sternums werden manchmal durchgeführt, wenn Empfindlichkeit über diesen Strukturen besteht.
In Traumazentren, während der E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma), wird eine Sonographie des Herzens typischerweise während der Reanimationsphase durchgeführt, um nach einer Perikardtamponade zu suchen; einige Pneumothoraces können auch gesehen werden.
Eine CT der Brust wird häufig bei Verdacht auf Aortaverletzung durchgeführt, und um kleine Pneumothoraces, Brustbeinbrüchen und Rippenfrakturen oder mediastinalen (zB Herz, Speiseröhre, Bronchien) Verletzungen zu diagnostizieren; Brustwirbelsäule Verletzungen werden auch identifiziert werden.
Andere Tests für Aortenverletzungen sind Aortographie und transösophageale Echokardiographie.
Labor-und andere Tests
Ein Blutbild wird häufig erstellt, ist aber hauptsächlich wertvoll als Ausgangswert zur Erfassung einer laufenden Blutung. Arterielle Blutgas-Ergebnisse helfen, Patienten mit Hypoxie oder Atemnot zu überwachen. Herzmarker (z. B. Troponin, Kreatinphosphokinase-Muskelband-Isoenzym [CPK-MB]) können helfen, eine stumpfe Herzverletzung auszuschließen.
Ein EKG wird in der Regel bei Thoraxtrauma, das schwer oder mit Herzschädigung kompatibel ist, durchgeführt. Eine Herzschädigung kann Arrhythmie, Überleitungsstörungen, ST-Strecken-Anomalien oder eine Kombination verursachen.
Behandlung von Thoraxtrauma
Unterstützende Behandlung
Behandlung spezifischer Verletzungen
Sofort lebensbedrohende Verletzungen werden am Krankenbett während der Diagnose behandelt.
Atemnot bei Verdacht auf Spannungspneumothorax: Nadeldekompression
Atemnot oder Schock mit verminderten Atemgeräuschen und Verdacht auf Hämothorax: "Röhren-Thorakotomie".
Atemnot bei Verdacht auf offenen Pneumothorax: Teilweise okklusiver Verband mit anschließender Thorakostomie des Schlauches.
Atemnot bei Verdacht auf einen instabilen Thorax: Mechanische Beatmung
Schock mit Verdacht auf Herzbeuteltamponade: Perikardpunktion.
Verdacht auf hypovolämischen Schock: Volumenersatz.
Sofortige Wiederbelebungsthorakotomie kann für Traumaopfer in Betracht gezogen werden, wenn der Arzt das Verfahren beherrscht und der Patient eine der folgenden Angaben hat:
Penetrierende Thoraxverletzungen, die eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) von < 15 Minuten erforderlich machen
Penetrierendes nicht-thorakales Trauma mit einer Notwendigkeit für kardiopulmonale Reanimation von < 5 min
Stumpfes Trauma mit einer Notwendigkeit für kardiopulmonale Reanimation von < 10 min
Persistierender systolischer Blutdruck von < 60 mmHg aufgrund von vermuteter Herzbeuteltamponade, Blutungen oder Luftembolie
Tipps und Risiken
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Ohne eines dieser Kriterien ist eine Wiederbelebungsthorakotomie kontraindiziert, da das Verfahren erhebliche Risiken birgt (z. B. Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheiten, Verletzungen von Ärzten) und Kosten.
Die spezifische Behandlung richtet sich nach der Verletzung. Supportive Therapie umfasst typischerweise Analgetika, ergänzendes Sauerstoff und manchmal künstliche Beatmung.
