Eine ambulant erworbene Pneumonie ist definiert als eine Pneumonie, die außerhalb des Krankenhauses erworben wird. Die am häufigsten identifizierten Pathogene sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atypische Bakterien (d. h. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella species) und Viren. Staphylococcus aureus (einschließlich Methicillin-resistenter S. aureus) und Pseudomonas aeruginosa können bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren für diese Erreger eine ambulant erworbene Pneumonie verursachen. Symptome und Beschwerden sind Fieber, Husten, Sputumproduktion, pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes und des Röntgenthorax gestellt. Die Therapie erfolgt mit empirisch ausgewählten Antibiotika. Die Prognose ist für relativ junge oder gesunde Patienten ausgezeichnet, aber viele Pneumonien sind bei älteren oder kranken Patienten schwerwiegend oder sogar tödlich.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie
Ambulant erworbene Pneumonien werden durch zahlreiche Mikroorganismen, einschließlich Bakterien, Viren und Pilze, verursacht. Die pathogenen Erreger variieren in Abhängigkeit vom Patientenalter und anderen Faktoren (siehe Tabelle Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen). Der Stellenwert der einzelnen Erreger als Auslöser einer ambulant erworbenen Pneumonie ist jedoch unklar, da die meisten Patienten nicht gründlich mikrobiologisch untersucht werden, und da selbst bei vorliegender Testung spezifische Erreger nur in < 50% der Fälle identifiziert werden können.
Bakterielle Ursachen
Die häufigsten bakteriellen Ursachen sind:
Pneumonien verursacht durch Chlamydien und Mykoplasmen können klinisch oftmals nicht von anderen Pneumonien unterschieden werden.
C. pneumoniae ist die zweithäufigste Ursache von Lungeninfektionen bei gesunden Menschen im Alter von 5 bis 35 Jahren. C. pneumoniae löst häufig respiratorische Infekte innerhalb von Familien sowie in Internaten, Schullandheimen und militärischen Einrichtungen aus. Dieser Erreger verursacht eine relativ harmlose Form der Pneumonie, die nur selten stationär behandelt werden muss. Pneumonien durch Chlamydia psittaci (Psittakose) sind selten und treten bei Patienten auf, die Psittacidae (d. h. Papageien, Sittiche, Aras) besitzen oder diesen häufig ausgesetzt sind.
Seit dem Jahr 2000 hat sich die Inzidenz von ambulant erworbenen und nosokomialen Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) einschneidend erhöht. Dieser Erreger kann selten zu schweren, kavitierenden Lungenentzündungen führen und neigt dazu, junge Erwachsene betreffen.
S. pneumoniae und S. aureus (einschließlich MRSA) können eine nekrotisierende Pneumonie verursachen.
Die Identifizierung einer möglichen MRSA-Pneumonie basiert auf einer Bewertung der Risikofaktoren, zu denen eine bekannte MRSA-Kolonisierung (nasal), eine frühere MRSA-Infektion, kompatible Gram-Färbung, ein Krankenhausaufenthalt oder die Einnahme von Antibiotika in den letzten drei Monaten, Immunsuppression, nekrotisierende oder kavitäre Pneumonie, eine kürzlich aufgetretene Grippe oder ein Empyem gehören.
Die Identifizierung einer möglichen P. aeruginosa-Pneumonie basiert auf der Beurteilung von Risikofaktoren, zu denen eine bekannte Pseudomonas-Besiedlung, eine frühere Pseudomonas-Infektion, ein Krankenhausaufenthalt oder die Einnahme von Antibiotika in den letzten drei Monaten, eine schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder eine andere strukturelle Lungenerkrankung sowie eine Immunsuppression gehören.
Q-Fieber, Tularämie, Anthrax und Pest sind seltene bakterielle Syndrome, die mit der Exposition gegenüber infizierten Tieren oder tierischen Produkten in Verbindung stehen, bei denen Pneumonie ein prominentes Merkmal sein kann. Tularämie, Milzbrand und Pest sollten den Verdacht auf Bioterrorismus wecken.
Virale Ursachen
Bakterielle Superinfektionen können die Unterscheidung zwischen viralen und bakteriellen Infekten erschweren.
Häufige virale Ursachen sind:
Coronaviren (seit 2020 in erster Linie SARS-CoV-2)
Epstein-Barr virus und Coxsackieviren sind weit verbreitete Viren, die jedoch nur selten Pneumonien auslösen. Saisonale Grippe kann in seltenen Fällen eine direkte virale Pneumonie verursachen, aber ist oft eine Prädisposition für die Entwicklung einer schweren sekundäre bakterielle Lungenentzündung. Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) und das Hantavirus verursachen eine Lungeninfektion im Rahmen der Erwachsenen-Windpocken und des Hantavirus-assoziierten pulmonalen Syndroms. Coronaviren verursachen das schwere akute respiratorische Syndrom (SARS), das Middle East Respiratory Syndrom (MERS) und COVID-19.
