Zum Einführen eines Katheters in die A. radialis wird entweder ein integriertes Katheter-über-Führungsdraht-Gerät oder ein Angiokatheter (Katheter-über-Nadel) verwendet.
Die A. radialis ist die am häufigsten verwendete Stelle für die arterielle Katheterisierung.
Wenn Geräte und geschultes Personal zur Verfügung stehen, ist Ultraschall hilfreich bei der Kanülierung nicht tastbarer Arterien (z. B. aufgrund von Fettleibigkeit oder einer kleinen Arterie).
(Siehe auch Gefäßzugang und Ultraschallgesteuerte Kanülierung der A. radialis.)
Indikationen für die Radialarterienkanülierung
Bei kritisch kranken, instabilen Patienten, insbesondere bei Patienten mit refraktärem Schock und Ateminsuffizienz, oder bei Patienten, die sich einer komplexen Operation mit Flüssigkeitsverschiebungen oder Blutverlust unterziehen:
Kontinuierliche Blutdruckmessung
Wiederholte arterielle Blutgasmessungen
wiederholte Blutentnahme für Laboruntersuchungen
Kontraindikationen für die Radialarterienkanülierung
Absolute Kontraindikationen
Eine Arterie, die weder tastbar noch durch Ultraschall nachweisbar ist (versuchen Sie niemals, eine Stelle zu kanülieren, nur weil die Arterie dort vermutet wird)
Ungeeignete Arterie (z. B. Dialysefistel an derselben Extremität, thrombosierte oder unzugängliche Arterie, generalisierte Extremitätenischämie)
Unzureichender kollateraler Blutfluss aus der A. ulnaris
Verbrennungen 3. Grades
Lokale Infektion an der Einstichstelle
Relative Kontraindikationen
Koagulopathie (einschließlich therapeutischer Antikoagulation*) oder kürzlich erfolgte/anstehende Thrombolyse: Die Radialarterie ist in diesen Situationen die bevorzugte arterielle Kanülenstelle; ein längerer Druck (z. B. 10 Minuten oder länger) kann erforderlich sein, um die Blutung/das Hämatom an der Stelle zu stoppen.
Lokale anatomische Verzerrung (traumatisch oder kongenital) oder schwere Fettleibigkeit
Frühere Operationen in diesem Bereich
Ischämie der distalen Extremitäten/Gangrän
* Eine therapeutische Antikoagulation (z. B. bei Vorhofflimmern) erhöht das Blutungsrisiko bei der Kanülierung der A. radialis, doch muss dies gegen das erhöhte Thromboserisiko (z. B. Schlaganfall) abgewogen werden, wenn die Antikoagulation beendet wird. Besprechen Sie jede beabsichtigte Umstellung mit dem Arzt, der die Antikoagulation des Patienten durchführt, und anschließend mit dem Patienten.
Komplikationen der Radialarterienkanülierung
Zu den Komplikationen gehören
Hämatom
Infektion
Schädigung der Arterie
Thrombose (aufgrund des Katheters selbst)
Nervenschäden
Fehlplatzierung des Katheters
Um das Risiko katheterbedingter Infektionen zu verringern, sollten Radialarterienkatheter nicht länger als 7 Tage verbleiben und ihre transparenten, okklusiven Verbände nicht beschädigt werden. Katheter sollten entfernt werden, sobald sie nicht mehr benötigt werden oder wenn Anzeichen einer Infektion vorliegen.
Zu den seltenen Komplikationen gehören
Distale Ischämie und Nekrose
Pseudoaneurysma
Arteriovenöse Fistel
Cholesterinplaque (oder Atherom); Luft-, Führungsdraht- oder Katheterembolie
Eine Ischämie der Hand tritt selten auf, und zwar aufgrund einer Thrombose oder Embolie, einer Intimadissektion oder eines Arterienspasmus. Der kollaterale Blutfluss von der A. ulnaris verhindert normalerweise eine signifikante Ischämie. Das Risiko einer arteriellen Thrombosierung ist in einer kleinlumigen Arterie (daraus ergibt sich die höhere Inzidenz bei Frauen) und mit zunehmender Liegedauer der Kanüle höher. Die Inzidenz von Thrombosierung und distaler Ischämie ist bei der Kanülierung der femoralen Arterien deutlich geringer. Verschlossene Arterien rekanalisieren sich jedoch fast immer nach Entfernung des Kathetermaterials.
