Bildgebende Verfahren sind für die genaue Diagnose von Gallenwegserkrankungen wesentlich und wichtig zum Nachweis fokaler Leberläsionen (z. B. Abszess, Tumor). Sie ist in der Erkennung und Diagnostik diffuser hepatozellulärer Erkrankungen (z. B. Hepatitis) eingeschränkt, und zur Diagnosestellung einer Zirrhose sind spezielle Verfahren erforderlich.
Ultraschall
Ein Ultraschall, der traditionell transabdominell durchgeführt wird und den Nüchternzustand des Patienten erfordert, liefert Informationen über Strukturen, nicht über Funktionen. Sie ist die kostengünstigste, sicherste und primär eingesetzte bildgebende Technik zur Darstellung des Gallengangssystems. Es ist auch die sensitivste Modalität zur Bildgebung der Gallenblase (1, 2). Sonographie ist das Verfahren der Wahl für
Screening von Gallenwegsanomalien
Untersuchung des hepatobiliären Trakts bei Patienten mit Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten
Unterscheidung von intrahepatischen und extrahepatischen Ursachen der Gelbsucht
Screening auf Lebertumoren
Links ein abdominales Ultraschallbild mit multiplen Gallensteinen (Pfeile). Auf der rechten Seite eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens, die röntgendichte Gallensteine zeigt (Pfeile).
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Nieren, Pankreas und Blutgefäße werden ebenfalls mit dem hepatobiliären Ultraschall gesehen. Ultraschall kann die Größe der Milz messen und damit helfen, Splenomegalie zu diagnostizieren, was auf eine portale Hypertonie hindeutet.
Die Ultraschallbeurteilung kann bei Vorliegen von Darmgas oder Fettleibigkeit Schwierigkeiten bereiten und ist abhängig vom Untersucher. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung kann eine bessere Auflösung für hepatobiliäre Anomalien bieten. Bei der Endosonographie wird ein Schallkopf an der Spitze eines Endoskops angebracht und auf diese Weise selbst bei vorhandenem Darmgas ein größeres Auflösungsvermögen erreicht.
Gallensteine zeigen ein starkes Echo und einen Schallschatten, der mit der Schwerkraft wandert. Der abdominelle Ultraschall ist sehr genau (Sensitivität, etwa 94%) bei Gallensteinen > 2 mm im Durchmesser (3). Die Endosonographie kann in der Gallenblase und im Gallengangssystem Steine von einer minimalen Größe von 0,5 mm (Mikrolithiasis) darstellen. Sowohl der abdominelle Ultraschall wie die Endosonographie können Gallenschlamm (ein Gemisch aus partikulärem Material und Galle) als echogebende Struktur ohne Schallschatten in den lageabhängigen Abschnitten der Gallenblase diagnostizieren.
Zu den typischen Befunden einer Cholezystitis gehören
Verdickung der Gallenblasenwand (> 3 mm)
Pericholecystitische Flüssigkeit
Nachweis eines Steins im Gallenblasenhals
Druckempfindlichkeit, wenn die Gallenblase bei der Untersuchung mit der Ultraschallsonde palpiert wird (sonographisches Murphy-Zeichen)
Extrahepatische Obstruktion, Hinweis durch erweiterte Gallengänge. Im abdominellen und endoskopischen Ultraschall sieht man die Gallengänge als echofreie, tubuläre Strukturen. Der Durchmesser des Hauptgallengangs ist in der Regel < 6 mm, steigt mit dem Alter leicht an und kann 10 mm nach Cholezystektomie zu erreichen. Erweiterte Gallengänge sind im entsprechenden klinischen Rahmen nahezu pathognomonisch für extrahepatische Obstruktion. Ultraschall kann eine frühe oder intermittierende Obstruktion unentdeckt lassen, wenn die Kanäle nicht erweitert sind. Die transabdominelle Ultraschalluntersuchung kann den Grad oder die Ursache einer Gallengangsobstruktion möglicherweise nicht aufdecken (z. B. liegt die Sensitivität für Steine im Hauptgallengang im Bereich von 40 bis 70%) (2, 4). Endosonographie ist ergiebiger.