Andere Ursachen
Zu den häufigsten Pilzerregern zählen Histoplasma capsulatum (Histoplasmose) und Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose). Zu den selteneren Pilzerregern gehören Blastomyces dermatitidis (Blastomykose) und Paracoccidioides braziliensis (Parakokzidioidomykose). Pneumocystis jirovecii führt häufig zu Pneumonie bei Patienten, die eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) haben oder immunsupprimiert sind (siehe Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten).
Zu den Parasiten, die in Ländern mit höherem Einkommen Lungeninfektionen verursachen, gehören Toxocara canis oder T. catis (Toxocariasis), Dirofilaria immitis (Dirofilariasis) und Paragonimus westermani (Paragonimiasis).
Pulmonale Tuberkulose und nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen werden an anderer Stelle diskutiert.
Pneumonie bei Kindern
Bei Kindern hängen die häufigsten Ursachen vom Alter ab:
< 5 Jahre: Am häufigsten Viren; unter den Bakterien sind S. pneumoniae, S. aureus und S. pyogenes verbreitet
≥ 5 Jahre: Am häufigsten sind die Bakterien S. pneumoniae, M. pneumoniae oder Chlamydia pneumoniae
Die Pneumonie bei Neugeborenen wird an anderer Stelle behandelt.
Symptome und Anzeichen einer ambulant erworbenen Pneumonie
Die Symptomatik umfasst Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen. Husten ist bei älteren Kindern und Erwachsenen typischerweise produktiv und bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Patienten trocken. Dyspnoe ist normalerweise mild und belastungsabhängig und nur selten bei Ruhe vorhanden. Brustschmerzen haben einen pleuritischen Charakter und sind meist dem Entzündungsherd benachbart. Eine Pneumonie kann sich in Form von Oberbauchschmerzen manifestieren, wenn Entzündungen in den Unterlappen das Zwerchfell reizen. Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
Die Symptome sind in den extremen Altersstufen unterschiedlich ausgeprägt. Infektionen bei Säuglingen können sich als unspezifische Reizbarkeit und Unruhe manifestieren. Bei älteren Erwachsenen kann sich die Infektion als Verwirrtheit und Verminderung der Aufmerksamkeit manifestieren.
Zu den Anzeichen gehören Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Knistern, bronchiale Atemgeräusche, Egophonie (Wechsel von E zu A, wenn der Patient während der Auskultation den Buchstaben "E" sagt und der Untersucher durch das Stethoskop den Buchstaben "A" hört) und Dumpfheit bei Perkussion. Auch Zeichen eines Pleuraergusses können vorhanden sein. Nasenflügeln, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und Zyanose kommen bei Säuglingen häufig vor. Fieber fehlt häufig bei Älteren.
Bisher wurde angenommen, dass die Symptomatik sich je nach Art der Erreger unterscheide. Manifestationen bei Patienten mit typischen und atypischen Pathogenen überlappen jedoch erheblich. Darüber hinaus ist kein Symptom oder klinischer Untersuchungsbefund sensibel oder spezifisch genug, um den auslösenden Erreger mit Sicherheit vorhersagen zu können. Bei anderen nichtinfektiösen entzündlichen Lungenerkrankungen wie akute Hypersensitivitätspneumonitis und kryptogene organisierende Pneumonie sind die Symptome und Anzeichen sogar ähnlich.
Diagnose von ambulant erworbener Pneumonie
Röntgenthorax
Erwägung alternativer Diagnosen (z. B. Herzinsuffizienz, Lungenembolie, entzündliche Lungenerkrankungen)
Manchmal Identifizierung der Erreger
Bewertung des Schweregrads und Risikostratifizierung
Die Diagnose einer Pneumonie wird anhand des klinischen Bildes vermutet und durch auf dem Röntgenthorax sichtbares Infiltrat bestätigt. Bei hohem klinischem Verdacht auf Lungenentzündung und wenn der Röntgenthorax kein Infiltrat zeigt, wird eine Computertomographie (CT) oder Wiederholung des Röntgenthorax innerhalb von 24 bis 48 Stunden empfohlen.
Der Schweregrad der Pneumonie wird anhand einer Vielzahl von klinischen und labortechnischen Faktoren (siehe Risikostratifizierung) eingeschätzt, die manchmal mithilfe quantitativer Scoringsysteme organisiert werden.