Ausrüstung für die Radialarterienkanülierung
Steriles Verfahren, Barriereschutz
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod)
Sterile Abdecktücher, Handtücher
Sterile Kopfhauben, Masken, Kittel, Handschuhe
Gesichtsschutz
Kanülierung der A. radialis
Armbrett, Mullrolle und Klebeband
Lokalanästhetikum (z. B. 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, 25er-Nadel, 3-ml-Spritze)
Sterile Gaze (z. B. 10 cm × 10 cm große Quadrate)
3-ml- und 5-ml-Spritzen
Kanülenvorrichtung (z. B. integrierter Katheter und Führungsdrahtvorrichtung; separate Nadel, Führungsdraht und Katheter; oder peripherer venöser Angiokatheter [Katheter über Nadel], 20 oder 22 Gauge)
Blutdruckmessgerät; Infusionsbeutel mit Kochsalzlösung (500 ml), Druckbeutel und Aufhänger; integrierte arterielle Druckleitung oder einzelne Komponenten (d. h. Druckwandler, arterieller Zugangsschlauch [noncompliant Druckschlauch], 3-Wege-Hähne)
Nicht resorbierbare Naht (z. B. 3-0 oder 4-0 Nylon oder Seide)
Chlorhexidinpflaster, transparenter Okklusivverband
Ein oder zwei Assistenten sind hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Radialarterienkanülierung
Die arterielle Katheterisierung wird unter universellen (Barriere-) Vorsichtsmaßnahmen und unter sterilen Bedingungen durchgeführt.
Einem fehlgeschlagenen Versuch, die Arteria radialis zu kanülieren, können Versuche weiter proximal folgen, aber nur, wenn kein arterieller Spasmus auftritt und der Radialispuls tastbar bleibt. Geht der Puls verloren, sind weitere Kanülierungsversuche an der Arterie - ebenso wie an der ipsilateralen A. ulnaris - verboten.
Wenn die Radialarterien nicht kanüliert werden können, sind alternative arterielle Stellen die A. brachialis oder die A. dorsalis pedis in der Peripherie oder die A. femoralis oder die A. axillaris in der Mitte.
Relevante Anatomie für die Radialarterienkanülierung
Die A. radialis liegt dicht an der Haut über dem ventrolateralen distalen Handgelenk, knapp medial des Radialiskopfes und lateral der Flexor-carpi-radialis-Sehne.
Positionierung für die Radialarterienkanülierung
Lagern Sie den Patienten bequem liegend oder in Rückenlage.
Legen Sie den Unterarm des Patienten supiniert und mit gestrecktem Handgelenk auf das Bett oder einen Nachttisch; eine Stütze unter dem Handgelenk kann hilfreich sein.
Stellen oder setzen Sie sich so an die Seite des Bettes, dass Ihre nicht dominante Hand proximal auf dem Arm mit der zu kanülierenden Arterie liegt; dies ermöglicht die natürliche Bewegung Ihrer dominanten Hand zum Einführen des Katheters in proximaler Richtung.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Radialarterienkanülierung
Palpieren Sie die A. radialis im Detail mit der Spitze des Zeigefingers Ihrer nicht dominanten Hand. Systematisch wird die Arterie abgetastet, losgelassen und leicht verschoben, um die Mittelachse der Arterie (den Bereich des stärksten Pulses) genau zu erkennen.