Fokale Leberläsionen> 1 cm im Durchmesser können in der Regel durch Sonographie nachgewiesen werden. Generell sind Zysten echofrei, während solide Raumforderungen (z. B. Tumoren, Abszesse) echogen sind. Karzinome sehen wie eine nicht spezifische, solide Raumforderung aus. Die Ultraschalluntersuchung wurde bei Hochrisikopatienten (z. B. Patienten mit chronischer Hepatitis B oder Zirrhose) als Screening-Methode zur Entdeckung eines hepatozellulären Karzinoms eingesetzt. Der Ultraschall weist eine begrenzte Spezifität auf und die Beurteilung der Vaskularisierung von Läsionen oder der Gewebezusammensetzung ist häufig unvollständig, weshalb ein hepatozelluläres Karzinom nicht definitiv diagnostiziert werden kann. Die kontrastmittelverstärkte MRT bietet eine hervorragende Weichteilauflösung und multiphasische vaskuläre Charakterisierung, wodurch eine sichere Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen ermöglicht wird. Weil Ultraschall fokale Läsionen lokalisieren kann, kann sie zur Führung bei Aspiration und Biopsie verwendet werden (5).
Diffuse Erkrankungen (z. B. Zirrhose, Fettleber) können mit Ultraschall nachgewiesen werden.
Elastographie ist ein nichtinvasiver Test zur Messung der Lebersteifigkeit als Index der hepatischen Fibrose. Bei diesem Verfahren gibt der Wandler eine Schwingung, die eine elastische S-Welle induziert. Die Rate, mit der die Welle durch die Leber ausgebreitet wird gemessen; Lebersteifigkeit beschleunigt die Rate. Es kommen zwei Haupttechnologien zum Einsatz: die transiente Elastographie (FibroScan) und die Shear‑Wave‑Elastographie (in konventionelle Ultraschallgeräte integriert), die jeweils spezifische Vorteile aufweisen. Elastographie wird oft in Kombination mit Bluttests zur Beurteilung der Leberfibrose eingesetzt, insbesondere bei Patienten mit chronischer Hepatitis C und metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung.
Doppler-Ultraschall
Diese nichtinvasive Methode wird verwendet, um die Richtung des Blutstroms und die Durchgängigkeit der Blutgefäße um die Leber, v. a. die Pfortader, zu beurteilen. Klinische Anwendungen sind
Diagnose einer portalen Hypertonie (z. B. angezeigt durch signifikanten kollateralen Fluss und die Flussrichtung, erhöhter Durchmesser der Portalvene auf > 13–15 mm)
Die Beurteilung der Durchgängigkeit der Leber Shunts (z. B. chirurgisch portakaval, perkutan transhepatisch)
Untersuchung der Pfortader-Durchgängigkeit vor Lebertransplantation und Erkennen einer Thrombose der Leberarterie nach einer Transplantation
Bewertung der Durchgängigkeit der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom)
Auch ungewöhnliche Gefäßstrukturen wie eine kavernöse Transformation der Portalvene können gesehen werden.