In der Regel werden die Sauerstoffsättigung, das vollständige Blutbild und ein grundlegendes oder vollständiges Stoffwechselprofil untersucht.
Die Differenzialdiagnose bei Patienten mit pneumonieähnlichen Symptomen umfasst eine akute Bronchitis und die Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), die sich von einer Lungenentzündung durch das Fehlen von Infiltraten auf dem Thoraxröntgenbild unterscheiden lässt. Andere Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, organisierende Pneumonie und Hypersensitivitätspneumonitis sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Befunde inkonsistent sind. Die schwerwiegendste häufige Fehldiagnose ist die Lungenembolie, die bei Patienten mit akuter Dyspnoe, minimaler Sputumproduktion, ohne begleitenden Infekt der oberen Atemwege oder systemische Symptome und Risikofaktoren für Thromboembolien wahrscheinlicher ist (siehe Tabelle Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie); daher sollte die Untersuchung auf Lungenembolie bei Patienten mit solchen Symptomen und Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden.
Quantitative Kulturen von bronchoskopischen oder abgesaugten Proben, die vor der Verabreichung von Antibiotika gewonnen werden, können helfen, zwischen einer bakteriellen Besiedlung (d. h. dem Vorhandensein von Mikroorganismen in einer Konzentration, die weder Symptome noch eine Entzündungsreaktion hervorruft) und einer Infektion zu unterscheiden. Allerdings wird eine Bronchoskopie in der Regel nur bei Patienten durchgeführt, die eine mechanische Beatmung erhalten oder bei Menschen mit anderen Risikofaktoren für außergewöhnliche Mikroorganismen oder komplizierte Lungenentzündung aufweisen (beispielsweise Immunschwäche, Versagen empirischer Therapie).
Die Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung ist eine Herausforderung. Viele Studien haben den Nutzen von klinischen, bildgebenden und routinemäßigen Blutuntersuchungen untersucht, aber kein Test ist zuverlässig genug, um diese Unterscheidung zu machen. Selbst der Nachweis eines Virus schließt eine gleichzeitige Infektion mit einem Bakterium nicht aus; daher sind Antibiotika bei fast allen Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie indiziert.
Bei ambulanten Patienten mit leichter Pneumoniesind mit Ausnahme des COVID-19-Tests und des Influenza-Tests während der Influenza-Saison, keine weiteren diagnostischen Tests erforderlich (siehe Tabelle Risikostratifizierung für ambulant erworbene Pneumonie). Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung sind eine Zählung der weißen Blutkörperchen und die Messung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin nützlich, um das Risiko und den Hydratationsstatus zu klassifizieren. Zur Beurteilung der Oxygenierung sollte auch eine Pulsoxymetrie oder eine arterielle Blutgasanalyse (ABG) durchgeführt werden. Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung, für die ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, werden 2 Sets von Blutkulturen entnommen, um Bakteriämie und Sepsis zu bewerten. Zu den zusätzlichen Tests, die bei diesen Patienten indiziert sind, gehören Sputum-Gram-Färbung und Kultur, Antigentests auf Pneumokokken und Legionellen im Urin, ein Panel für Atemwegsviren mittels Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und ein HIV-Screening. Bei ausgewählten schwerkranken Patienten, insbesondere wenn sie immunsupprimiert sind, ist eine Bronchoskopie zur Entnahme von Proben aus den unteren Atemwegen angezeigt (1).
Identifizierung von Erregern
Die Diagnose der Ätiologie kann schwierig sein. Eine gründliche Anamnese von Belastungen, Reisen, Haustieren, Hobbys und andere Expositionen ist wichtig, um den Verdacht der weniger verbreitete Organismen zu erhöhen. So kann beispielsweise der Kontakt mit Nutztieren auf Q-Fieber hindeuten, und ein kürzlicher Aufenthalt in einem Hotel oder auf einem Kreuzfahrtschiff kann auf eine Infektion mit Legionellen hindeuten.
Die Identifizierung des Erregers kann nützlich sein, um die Therapie zu leiten und bakterielle Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu überprüfen. Doch wegen der Einschränkungen der aktuellen Diagnosetests und dem Erfolg der empirische antibiotische Therapie, empfehlen Experten Begrenzungsversuche bei der mikrobiologischen Identifizierung (z. B. Kulturen, spezifische Antigentests), es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko oder Komplikationen (z. B. schwere Lungenentzündung, Immunschwäche, Asplenie, kein Ansprechen auf empirische Therapie). Im Allgemeinen gilt - je milder die Pneumonie, desto weniger sind diese diagnostischen Tests erforderlich. Schwerkranke Patienten, Patienten, bei denen ein antibiotikaresistenter oder ungewöhnlicher Organismus (z. B. Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) vermutet wird, und Patienten, deren Zustand sich verschlechtert oder die nicht innerhalb von 72 Stunden auf die Behandlung ansprechen, erfordern die intensivsten Tests.
