Bildgebende Verfahren sind für die genaue Diagnose von Gallenwegserkrankungen wesentlich und wichtig zum Nachweis fokaler Leberläsionen (z. B. Abszess, Tumor). Begrenzt einsetzbar sind sie bei der Erkennung und Diagnose von diffuser hepatozellulärer Krankheit (z. B. Hepatitis, Zirrhose).
Sonographie
Ein Ultraschall, der traditionell transabdominell durchgeführt wird und den Nüchternzustand des Patienten erfordert, liefert Informationen über Strukturen, nicht über Funktionen. Er ist das am wenigsten kostenaufwendige, sicherste und sensitivste Verfahren zur Darstellung des Gallengangssystems, v. a. der Gallenblase. Sonographie ist das Verfahren der Wahl für
Screening von Gallenwegsanomalien
Untersuchung des hepatobiliären Trakts bei Patienten mit Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten
Unterscheidung von intrahepatischen und extrahepatischen Ursachen der Gelbsucht
Screening auf Lebertumoren
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Nieren, Pankreas und Blutgefäße werden ebenfalls mit dem hepatobiliären Ultraschall gesehen. Ultraschall kann die Größe der Milz messen und damit helfen, Splenomegalie zu diagnostizieren, was auf eine portale Hypertonie hindeutet.
Die Ultraschallbeurteilung kann bei Vorliegen von Darmgas oder Fettleibigkeit Schwierigkeiten bereiten und ist abhängig vom Untersucher. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung kann eine bessere Auflösung für hepatobiliäre Anomalien bieten. Bei der Endosonographie wird ein Schallkopf an der Spitze eines Endoskops angebracht und auf diese Weise selbst bei vorhandenem Darmgas ein größeres Auflösungsvermögen erreicht.
Gallensteine zeigen ein starkes Echo und einen Schallschatten, der mit der Schwerkraft wandert. Der abdominelle Ultraschall ist sehr genau (Sensitivität > 95%) bei Gallensteinen > 2 mm im Durchmesser (1). Die Endosonographie kann in der Gallenblase und im Gallengangssystem Steine von einer minimalen Größe von 0,5 mm (Mikrolithiasis) darstellen. Sowohl der abdominelle Ultraschall wie die Endosonographie können sog. Galle-Sludge (ein Gemisch aus partikulärem Material und Galle) als echogebende Struktur ohne Schallschatten in den lageabhängigen Abschnitten der Gallenblase diagnostizieren.
Zu den typischen Befunden einer Cholezystitis gehören
Verdickung der Gallenblasenwand (> 3 mm)
Pericholecystitische Flüssigkeit
Nachweis eines Steins im Gallenblasenhals
Druckempfindlichkeit, wenn die Gallenblase bei der Untersuchung mit der Ultraschallsonde palpiert wird (sonographisches Murphy-Zeichen)
Extrahepatische Obstruktion, Hinweis durch erweiterte Gallengänge. Im abdominellen und endoskopischen Ultraschall sieht man die Gallengänge als echofreie, tubuläre Strukturen. Der Durchmesser des Hauptgallengangs ist in der Regel < 6 mm, steigt mit dem Alter leicht an und kann 10 mm nach Cholezystektomie zu erreichen. Erweiterte Gallengänge sind im entsprechenden klinischen Rahmen nahezu pathognomonisch für extrahepatische Obstruktion. Sonographie kann eine frühe oder intermittierende Obstruktion unentdeckt lassen, wenn die Kanäle nicht erweitern sind. Die transabdominelle Ultraschalluntersuchung kann den Grad oder die Ursache einer Gallengangsobstruktion möglicherweise nicht aufdecken (z. B. kann die Sensitivität für Steine im Hauptgallengang bis zu 40% betragen) (2). Endosonographie ist ergiebiger.
Fokale Leberläsionen> 1 cm im Durchmesser können in der Regel durch Sonographie nachgewiesen werden. Generell sind Zysten echofrei, während solide Raumforderungen (z. B. Tumoren, Abszesse) echogen sind. Karzinome sehen wie eine nicht spezifische, solide Raumforderung aus. Die Ultraschalluntersuchung wurde bei Hochrisikopatienten (z. B. Patienten mit chronischer Hepatitis B, Zirrhose oder Hämochromatose) als Screening-Methode zur Entdeckung eines hepatozellulären Karzinoms eingesetzt. Weil Sonographie fokale Läsionen lokalisieren kann, kann sie begleitend bei einer Aspiration und Biopsie verwendet werden.
Diffuse Erkrankungen (z. B. Zirrhose, Fettleber) können mit Ultraschall nachgewiesen werden.
Bei einer Ultraschall-Elastographie kann die Lebersteifheit als Index der Leberfibrose gemessen werden. Bei diesem Verfahren gibt der Wandler eine Schwingung, die eine elastische S-Welle induziert. Die Rate, mit der die Welle durch die Leber ausgebreitet wird gemessen; Lebersteifigkeit beschleunigt die Rate. Elastographie wird oft in Kombination mit Bluttests zur Beurteilung der Leberfibrose, insbesondere bei Patienten mit chronischer Hepatitis C und nicht alkoholischer Fettlebererkrankungverwendet.