Beurteilung Tumorvaskularität vor der Operation
Computertomographie (CT)
Die CT wird häufig zur Identifikation hepatischer Raumforderungen, einschließlich des hepatozellulären Karzinoms, insbesondere kleiner Metastasen, mit einer Spezifität von ~ 80% (6) eingesetzt. Mit einem CT und IV Kontrastmitteln lassen sich kavernöse Hämangiome in der Leber exakt erkennen und auch von anderen Raumforderungen im Abdomen unterscheiden. Weder Fettsucht noch Darmgase stören die CT-Bilder. Im CT sieht man eine hepatische Steatose und eine erhöhte Leberdichte bei Eiseneinlagerung. Die CT ist bei der Diagnose von Gallengangsverschlüssen weniger geeignet als der Ultraschall, liefert aber oft die beste Darstellung des Pankreas.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Darstellung der Blutgefäße (ohne Einsatz von Kontrastmitteln), Gallengänge und Lebergewebe eingesetzt. Die MRT ist der Computertomographie (CT) und dem Ultraschall bei der Diagnose diffuser Lebererkrankungen (z. B. Fettleber, Hämochromatose) und bei der Abklärung fokaler Läsionen (z. B. Lebertumoren, Hämangiome) überlegen. Die MRT stellt auch den Blutfluss dar und komplettiert daher den Doppler-Ultraschall und die CT-Angiographie bei der Diagnose von pathologischen Veränderungen an den Gefäßen und in der Darstellung der Gefäßversorgung vor einer Lebertransplantation. Über die konventionelle Bildgebung hinaus bieten mehrere spezialisierte MRT-Techniken klinisch relevante Informationen.
Magnetresonanz-Elastographie (MRE) bestimmt die Lebersteifheit durch Messung der Geschwindigkeit mechanischer Wellen durch die Leber. Die MRE ist ein hochpräzises nichtinvasives Verfahren zur Messung der Leberfibrose. Die Anwendung ist durch die Kosten begrenzt.
Die Magnetresonanz-Eisenquantifizierung dient zur Messung der Eisenkonzentration in der Leber bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Eisenüberladung aufgrund einer Hämochromatose oder einer transfusionsbedingten Eisenüberladung besteht.
Magnetresonanz-Protonendichte-Fettfraktion (MR-PDFF) misst den hepatischen Fettgehalt präzise. Aufgrund der Möglichkeit, das Fett in der gesamten Leber zu messen, kommt es zu einer Verringerung des bei der Leberbiopsie auftretenden Stichprobenfehlers. Derzeit wird diese Methode zwar als Test der Wahl für die quantitative Beurteilung einer Steatose empfohlen, ihre klinische Anwendung ist jedoch aufgrund der Verfügbarkeit und der Kosten eingeschränkt (7, 8).
Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ist sensitiver als CT oder Ultraschall in der Diagnose von pathologischen Veränderungen am Ductus choledochus, v. a. auch von Steinen. Die Bilder des Gallesystems und der Pankreasgänge sind vergleichbar mit denen der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) und der perkutanen transhepatischen Cholangiographie, die invasiver sind (2, 9). Somit ist die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ein nützliches Screening-Instrument bei Verdacht auf eine Gallengangsobstruktion und vor der Durchführung einer therapeutischen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) (z. B. zur gleichzeitigen Bildgebung und Steinentfernung) und hat den Einsatz von HIDA-Scans (Hydroxy- oder Diisopropyl-Iminodiessigsäure) weitgehend verdrängt. Die MRCP ist der Screening-Test der Wahl für die primäre sklerosierende Cholangitis.
In dieser normalen MRCP sind die Gallengänge glatt konturiert und im gesamten Leberparenchym nahezu symmetrisch; der rechte Lebergang (Pfeil) vereinigt sich mit dem linken Lebergang (Pfeilspitze) zum Ductus hepaticus communis in der Nähe des Leberhilus. Der Ductus hepaticus communis vereinigt sich mit dem Ductus cysticus zum Ductus bileus communis (gebogener Pfeil).
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Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
Die ERCP kombiniert eine Endoskopie des mittleren Duodenums mit der Kontrastdarstellung der Gallenwege und Pankreasgänge. Die Vatersche Papille wird durch ein Endoskop, das am absteigenden Duodenum platziert wird, kanüliert und in die Bauchspeicheldrüse und Gallenwege werden dann Kontrastmittel injiziert.
Diese Röntgenaufnahme zeigt das Endoskop an seinem Platz mit dem Ende im Duodenum. Das röntgendichte Kontrastmittel füllt den Pankreasgang (horizontaler weißer Gang) und die Gallengänge (vertikaler Gang mit Verlängerung in die Gallenblase).