Röntgenthorax-Befunde können in der Regel nicht eine Art der Infektion von einer anderen unterscheiden, auch wenn die folgenden Erkenntnisse suggestiv sind:
Multilobäre Infiltrate deuten auf S. pneumoniae- oder Legionella pneumophila-Infektion hin.
Eine interstitielle Pneumonie (im Thoraxröntgenbild als vermehrte interstitielle Markierungen und subpleurale retikuläre Trübungen, die vom Apex bis zu den Lungenbasen zunehmen) deutet auf eine virale oder mykoplastische Ätiologie hin.
Kavitierende Pneumonie deutet auf S. aureus oder eine Pilz- oder mykobakterielle Ätiologie hin.
Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das mit dem rechten Herzrand zu verschmelzen scheint (Silhouettenzeichen). Das Silhouettenzeichen weist auf eine benachbarte Positionierung der beiden Strukturen hin, die eine ähnliche Radiodichte aufweisen; der an den rechten Herzrand angrenzende Teil der Lunge ist der rechte Mittellappen, also der Teil mit dem Infiltrat und der Lungenentzündung.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das den rechten Herzrand nicht verdeckt (d. h. es gibt kein Silhouettenzeichen). Da das Silhouettenzeichen entsteht, wenn 2 aneinandergrenzende Strukturen eine ähnliche Radiodichte haben, ist der von diesem Infiltrat betroffene Teil der Lunge der nicht an den rechten Herzrand angrenzende Teil; dieser Teil ist der rechte Unterlappen.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Alveolares Infiltrat des linken Unterlappens bei einem Mann mit bakterieller Pneumonie.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Konsolidierung der rechten Ober-, Mittel- und Unterlappen bei einem 64-jährigen Mann mit Pneumokokken-Pneumonie.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Bilaterale interstitielle Trübungen bei einem älteren Mann mit Lungenentzündung des respiratorischen Synzytialvirus.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Dieser intubierte Patient weist mehrere bilaterale Infiltrate auf, am prominentesten im rechten Oberlappen. Der Pfeil zeigt die rechte horizontale Fissur an.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das mit dem rechten Herzrand zu verschmelzen scheint (Silhouettenzeichen). Das Silhouettenzeichen weist auf eine benachbarte Positionierung der beiden Strukturen hin, die eine ähnliche Radiodichte aufweisen; der an den rechten Herzrand angrenzende Teil der Lunge ist der rechte Mittellappen, also der Teil mit dem Infiltrat und der Lungenentzündung.
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Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das den rechten Herzrand nicht verdeckt (d. h. es gibt kein Silhouettenzeichen). Da das Silhouettenzeichen entsteht, wenn 2 aneinandergrenzende Strukturen eine ähnliche Radiodichte haben, ist der von diesem Infiltrat betroffene Teil der Lunge der nicht an den rechten Herzrand angrenzende Teil; dieser Teil ist der rechte Unterlappen.
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Alveolares Infiltrat des linken Unterlappens bei einem Mann mit bakterieller Pneumonie.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Konsolidierung der rechten Ober-, Mittel- und Unterlappen bei einem 64-jährigen Mann mit Pneumokokken-Pneumonie.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Bilaterale interstitielle Trübungen bei einem älteren Mann mit Lungenentzündung des respiratorischen Synzytialvirus.
Mit Genehmigung des Herausgebers. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Dieser intubierte Patient weist mehrere bilaterale Infiltrate auf, am prominentesten im rechten Oberlappen. Der Pfeil zeigt die rechte horizontale Fissur an.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Blutkulturen, die oft Patienten bei Lungenentzündung im Krankenhaus erhalten, können ursächliche bakterielle Erreger identifizieren, wenn eine Bakteriämie vorliegt. Etwa 7 bis 12% aller Patienten, die mit einer Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden, weisen eine Bakteriämie auf; S. pneumoniae ist in diesen Fällen der häufigste Krankheitserreger (2).
Sputum-Tests können die Verwendung von Gram-Färbungen und Kultivierung zur Erkennung des Erregers umfassen, aber der Wert dieser Tests ist unsicher, da die Proben oft mit Mundflora kontaminiert sind, und die diagnostische Ausbeute insgesamt sehr gering ist. Unabhängig davon können typische Gram-Färbebefunde den Verdacht auf eine MRSA oder P. aeruginosa wecken, und die Identifizierung eines bakteriellen Krankheitserregers in Sputumkulturen ermöglicht eine Empfindlichkeitsprüfung. Die Entnahme von Sputumproben ermöglicht auch die Untersuchung auf virale Krankheitserreger durch direkte Fluoreszenz-Antikörpertests oder die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), doch ist bei der Interpretation Vorsicht geboten, da 15% der gesunden Erwachsenen ein Atemwegsvirus oder einen potenziellen bakteriellen Krankheitserreger in sich tragen. Bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, und diejenigen, die nicht mehr auf Breitspektrum-Antibiotika reagieren, sollte Sputum mit Mykobakterien und Anfärbungen von Pilzen und Kulturen getestet werden.
