Lebererkrankungen in der Schwangerschaft

Ein Ikterus kann Folge einer nicht geburtshilflichen oder geburtshilflichen Erkrankung sein.

Nicht-obstetrische Ursachen der Gelbsucht sind unter anderem

• Akute Virushepatitis (am häufigsten)

• Medikamente

• Akute Cholezystitis

• Gallengangsobstruktion bei Gallensteinen

Gallensteine scheinen sich während der Schwangerschaft häufiger zu bilden, wahrscheinlich, weil die Lithogenität der Gallenflüssigkeit erhöht und die Kontraktilität der Gallenblase beeinträchtigt ist.

Obstetrische Ursachen der Gelbsucht sind unter anderem

• Hyperemesis gravidarum (verursacht in der Regel eine leichte Gelbsucht)

• Schwangerschaftsfettleber

• Septischer Abort

Beide verursachen Leberschäden und Hämolyse.

Die häufigste Ursache eines Ikterus während der Schwangerschaft ist eine akute Virushepatitis. Eine Schwangerschaft beeinflusst nicht den Verlauf der meisten Virushepatitiden (A, B, C, D); eine Hepatitis E jedoch kann sich während der Schwangerschaft verschlimmern.

Eine akute Virushepatitis kann Frühgeburtsbestrebungen auslösen, scheint aber nicht teratogen zu wirken.

Das Hepatitis-B-Virus wird oft sofort nach der Geburt auf das Neugeborene oder, was seltener geschieht, transplazentar auf den Fetus übertragen. Eine Übertragung ist vor allem dann wahrscheinlich, wenn Schwangere e-Antigen-positiv und chronische Trägerinnen des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg) sind, oder wenn sie sich die Hepatitis während des 3. Trimesters zugezogen haben. Bei den betroffenen Neugeborenen kommt es mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer subklinischen Leberfunktionsstörung, und sie werden eher Träger, als dass sie eine klinisch manifeste Hepatitis entwickeln. Alle schwangeren Frauen werden auf HBsAg getestet, um festzustellen, ob Vorsichtsmaßnahmen gegen vertikale Übertragung erforderlich sind (pränatale Prophylaxe mit Immunglobulin und Impfung für Neugeborene, die dem Hepatitis-B-Virus ausgesetzt waren).

Eine chronische Hepatitis, vor allem mit Leberzirrhose, beeinträchtigt die Fertilität. Wenn es zu einer Schwangerschaft kommt, besteht ein erhöhtes Risiko für Spontanabort und Frühgeburt, aber kein erhöhtes Risiko für die mütterliche Sterblichkeit.

Trotz Standard-Immunprophylaxe sind viele Neugeborenen von Frauen mit einer hohen Viruslast mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert. Die Datenlage lässt vermuten, dass antivirale Azneimittel, die während des 3. Trimesters gegeben werden, einem Versagen der Immunprophylaxe vorbeugen. Fetale Exposition sollte dadurch minimiert werden, dass antivirale Azneimittel nur bei Frauen mit fortgeschrittener Hepatitis oder mit Risiko für Leberversagen gegeben werden. Lamivudin, Telbivudin oder Tenofovir werden am häufigsten verwendet.

Kortikosteroide, die vor der Schwangerschaft zur Behandlung einer chronischen autoimmunen Hepatitis gegeben wurden, können während der Schwangerschaft weiter eingenommen werden, weil fetale Risiken durch Kortikosteroide nicht höher zu sein scheinen als diejenigen, die durch die mütterliche chronische Hepatitis bestehen. Azathioprin und andere Immunsuppressiva sind ungeachtet der fetalen Risiken manchmal bei bedrohlichem Krankheitsverlauf indiziert.

Diese relativ häufige Erkrankung resultiert offensichtlich aus einer gesteigerten Überempfindlichkeit gegenüber dem normalen, durch die hormonellen Veränderungen bedingten Gallenstau. Die Häufigkeit hängt von der ethnischen Zugehörigkeit ab und ist am höchsten in Bolivien und Chile.

Folgen der intrahepatischen Cholestase sind ein erhöhtes Risiko für

• Fetale Frühgeburt

• Totgeburt

• Stuhlgang (Mekonium) des Fetus vor der Geburt, der zum Mekoniumaspirationssyndrom führen kann

Während des 2. oder 3. Trimenons entwickelt sich als frühestes Symptom ein intensiver Juckreiz; manchmal folgen Dunkelfärbung des Urins und Ikterus. Akute Schmerzen und systemische Symptome fehlen. Die intrahepatische Cholestase löst sich in der Regel nach der Entbindung auf, neigt aber dazu, sich mit jeder Schwangerschaft oder unter Verwendung oraler Kontrazeptiva zu wiederholen.