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Die ERCP liefert detaillierte Bilder eines großen Teils des periampullären Bereichs, des Gallengangsystems und des Pankreas. ERCP kann auch verwendet werden, um Gallengangsgewebe für die Biopsie zu erhalten. ERCP ist der beste Test für die Diagnose von ampullären Krebserkrankungen (10). ERCP ist so genau wie die Endosonographie bei der Diagnose von Gallengangssteinen. Weil sie invasiv ist, wird endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie mehr für die Behandlung (einschließlich der gleichzeitigen Diagnose und Behandlung) verwendet als für die Diagnose allein. ERCP ist das Verfahren der Wahl für die Behandlung von Gallen- und Pankreas-Verschluss-Läsionen (2), und für
Stentimplantation bei Stenosen (entzündlich, anatomisch [nach Lebertransplantation] oder maligne)
Sphinkterotomie (z. B. bei Papillenstenose, auch Dysfunktion des M. sphincter Oddi genannt)
Das Gesamtrisiko einer Pankreatitis nach einer ERCP liegt bei etwa 10 % (wahrscheinlich eher bei 5 % in Routinefällen und bei 15 % bei Patienten mit erhöhtem Risiko) (11). Das Risiko einer Pankreatitis ist höher, wenn die ERCP eine Sphinkterotomie oder bestimmte andere Eingriffe umfasst, bei jüngeren Patienten und bei weiblichen Patienten sowie in Einrichtungen oder bei Endoskopikern mit geringer Fallzahl. Die Rate ist nach einer Manometrie zur Messung des Oddi-Sphinkter-Drucks besonders hoch, doch scheint dies eher mit den Patientenmerkmalen als mit dem Eingriff selbst zusammenzuhängen (12, 13). Die Hydratation mit Ringer-Laktat-Lösung und die rektale Verabreichung von Indometacin tragen dazu bei, das Risiko einer ERCP-induzierten Pankreatitis zu reduzieren (14).
Weitere Komplikationen nach ERCP umfassen Blutungen (1 bis 2%), Cholangitis (0,5 bis 3%) und Perforation (<1%) (15).
Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)
Unter Fluoroskopie oder Ultraschall-Führung wird die Leber mit einer Nadel punktiert, das periphere intrahepatische Gangsystem wrd über dem gemeinsamen Gallengang durchbohrt, und ein Kontrastmittel injiziert wird.
Die PTC ist bei biliären Krankheiten diagnostisch sehr aussagekräftig und kann auch therapeutisch eingesetzt werden (z. B. durch Insertion einer Endoprothese zur Druckentlastung im biliären System). Bei der Abklärung und Behandlung eines malignen obstruktiven Ikterus kann jedoch die ERCP vorzuziehen sein, da einige Studien eine höhere Komplikationsrate bei der PTC belegen (16, 17).
Intraoperative Cholangiographie
Ein röntgendichtes Kontrastmittel wird direkt während der Laparotomie injiziert, um das Gallengangsystem darzustellen.
Die operative Cholangiographie ist indiziert, wenn ein Ikterus auftritt und die nichtinvasiven Verfahren keine eindeutige Diagnose ergeben, was den Verdacht auf Steine im Ductus choledochus lenkt. Diesem Verfahren kann dann eine Exploration des Ductus choledochus und eine Entfernung der Gallensteine folgen. Technische Schwierigkeiten haben ihren Indikationsbereich eingeschränkt, v. a. auf die laparoskopische Cholezystektomie.
Hepatobiliäre Szinitgraphie
Mit der zunehmenden Verfügbarkeit der MRCP hat der Nutzen der HIDA-Untersuchung deutlich abgenommen. Die Choleszintigraphie wird durchgeführt, nachdem der Patient gefastet hat. Es werden intravenös technetiummarkierte Iminodiacetatverbindungen (z. B. Hydroxy- oder Diisopropyliminodiessigsäure [HIDA oder DISIDA]) injiziert, die von der Leber aufgenommen und in die Galle ausgeschieden werden und dann in die Gallenblase gelangen.