Sputum-Proben können nichtinvasiv durch einfachen Auswurf oder bei Patienten, die kein Sputum produzieren können, nach hypertonischer Kochsalzlösung-Vernebelung (induziertes Sputum) gewonnen werden. Alternativ können die Patienten auch einer Bronchoskopie oder einer endotrachealen Absaugung unterzogen werden. Beide Verfahren können bei mechanisch beatmeten Patienten leicht über einen Endotrachealtubus durchgeführt werden. Andernfalls wird bronchoskopisch Material in der Regel nur bei Patienten mit anderen Risikofaktoren gewonnen (z. B. Immunschwäche, Fehlschlagen der empirischen Therapie).
Urintests für Legionella-Antigen und Pneumokokken-Antigen ist weit verbreitet. Diese Tests sind einfach und schnell und haben eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als Sputum-Gram-Färbung und Kulturen für diese Pathogene. Legionellen-Antigen im Urin bleibt noch lange nach Beginn der Behandlung vorhanden, und der Test weist nur L. pneumophila-Serogruppe 1 nach (70% der Fälle).
Ein COVID-19-Test mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) von respiratorischen Sekreten (nasopharyngeale Proben werden bevorzugt) wird bei Patienten empfohlen, die sich mit Pneumonie vorstellen.
Nasopharyngeale Abstriche, Sputum und bronchoskopische Proben können auch mit Multiplex-PCR auf andere Viren, einschließlich Influenza, RSV und andere Atemwegsviren, atypische Krankheitserreger und Bakterien untersucht werden. Diese Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren, da eine Grundbesiedlung vorliegt und die Validierung mit Proben der unteren Atemwege unvollständig ist.
Procalcitonin im Serum kann helfen, bakterielle Infektionen von anderen Infektions- oder Entzündungsursachen zu unterscheiden. Die Verwendung des Procalcitoninspiegels im Serum als Kriterium für die Einleitung einer Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie wird jedoch nicht empfohlen. Er kann zusammen mit der klinischen Beurteilung als Richtschnur für ein frühzeitiges Absetzen von Antibiotika bei Infektionen der unteren Atemwege dienen.
Literatur zur Diagnose
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie
Risikostratifizierung für die Bestimmung von Ort der Pflege
Antibiotika
Antivirale Mittel gegen Influenza oder Windpocken
Systemische Kortikosteroide bei ausgewählten schwerkranken Patienten
Supportive Maßnahmen
Risikostratifizierung
Risikostratifizierung über Regeln der Risikoprognose können verwendet werden, um das Mortalitätsrisiko abzuschätzen und damit helfen, Entscheidungen in Bezug auf Krankenhausaufenthalt zu leiten (1). Diese Regeln wurden verwendet, um Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant behandelt werden können, und solche, die wegen eines hohen Komplikationsrisikos ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen (siehe Tabelle Risikostratifizierung für ambulant erworbene Pneumonie). Allerdings sollten diese Prognoseregeln die klinische Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen, weil viele nicht vertretenen Faktoren, wie die Wahrscheinlichkeit der Adhärenz, die Fähigkeit zur Selbstversorgung und die Fähigkeit, die orale Aufnahme aufrechtzuerhalten, ebenfalls die Triageentscheidungen beeinflussen sollten.
Einweisung auf die Intensivstation ist für Patienten erforderlich, die
Notwendigkeit maschineller Beatmung
eine Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg) haben, die nicht mehr auf Volumengabe reagiert
Weitere Kriterien, insbesondere wenn ≥ 3 vorhanden sind, die eine Einweisung auf die Intensivstation erforderlich machen, sind
Hypotonie, die Flüssigkeitszufuhr erfordert
Atemfrequenz > 30 min
Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs (PaO2)/Fraktion des inspiriertem Sauerstoffs (FIO2) < 250
Multilobäre Lungenentzündung
Verwirrtheit
Blut-Harnstoff-Stickstoff > 19,6 mg/dl (> 7 mmol/l)
Leukozytenzahl < 4000 Zellen/MikroL (< 4 × 109/l)
Thrombozytenzahl < 100.000/MikroL (< 100 × 109/l)
Temperatur < 36° C
Der Pneumonia Severity Index (PSI) ist die bevorzugte validierte Vorhersageregel (1). Da der PSI jedoch komplex ist und mehrere Laboruntersuchungen erfordert, sind einfachere Regeln wie CURB-65 eine nützliche Alternative. Die Verwendung dieser Prädiktionsregeln hat zu einer Verringerung unnötiger Krankenhausaufenthalte für Patienten, die eine mildere Erkrankung haben, geführt.