Intrahepatische Cholestase wird aufgrund der Symptome vermutet. Der sensitivste und spezifischste Laborbefund ist ein Nüchtern-Gesamtgallensäurewert im Serum von > 10 mmol/l. Dieser Befund kann ggf. als einziger Laborwert verändert sein. Fetaler Tod ist wahrscheinlicher bei einem Nüchtern-Gesamtgallensäurewert von > 40 mmol/l.

Mittel der Wahl ist Ursodeoxycholsäure (UDCA) 5 mg/kg p.o. 2-mal/Tag oder 3-mal/Tag (oder bis zu 7,5 mg/kg 2-mal/Tag). Es verringert die Schwere der Symptome und normalisiert die Leberwerte, aber es reduziert nicht die Inzidenz fetaler Komplikationen. Die definitive Behandlung ist die Entbindung des Fetus. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) empfiehlt (1)

• Bei Patientinnen mit einem Gesamtgallensäurespiegel < 100 Mikromol/l: Entbindung in der 36. bis 39. Schwangerschaftswoche oder zum Zeitpunkt der Diagnose, wenn die Diagnose nach > 39. Schwangerschaftswoche gestellt wird

• Für Patienten mit einem Gesamtgallensäuregehalt von ≥ 100 Mikromol/l, Entbindung in der 36. Schwangerschaftswoche oder zum Zeitpunkt der Diagnose, wenn die Diagnose später gestellt wird

Diese seltene, bisher nur wenig geklärte Erkrankung, tritt in Terminnähe auf, manchmal zusammen mit einer Präeklampsie. Die Patientinnen können einen vererbten Defekt in der mitochondrialen Fettsäure-Beta-Oxidation (die Energie für die Skelett- und Herzmuskulatur zur Verfügung stellt) haben; das Risiko für eine Fettleber in der Schwangerschaft ist 20-mal höher bei Frauen mit einer Mutation der langkettigen 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase (LCHAD), insbesondere bei Vorliegen der Mutation G1528C in einem oder beiden Allelen (autosomal vererbt).

Zu den Symptomen der Fettleber gehören akute Übelkeit mit Erbrechen, abdominelle Beschwerden und Ikterus, in manchen bedrohlichen Fällen gefolgt von einem rasch fortschreitenden hepatozellulären Organversagen. In schweren Fällen ist die Sterblichkeitsrate für Mutter und Fetus hoch.

Eine scheinbar identische Erkrankung kann sich in jedem Stadium der Schwangerschaft entwickeln, wenn hohe Dosen von Tetracyclin IV gegeben werden.

Die klinischen und laborchemischen Befunde ähneln denen einer fulminanten Virushepatitis, außer dass meistens die Aminotransferasespiegel auf < 500 Einheiten/l erhöht sind und eine Hyperurikämie besteht.

Die Diagnose der Fettleber der Schwangerschaft basiert auf

• Klinische Kriterien

• Leberwerte

• Serologische Tests auf Hepatitis

• Leberbiopsie

Die Biopsie zeigt in den Hepatozyten diffus verteilte Mikrovesikel von Fett, normalerweise mit winzigen Nekrosezeichen, doch in einigen Fällen lassen sich die Befunde nicht von denen einer Virushepatitis unterscheiden.

Betroffene Frauen und ihre Kinder sollten auf bekannte genetische Varianten der LCHAD getestet werden.

Je nach Schwangerschaftsalter ist entweder eine sofortige Entbindung oder die Beendigung der Schwangerschaft angeraten, obwohl unklar ist, ob überhaupt eine von beiden Maßnahmen etwas am Verlauf für die Mutter verändert. Überleben die Patientinnen, erholen sie sich vollständig und erfahren keine Rezidive.

Eine ausgeprägte Präeklampsie kann zu Leberproblemen mit Fibrinablagerungen, Nekrosen und Blutungen führen und Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und einen leichten Ikterus verursachen.

Gelegentlich tritt ein subkapsuläres Hämatom mit intraabdomineller Blutung auf, und zwar meistens bei Schwangeren mit einer Präeklampsie, die sich zum HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzymwerte und Thrombozytopenie [low platelet count]) weiterentwickelt hat. Selten kommt es dabei zu einer spontanen, lebensbedrohlichen Leberruptur; die Pathogenese ist unbekannt.

Eine Schwangerschaft kann bei primär biliärer Zirrhose und anderen Erkrankungen, die mit einer Cholestase einhergehen, vorübergehend die Cholestase verschlechtern, und das erhöhte Plasmavolumen während des 3. Trimesters erhöht für Schwangere mit einer Zirrhose das Risiko einer Varizenblutung leicht. Dennoch schadet den Frauen mit einer chronischen Lebererkrankung eine Schwangerschaft meistens nicht.

Eine Kaiserschnittentbindung bleibt den üblichen geburtshilflichen Indikationen vorbehalten.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004447