Einige Ärzte führen den Allen-Test durch, um festzustellen, ob ein ausreichender Kollateralfluss durch die A. ulnaris zur Perfusion der Hand vorhanden ist, wenn der Katheter die Arteria radialis verschließt. Während der Patient eine geballte Faust macht, komprimieren Sie digital sowohl die Ulnar- als auch die Radialarterie. Während die arterielle Kompression fortgesetzt wird, soll der Patient die Faust öffnen und die Finger spreizen, wobei die Handfläche und die Finger bleich sein sollten. Dann wird die Kompression der A. ulnaris gelöst, während die Kompression der A. radialis beibehalten wird. Wenn die Hand und die Finger auf der radialen Seite innerhalb von 5 bis 10 Sekunden reperfundieren, gilt die kollaterale Zirkulation als ausreichend. Alternativ kann das Vorhandensein eines ulnaren Arterienflusses durch Palpation oder Doppler-Auswertung festgestellt werden.
Supinieren Sie den Unterarm und befestigen Sie sowohl die Hand als auch den mittleren Unterarm mit Klebeband an einem dorsal platzierten Armbrett, wobei eine Gaze-Rolle unter das Handgelenk gelegt wird, um eine mäßige Handgelenksextension zu gewährleisten.
Vorbereitung der Ausrüstung und des sterilen Bereichs
Bauen Sie die Ausrüstung zur Überwachung des arteriellen Drucks zusammen: Legen Sie den Infusionsbeutel mit Kochsallösung in den Druckbeutel (drucklos), schließen Sie den arteriellen Druckschlauch an den Infusionsbeutel an und drücken Sie die Restluft aus dem Beutel in die Leitung. Hängen Sie den Beutel auf, drücken Sie die Tropfkammer zusammen, um sie zur Hälfte mit Flüssigkeit zu füllen, und lassen Sie die Lösung durch den Schlauch laufen, um die Luft herauszuspülen. Schließen Sie den Druckwandler an den Druckmonitor an (Stecker). Platzieren Sie den Schallkopf auf Höhe des Herzens (d. h. seitlich des Schnittpunkts der mittleren Axillarlinie und des 4. Interkostalraums). Öffnen Sie den Schallkopf für Luft, setzen Sie das Schallkopfsignal auf dem Monitor auf Null und schließen Sie den Schallkopf wieder für Luft. Vergewissern Sie sich, dass die gesamte Luft aus dem Schlauch abgelassen wurde. Entfernen Sie alle Entlüftungskappen und ersetzen Sie sie durch versiegelte Kappen an allen Anschlüssen. Anschließend wird der Druck im Beutel auf 300 mmHg erhöht. Halten Sie während des gesamten Prozesses alle Verbindungsstellen der Schläuche steril.
Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteeinsätze.
Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz.
Testen Sie die Kanülierungsausrüstung: Drehen Sie den Katheter um die Nadel und schieben Sie den Führungsdraht in die Nadel hinein und wieder heraus, um die reibungslose Bewegung zu überprüfen. Drücken und ziehen Sie die Spritzenkolben, um eine freie Bewegung zu ermöglichen und Luft aus den Spritzen zu entfernen.
Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine 3-ml-Spritze mit einer 25-Gauge-Nadel auf.
Tupfen Sie den ventralen Handgelenksbereich großflächig mit einer antiseptischen Lösung (z. B. Chlorhexidin/Alkohol) ab.
Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Legen Sie sterile Handtücher und Abdecktücher um die Stelle.
Anästhesie der Kanülierungsstelle
Injizieren Sie 1–2 ml Anästhetikum in die Haut und subkutan entlang des voraussichtlichen Einstichwegs der Nadel. Machen Sie die Hautblase nicht so groß, dass sie die Palpation der A. radialis beeinträchtigt.
Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern.
Einführen der Nadel in die Arterie
Lokalisieren Sie die A. radialis im Handgelenk wie zuvor beschrieben mit der nicht dominanten Hand und setzen Sie die Palpation fort, um die Nadel in die Arterie einzuführen.
Halten Sie mit Ihrer dominanten Hand die Kanülenvorrichtung zwischen Daumen und Zeigefinger. Richten Sie die Nadelschräge nach oben aus.