In CURB-65 wird für jeden der folgenden Risikofaktoren 1 Punkt vergeben:
Verwirrtheit
Urämie (BUN ≥ 19 mg/dl [6,8 mmol/l])
Atemfrequenz > 30 Atemzüge/min
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg
Alter ≥ 65 Jahre
Scores können wie folgt eingeteilt werden:
0 oder 1 Punkte: Lebensgefahr ist < 3%. Eine ambulante Therapie ist in der Regel angemessen, vor allem, wenn der einzige Grund mit dem Alter zusammenhängt.
2 Punkte: Lebensgefahr ist 9%. Krankenhausaufenthalt sollten in Betracht gezogen werden.
≥ 3 Punkte: Lebensgefahr ist 15 bis 40%. Krankenhausaufenthalt ist indiziert ist und insbesondere mit 4 oder 5 Punkte, sollte eine Aufnahme auf die Intensivstation berücksichtigt werden.
In klinischen Umgebungen, in denen eine Messung von Blut-Harnstoff-Stickstoff nicht ohne Weiteres möglich ist, kann stattdessen ein CRB-65-Score verwendet werden. Der CRB-65-Score wird ähnlich wie der CURB-65-Score verwendet: 0 Punkte: ambulante Behandlung angemessen; 1-2 Punkte: Krankenhauseinweisung in Betracht ziehen; ≥ 3 Punkte: Einweisung auf die Intensivstation in Betracht ziehen.
Antimikrobielle Medikamente
Antibiotika-Therapie ist die Hauptstütze der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie. Eine adäquate Behandlung beinhaltet einen möglichst schnellen Beginn der empirischen Antibiotikatherapie, vorzugsweise ≤ 4 Stunden nach Erstvorstellung. Da die Identifizierung von Krankheitserregern schwierig ist und Zeit in Anspruch nimmt, wird das empirische Antibiotikaregime auf der Grundlage der wahrscheinlichen Krankheitserreger und der Schwere der Erkrankung ausgewählt. Konsensus-Leitlinien wurden von vielen Berufsverbänden entwickelt; ein weit verbreiteter Ansatz ist in der Tabelle Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen aufgeführt (siehe auch American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Die Richtlinien sollten den örtlichen Empfindlichkeitsmustern, den Arzneimittellisten und den individuellen Umständen der Patienten (z. B. spezifische Expositionen) angepasst werden. Wenn ein Erreger anschließend identifiziert wird, können die Ergebnisse von antibiotischen Resistenzprüfung helfen, Änderungen in einer Antibiotika-Therapie einzuleiten. Omadacyclin und Lefamulin können in Betracht gezogen werden, insbesondere in Situationen, in denen die normalerweise empfohlenen Mittel nicht geeignet sind.
Bei Kindern hängt die Behandlung von Alter und früheren Impfungen ab, und ob die Behandlung ambulant oder stationär ist.
Bei ambulant behandelten Kindern richtet sich die Behandlung nach dem Alter:
< 5 Jahre: Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulanat ist in der Regel das Mittel der Wahl. Wenn die Epidemiologie auf einen atypischen Erreger als Ursache hinweist und klinische Befunden kompatibel sind, kann ein Makrolid (z. B. Azithromycin, Clarithromycin) stattdessen verwendet werden. Einige Experten empfehlen nicht den Einsatz von Antibiotika, wenn klinische Merkmale auf eine virale Lungenentzündung hindeuten.
≥ 5 Jahre: Amoxicillin oder (vor allem, wenn ein atypischer Erreger nicht ausgeschlossen werden kann) Amoxicillin plus ein Makrolid. Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Alternative. Wenn die Ursache ein atypisches Pathogen zu sein scheint, kann ein Makrolid allein verwendet werden.
Bei Kindern, die stationär behandelt werden, erfolgt die Antibiotikatherapie in der Regel mit einem breiteren Spektrum und hängt von den vorangegangenen Impfungen des Kindes ab:
Vollständig geimpft (gegen S. pneumoniae und H. influenzae Typ B): Ampicillin oder Penicillin G (Alternativen sind Ceftriaxon oder Cefotaxim). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.
Nicht vollständig immunisiert: Ceftriaxon oder Cefotaxim (Alternative ist Levofloxacin). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.