HIDA-Scan konsistent mit Cholezystitis. Von links nach rechts sind die Bilder dargestellt, die 5, 15, 30 und 60 Minuten nach der Radiotracer-Injektion aufgenommen wurden. Auch zu späten Zeitpunkten kommt es zu einer Nichtbefüllung der Gallenblase.
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Die HIDA-Szintigraphie ist für die Diagnose der akuten kalkulösen Cholezystitis aussagekräftig (2). Wenn sie durch die Impaktion eines Steins im Ductus cysticus verursacht wird, erscheint die Gallenblase im szintigraphischen Scan nicht, da das Radionuklid nicht in die Gallenblase gelangen kann. Diese Nichtvisualisierung ist diagnostisch ziemlich genau (außer für falsch-positive Ergebnisse bei einigen kritisch kranken Patienten). Allerdings wird die Choleszintigraphie selten benötigt, um klinisch eine akute Cholezystitis zu diagnostizieren.
Bei Verdacht auf akalkulöse Cholezystitis wird die Gallenblase vor und nach der Gabe von Cholezystokinin (das eine Gallenblasenkontraktion verursacht) gescannt: Der Rückgang der szintigraphischen Treffer zeigt die Gallenblase-Ejektionsfraktion an. Reduzierte Entleerung, gemessen als Ejektionsfraktion, lässt eine Cholezystitis ohne Steine vermuten.
Die Choleszintigraphie kann auch Gallelecks (z. B. nach Operation oder Trauma) und anatomisch pathologische Befunde (z. B. kongenitale Choledochuszysten, choledochoenterische Anastomosen) diagnostizieren. Nach einer Cholezystektomie kann die Choleszintigraphie den Gallefluss quantitativ bestimmen; der Gallefluss hilft eine Papillenstenose (Dysfunktion des M. sphincter Oddi) zu erkennen.
Bei akuten oder chronischen cholestatischen Lebererkrankungen ist die Choleszintigraphie als diagnostischer Test jedoch nicht genau, da bei Cholestase die Hepatozyten geringere Mengen des Radiotracers in die Galle ausscheiden. Darüber hinaus kann der Opiatkonsum die Testergebnisse beeinflussen und zu falsch-positiven Resultaten führen.
Radionuklid-Leber-Scanning
Ultraschall und Computertomographie haben das Radionuklid-Scanning weitestgehend ersetzt, das zur Diagnose von diffusen Lebererkrankungen und Raumforderungen der Leber eingesetzt wurde. Ein Radionuklid-Scanning zeigt die Verteilung eines radioaktiven Markers, in der Regel Technetium (99mTc-Schwefel-Kolloid), der sich gleichmäßig in der normalen Leber ausbreitet. Raumfordernde Läsionen > 4 cm, z. B. Leberzysten, Abszesse, Metastasen und Tumoren, erscheinen als Defekte. Diffuse Leberstörungen (z. B. Zirrhose, Hepatitis) vermindern die Aufnahme des Markers in der Leber bei gleichzeitiger Mehranreicherung in der Milz und im Knochenmark. Beim Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom) ist die Aufnahme in die Leber vermindert, mit Ausnahme im Lobus caudatus, da dieser in die V. cava inferior drainiert.
Abdomenübersichtsaufnahme
Konventionelle Röntgenaufnahmen sind für die Diagnose von Leber- und Gallenerkrankungen in der Regel nicht nützlich. Gallensteine können nicht entdeckt werden, außer wenn diese verkalkt und groß sind. Konventionelle Röntgenaufnahmen können eine verkalkte (Porzellan) Gallenblase erkennen. Sehr selten zeigen Röntgenaufnahmen bei schwer kranken Patienten Luft in den Gallenwegen, was auf eine emphysematöse Cholangitis hindeutet.
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