Führen Sie die Kanülenvorrichtung mit der Nadelschräge nach oben direkt über die Mittellinie des Radialispulses mindestens 1 cm proximal des Radialiskopfes ein und schieben Sie sie in einem Winkel von etwa 30 bis 45 Grad nach proximal (kranial) in die Haut, um die Arterie zu durchstoßen.
Schieben Sie die Kanüle langsam vor, bis im Reservoir oder im Zylinder der Kanüle ein hellrotes Blut aufleuchtet, das anzeigt, dass die Nadelspitze in das arterielle Lumen eingetreten ist.
Halten Sie die Vorrichtung an dieser Stelle möglichst unbeweglich.
Wenn nach dem Einführen einer Katheter-über- Draht-Vorrichtung 1 bis 2 cm kein Blutblitz erscheint, ziehen Sie die Vorrichtung langsam und schrittweise zurück. Wenn die Nadel zunächst vollständig durch die Arterie gestochen wurde, kann nun ein Blutblitz erscheinen, wenn die Nadelspitze zurückgezogen wird und wieder in das Lumen eindringt. Wenn immer noch kein Blitz erscheint, ziehen Sie das Gerät fast bis zur Hautoberfläche zurück, ändern Sie die Richtung und versuchen Sie erneut, es in die Arterie vorzuschieben.
Wenn nach dem Einführen eines Angiokatheters von 1–2 cm kein Blutblitz erscheint, halten Sie den Katheter ruhig und ziehen Sie die Nadel langsam heraus. Ein Blutblitz kann auftreten, wenn die Nadelspitze allein die tiefe Arterienwand durchstochen hat. Wenn kein Blitz auftritt, ziehen Sie die Nadel weiter zurück, bis sie entfernt ist, und ziehen Sie dann den Katheter langsam zurück. Wenn ein Blitz erscheint, hören Sie auf, den Katheter zurückzuziehen, und versuchen Sie, ihn in die Arterie vorzuschieben (manche Ärzte setzen einen Führungsdraht ein, bevor sie den Katheter vorschieben, um die Passage des Katheters in das Arterienlumen zu erleichtern).
Tritt eine schnelle lokale Schwellung auf, so ist Blut extravasiert. Beenden Sie den Eingriff: Entfernen Sie die Nadel und üben Sie mit Mullbinden mindestens 10 Minuten lang Druck auf den Bereich aus, um Blutungen und Hämatome zu begrenzen.
Beurteilung des Blutrückflusses
Legen Sie ein Mullquadrat unter die Kanüle an der Einstichstelle.
Beobachten Sie das Reservoir oder den Zylinder des Geräts, um den pulsierenden Blutfluss zu überprüfen. Bei Bedarf das Gerät leicht vorschieben oder zurückziehen, bis ein pulsierender Fluss zu erkennen ist, der die intraarterielle Platzierung bestätigt.
Halten Sie die Kanülenvorrichtung kontinuierlich an dieser Stelle unbeweglich.
Einführen des arteriellen Katheters
Katheter-über-Draht-Technik
Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Arterie. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten.
Wenn der Führungsdraht auf Widerstand stößt, ist er möglicherweise in die Arterienwand eingedrungen oder hat sie durchstoßen. Entfernen Sie die Katheter-über-Draht-Vorrichtung als Einheit, üben Sie 10 Minuten lang Druck auf den Bereich aus (um Blutungen und Hämatomen vorzubeugen), und beginnen Sie an einer neuen Einführungsstelle mit einer neuen Katheter-über-Draht-Vorrichtung.
Halten Sie die Spritzendüse fest und schieben Sie den Katheter mit einer Drehbewegung über die Nadel und den Führungsdraht in die Arterie.
Angiokatheter
Die Insertionsmethode ist im Wesentlichen die gleiche wie beim Anlegen einer Infusion in eine periphere Vene.
Verringern Sie den Einführwinkel weiter und schieben Sie den Angiokatheter um weitere 2 mm vor, um sicherzustellen, dass die Katheterspitze in das Lumen eingetreten ist. Dieser Schritt wird durchgeführt, weil die Nadelspitze etwas vor der Katheterspitze liegt.