Alle Details sind beschriebenen in der Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Mit empirische Behandlung wird eine Besserung bei 90% der Patienten mit bakterieller Lungenentzündung erreicht. Eine Besserung äußert sich in der Abnahme von Husten und Dyspnoe, Entfieberung, Nachlassen des Brustschmerzes und Abnahme der Leukozytenzahlen. Eine Nichtverbesserung sollte den Verdacht erregen auf
Einen ungewöhnlichen Organismus
Resistenz gegen die antimikrobielle Behandlung
Empyem
Koinfektion oder Superinfektion mit einem zweiten Infektionserreger
Ein obstruktiver endobronchialer Tumor
Immunsuppression
Metastatischer Infektionsherd mit Einsaat (im Fall von Pneumokokkeninfektion)
Therapie-Noncompliance (im Fall von ambulanten Patienten)
Falsche Diagnose (d. h. eine nichtinfektiöse Ursache der Erkrankung z. B. akute Hypersensitivitätspneumonitis)
Wenn die üblicheTherapie versagt hat, ist Rücksprache mit einem Spezialisten für pulmonale Erkrankungen und/oder für Infektionskrankheiten angezeigt.
Antivirale Therapie kann für einige virale Pneumonien angezeigt sein. Ribavirin wird nicht routinemäßig bei respiratorischer Synzytial-Viren-Pneumonie bei Kindern oder Erwachsenen eingesetzt, kann aber gelegentlich bei Kindern mit hohem Risiko im Alter von < 24 Monaten verwendet werden.
Bei Influenzae, Oseltamivir oder Zanamivir, das innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen und 5 Tage lang verabreicht wird, reduziert die Dauer und Schwere der Symptome bei Patienten, die eine Influenza-infektion entwickeln. Alternativ kann Baloxavir innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Symptome in einer Einzeldosis verabreicht werden. Patienten, die mit bestätigter Influenza-Infektion ins Krankenhaus eingeliefert werden, können auch 48 Stunden nach Symptombeginn davon profitieren.
Aciclovir wird für Kinder und Erwachsene mit Varizellen-Lungeninfektionen empfohlen.
Obwohl eine reine Viruspneumonie vorkommt, sind überlagernde bakterielle Infektionen häufig und erfordern Antibiotika gegen S. pneumoniae, H. influenzae und S. aureus.
Follow-up-Röntgenaufnahmen werden in der Regel nicht bei Patienten empfohlen, deren Pneumonie wie erwartet klinisch abklingt. Die Auflösung der röntgenologischen Anomalien kann der klinischen Auflösung um mehrere Wochen hinterherhinken. Bei Patienten mit Symptomen einer Pneumonie, die nicht abklingen oder sich mit der Zeit verschlimmern, sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax in Betracht gezogen werden.
Unterstützende Behandlung
Die unterstützende Behandlung umfasst Flüssigkeit, fiebersenkende Mittel (je nach Bedarf bei hohem Fieber), Analgetika und bei Patienten mit Hypoxämie auch Sauerstoff. Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen und frühzeitige Mobilisierung verbessern die Ergebnisse bei Krankenhauspatienten mit Pneumonie. Eine Raucherberatung sollte auch für Raucher erfolgen.
Bei immunkompetenten Patienten mit schwerer Erkrankung können ergänzend Kortikosteroide eingesetzt werden. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die frühzeitige Verabreichung von intravenösem Hydrocortison 200 mg täglich als Dauerinfusion über 4–7 Tage bei immunkompetenten Patienten mit schwerer Pneumonie (definiert durch die Notwendigkeit einer Beatmungsunterstützung oder eines hohen Sauerstoffflusses) die Mortalität und Morbidität reduziert (2). Von einer solchen Behandlung wird bei weniger schweren Pneumonien, bei immunsupprimierten Patienten oder bei Verdacht auf eine virale oder pilzbedingte Pneumonie abgeraten.
Literatur zur Behandlung
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Mit dem Gesundheitswesen assoziierte Pneumonie
Die Kategorie der mit dem Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie wurde in den Richtlinien der American Thoracic Society für im Krankenhaus erworbene Pneumonie (1) der Infectious Diseases Society of America (IDSA) von 2016 als eigene Kategorie der Pneumonie entfernt. Zur mit dem Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie gehören ambulante Patienten, die erst kürzlich Kontakt mit dem Gesundheitssystem hatten, z. B. solche, die in Pflegeheimen oder anderen Langzeitpflegeeinrichtungen wohnen oder Dialyse- oder Infusionszentren besuchen. Diese Kategorie wurde eingeführt, um Patienten mit erhöhtem Risiko für antibiotikaresistente Bakterien zu identifizieren. Die IDSA-Leitlinien von 2016 sahen jedoch zunehmende Evidenz dafür, dass sich viele Patienten mit einer mit dem Gesundheitswesen assoziierten Lungenentzündung nicht mit antibiotikaresistenten Bakterien sich infiziert haben. Vielmehr kann das Risiko für antibiotikaresistente Bakterien bei diesen Patienten auf validierten Risikofaktoren beruhen, die für Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie beschrieben werden.