Halten Sie die Spritzendüse fest und schieben Sie den Katheter über die Nadel in die Arterie; er sollte problemlos gleiten.
Wenn der Katheter auf Widerstand stößt, ziehen Sie die Nadel und anschließend den Katheter langsam zurück, stoppen Sie sofort und versuchen Sie, den Katheter wieder vorzuschieben, wenn der Blutfluss wieder einsetzt. Wenn sich der Katheter nicht einführen lässt, ziehen Sie ihn zurück und beginnen Sie erneut. Ziehen Sie den Katheter niemals über die Nadel zurück oder führen Sie die Nadel wieder in den Katheter ein (dadurch kann das Ende des Katheters im Patienten abgetrennt werden). Ebenso darf der Führungsdraht niemals durch die Nadel zurückgezogen werden. Verwenden Sie Mulltupfer für 10 Minuten, um externen Druck auf die Stelle auszuüben.
Manchmal lässt sich der Katheter nicht vorschieben, obwohl er sich im Lumen befindet; versuchen Sie, den Katheter vorzuschieben, während Sie ihn mit Flüssigkeit aus einer Spritze spülen.
Anschluss des arteriellen Zugangs
Schließen Sie den (mit Kochsalzlösung vorgespülten) Druckschlauch an den Katheteranschluss an und überprüfen Sie die arterielle Druckkurve auf dem Monitorbildschirm.
Anlegen eines Verbandes an der Einstichstelle
Wischen Sie mit Mull alles Blut und die Flüssigkeit von der Stelle ab und achten Sie darauf, den Katheter nicht zu beschädigen.
Nähen Sie den Katheter an der Einstichstelle fest. Um Hautnekrosen zu vermeiden, knüpfen Sie Luftschlingen in die Haut und binden dann die Nahtenden am Katheteransatz fest.
Tragen Sie einen transparenten Okklusivverband auf. In der Regel werden vor dem Verband mit Chlorhexidin imprägnierte Unterlagen an der Einstichstelle angebracht.
Legen Sie den arteriellen Schlauch in eine Schlaufe und befestigen Sie ihn mit Klebeband auf der Haut, weg von der Einstichstelle, um zu verhindern, dass der Katheter durch einen versehentlichen Zug am Schlauch verrutscht.
Schreiben Sie das Datum und die Uhrzeit der Kanülierung auf den Verband.
Warnungen und häufige Fehler bei Radialarterienkanülierung
Wird die genaue Mitte des Pulses nicht sorgfältig bestimmt, ist es wahrscheinlicher, dass die Arterie verfehlt wird.
Wenn Sie Ihren Finger von einer Seite zur anderen gleiten lassen, während Sie versuchen, den Punkt der maximalen Pulsation zu lokalisieren, kann dies zu einem ungenauen Ergebnis führen; heben Sie Ihren Finger an und positionieren Sie ihn seitlich an jeder neuen Stelle erneut.
Wenn die Arterie nicht erreicht wird, wenn die Nadel eine angemessene Tiefe erreicht hat, versuchen Sie nicht, die Nadel durch Bewegen der Spitze zur einen oder anderen Seite neu zu positionieren; dies kann das Gewebe beschädigen. Ziehen Sie die Nadel stattdessen fast bis zur Hautoberfläche zurück, bevor Sie den Einstichwinkel und die Einstichrichtung ändern.
Spritzen Sie niemals Medikamente in einen arteriellen Zugang.
Bei Herz- und Atemstillstand oder anderen Zuständen mit niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Tipps und Tricks für die Radialarterienkanülierung
VVermeiden Sie es, beim Abtasten des Pulses während des Nadeleinstichs zu stark auf die Arterie zu drücken; dies könnte die Arterie zusammendrücken und die Kanülierung erschweren.
Einige arterielle Zugänge reagieren empfindlich auf die Position des Handgelenks; achten Sie auf Veränderungen des Drucks und/oder der Kurvenform bei Bewegungen des Patienten. Möglicherweise muss das Handgelenk in der bestmöglichen Position fixiert werden.