Literatur zu der mit dem Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Prognose für ambulant erworbene Pneumonie
Kurzfristige Sterblichkeit steht im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung. Mortalität < 1% bei Patienten, die Kandidaten für die ambulante Behandlung sind. Die Mortalität bei stationären Patienten beträgt 8%. Todesfälle können durch die Pneumonie selbst, durch Progression in ein septisches Syndrom oder durch Exazerbation von Begleiterkrankungen verursacht werden. Bei Patienten, die wegen einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist das Sterblichkeitsrisiko im Laufe des Jahres nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht.
Die Mortalität variiert in gewissem Ausmaß je nach Erreger. Die Mortalitätsraten sind am höchsten bei gramnegativen Bakterien und CA-MRSA. Da diese Erreger jedoch relativ selten die Ursache einer ambulant erworbenen Pneumonie sind, bleibt S. pneumoniae die häufigste Todesursache bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Atypische Pathogene wie Mycoplasma haben eine gute Prognose. Die Mortalität ist bei Patienten, die nicht auf anfängliche empirische Antibiotika reagieren und diejenigen, deren Behandlungsschema nicht den Richtlinien entsprechen, höher.
Prävention von ambulant erworbener Pneumonie
Einige Formen der ambulant erworbener Pneumonie sind durch Impfung vermeidbar. Die Pneumokokkenimpfung wird für alle gesunden Erwachsenen ≥ 65 Jahre und für Erwachsene im Alter von 19 bis 64 Jahren mit chronischen Erkrankungen, immunsupprimierenden Krankheiten, Asplenie oder erhöhtem Meningitisrisiko empfohlen. Eine Serie von Pneumokokken-Impfungen werden auch für Kinder empfohlen. Verfügbare Pneumokokken-Impfstoffe und Dosierungsschemata werden gesondert behandelt. (Siehe Pneumokokken-Impfstoff.)
Empfehlungen für andere Impfstoffe, wie z. B. für einen Impfstoff gegen H. influenzae Typ b (Hib) (für Patienten < 2 Jahre), einen Varizellen-Impfstoff (für Patienten < 18 Monate und einen späteren Booster-Impfstoff) und einen Influenza-Impfstoff (jährlich für alle ≥ 6 Monate und vor allem für diejenigen, die ein höheres Risiko haben, schwere grippebedingte Komplikationen zu entwickeln), sind ebenfalls auf der CDC-Website zu finden. Diese Gruppe mit höherem Risiko umfasst Personen im Alter von ≥ 65 Jahren und Personen jeden Alters mit bestimmten chronischen Erkrankungen (wie Diabetes, Asthma oder Herzerkrankungen), Schwangere sowie Kleinkinder.
Bei Hochrisikopatienten, die nicht gegen Influenza geimpft sind, und bei Haushaltskontakten von Patienten mit Influenza kann Oseltamivir 75 mg oral einmal täglich oder Zanamivir 10 mg oral einmal täglich als Prophylaxe für 2 Wochen verabreicht werden, was sich von den Dosierungsschemata für die Behandlung unterscheidet. Wenn sie innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition eingesetzt werden, können diese Virostatika die Grippe verhindern (obwohl für Oseltamivir eine Resistenz beschrieben wurde).
Raucherentwöhnung kann das Risiko eine Lungenentzündung zu entwickeln reduzieren.
Wichtige Punkte
Die ambulant erworbene Lungenentzündung ist eine der häufigsten Todesursachen in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt.
Häufige Symptome sind Husten, Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Atemnot, Schüttelfrost, Auswurf und pleuritischen Schmerzen in der Brust.
Patienten mit leichtem oder mittlerem Pneumonie- Risiko sollen mit empirischen Antibiotika ohne Prüfung der zugrunde liegenden Krankheitserreger behandelt werden.
Nehmen Sie Patienten mit hohem Risiko in ein Krankenhaus auf, wie es in den Risikobewertungsinstrumenten beschrieben ist.
Betrachten Sie alternative Diagnosen, einschließlich Lungenembolie, v.a., wenn die Zeichen und Symptome der Lungenentzündung nicht typisch sind.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Aufgerufen am 27. April 2023. Aufgerufen am 19. Oktober 2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