Doppler-Sonographie
Diese nichtinvasive Methode wird verwendet, um die Richtung des Blutstroms und die Durchgängigkeit der Blutgefäße um die Leber, v. a. die Pfortader, zu beurteilen. Klinische Anwendungen sind
Diagnose einer portalen Hypertonie (z. B. angezeigt durch signifikanten kollateralen Fluss und die Flussrichtung, erhöhter Durchmesser der Portalvene auf > 13–15 mm)
Die Beurteilung der Durchgängigkeit der Leber Shunts (z. B. chirurgisch portakaval, perkutan transhepatisch)
Untersuchung der Pfortader-Durchgängigkeit vor Lebertransplantation und Erkennen einer Thrombose der Leberarterie nach einer Transplantation
Bewertung der Durchgängigkeit der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom)
Auch ungewöhnliche Gefäßstrukturen wie eine kavernöse Transformation der Portalvene können gesehen werden.
Beurteilung Tumorvaskularität vor der Operation
Computertomographie (CT)
Ein CT ist mit einer Spezifität von ca. 80% bei der Diagnose von Raumforderungen in der Leber weit verbreitet, v. a. auch bei kleinen Metastasen (3). Mit einem CT und IV Kontrastmitteln lassen sich kavernöse Hämangiome in der Leber exakt erkennen und auch von anderen Raumforderungen im Abdomen unterscheiden. Weder Fettsucht noch Darmgase stören die CT-Bilder. Im CT sieht man eine hepatische Steatose und eine erhöhte Leberdichte bei Eiseneinlagerung. Die CT ist bei der Diagnose von Gallengangsverschlüssen weniger geeignet als der Ultraschall, liefert aber oft die beste Darstellung des Pankreas.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Darstellung der Blutgefäße (ohne Einsatz von Kontrastmitteln), Gallengänge und Lebergewebe eingesetzt. Die MRT ist der Computertomographie (CT) und dem Ultraschall bei der Diagnose diffuser Lebererkrankungen (z. B. Fettleber, Hämochromatose) und bei der Abklärung fokaler Läsionen (z. B. Lebertumoren, Hämangiomen) überlegen. Die MRT stellt auch den Blutfluss dar und komplettiert daher den Doppler-Ultraschall und die CT-Angiographie bei der Diagnose von pathologischen Veränderungen an den Gefäßen und in der Darstellung der Gefäßversorgung vor einer Lebertransplantation.
Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ist sensitiver als CT oder Ultraschall in der Diagnose von pathologischen Veränderungen am Ductus choledochus, v. a. auch von Steinen. Die Bilder des Gallesystems und der Pankreasgänge sind vergleichbar mit denen der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) und der perkutanen transhepatischen Cholangiographie, die invasiver sind. Somit ist die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ein nützliches Screening-Instrument bei Verdacht auf eine Gallengangsobstruktion und vor der Durchführung einer therapeutischen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) (z. B. zur gleichzeitigen Bildgebung und Steinentfernung) und hat den Einsatz von HIDA-Scans (Hydroxy- oder Diisopropyl-Iminodiessigsäure) weitgehend verdrängt. Die MRCP ist der Screening-Test der Wahl für die primäre sklerosierende Cholangitis.
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Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
Die ERCP kombiniert eine Endoskopie des mittleren Duodenums mit der Kontrastdarstellung der Gallenwege und Pankreasgänge. Die Vatersche Papille wird durch ein Endoskop, das am absteigenden Duodenum platziert wird, kanüliert und in die Bauchspeicheldrüse und Gallenwege werden dann Kontrastmittel injiziert.
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Die ERCP liefert detaillierte Bilder des Großteils des oberen Gastrointestinaltrakts und des periampullären Bereiches, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse. ERCP kann auch verwendet werden, um Gewebe für die Biopsie zu erhalten. ERCP ist der beste Test für die Diagnose von ampullären Krebserkrankungen. ERCP ist so genau wie die Endosonographie sehr exakt bei der Diagnose von Gallensteinen. Weil sie invasiv ist, wird endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie mehr für die Behandlung (einschließlich der gleichzeitigen Diagnose und Behandlung) verwendet als für die Diagnose allein. ERCP ist das Verfahren der Wahl für die Behandlung von Gallen- und Pankreas-Verschluss-Läsionen, wie
Stenting von Stenosen (entzündliche oder maligne)
Sphinkterotomie (z. B. bei Papillenstenose, auch Dysfunktion des M. sphincter Oddi genannt)
Die Morbidität der diagnostischen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie, bei der lediglich Kontrastmittel injiziert wird, beträgt ca. 1%. Eine zusätzliche Papillotomie erhöht die Morbidität auf 4-9% (hauptsächlich im Zusammenhang mit Pankreatitis und Blutungen). Eine ERCP mit Manometrie zur Bestimmung des Drucks im M. sphincter Oddi verursacht in bis zu 25% der Fälle eine Pankreatitis.
Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)
Unter Fluoroskopie oder Ultraschall-Führung wird die Leber mit einer Nadel punktiert, das periphere intrahepatische Gangsystem wrd über dem gemeinsamen Gallengang durchbohrt, und ein Kontrastmittel injiziert wird.
Die PTC ist bei biliären Krankheiten diagnostisch sehr aussagekräftig und kann auch therapeutisch eingesetzt werden (z. B. durch Insertion einer Endoprothese zur Druckentlastung im biliären System). Der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie wird jedoch im Allgemeinen der Vorzug gegeben, weil die PTC mehr Komplikationen verursachen kann (z. B. Sepsis, Blutungen, Gallelecks).
Operative Cholangiographie
Ein röntgendichtes Kontrastmittel wird direkt während der Laparotomie injiziert, um das Gallengangsystem darzustellen.
Die operative Cholangiographie ist indiziert, wenn ein Ikterus auftritt und die nichtinvasiven Verfahren keine eindeutige Diagnose ergeben, was den Verdacht auf Steine im Ductus choledochus lenkt. Diesem Verfahren kann dann eine Exploration des Ductus choledochus und eine Entfernung der Gallensteine folgen. Technische Schwierigkeiten haben ihren Indikationsbereich eingeschränkt, v. a. auf die laparoskopische Cholezystektomie.
Hepatobiliäre Szinitgraphie
Mit der zunehmenden Verfügbarkeit der MRCP hat der Nutzen der HIDA-Untersuchung deutlich abgenommen. Die Choleszintigraphie wird durchgeführt, nachdem der Patient gefastet hat. Es werden intravenös technetiummarkierte Iminodiacetatverbindungen (z. B. Hydroxy- oder Diisopropyliminodiessigsäure [HIDA oder DISIDA]) injiziert, die von der Leber aufgenommen und in die Galle ausgeschieden werden und dann in die Gallenblase gelangen.
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Bei der akuten Cholezystitis durch Gallensteine, die in der Regel durch Impaktion eines Steins im Glallengang entsteht, ist die Gallenblase auf einem szintigraphischen Scan nicht zu erkennen, weil das Radionuklid nicht in die Gallenblase gelangt ist. Diese Nichtvisualisierung ist diagnostisch ziemlich genau (außer für falsch-positive Ergebnisse bei einigen kritisch kranken Patienten). Allerdings wird die Choleszintigraphie selten benötigt, um klinisch eine akute Cholezystitis zu diagnostizieren.
Bei Verdacht auf akalkulöse Cholezystitis wird die Gallenblase vor und nach der Gabe von Cholezystokinin (das eine Gallenblasenkontraktion verursacht) gescannt: Der Rückgang der szintigraphischen Treffer zeigt die Gallenblase-Ejektionsfraktion an. Reduzierte Entleerung, gemessen als Ejektionsfraktion, lässt eine Cholezystitis ohne Steine vermuten.
Die Choleszintigraphie kann auch Gallelecks (z. B. nach Operation oder Trauma) und anatomisch pathologische Befunde (z. B. kongenitale Choledochuszysten, choledochoenterische Anastomosen) diagnostizieren. Nach einer Cholezystektomie kann die Choleszintigraphie den Gallefluss quantitativ bestimmen; der Gallefluss hilft eine Papillenstenose (Dysfunktion des M. sphincter Oddi) zu erkennen.
Bei akuten oder chronischen cholestatischen Lebererkrankungen ist die Choleszintigraphie als diagnostischer Test jedoch nicht genau, da bei Cholestase die Hepatozyten geringere Mengen des Radiotracers in die Galle ausscheiden.
Radionuklid-Leber-Scanning
Ultraschall und Computertomographie haben das Radionuklid-Scanning weitestgehend ersetzt, das zur Diagnose von diffusen Lebererkrankungen und Raumforderungen der Leber eingesetzt wurde. Ein Radionuklid-Scanning zeigt die Verteilung eines radioaktiven Markers, in der Regel Technetium (99mTc-Schwefel-Kolloid), der sich gleichmäßig in der normalen Leber ausbreitet. Raumfordernde Läsionen > 4 cm, z. B. Leberzysten, Abszesse, Metastasen und Tumoren, erscheinen als Defekte. Diffuse Leberstörungen (z. B. Zirrhose, Hepatitis) vermindern die Aufnahme des Markers in der Leber bei gleichzeitiger Mehranreicherung in der Milz und im Knochenmark. Beim Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom) ist die Aufnahme in die Leber vermindert, mit Ausnahme im Lobus caudatus, da dieser in die V. cava inferior drainiert.
Abdomenübersichtsaufnahme
Konventionelle Röntgenuntersuchungen sind für die Diagnose von Leber- und Gallenerkrankungen in der Regel nicht geeignet. Gallensteine können nicht entdeckt werden, außer wenn diese verkalkt und groß sind. Konventionelle Röntgenstrahlen erkennen eine verkalkte (Porzellan) Gallenblase. Sehr selten können Röntgenstrahlen bei schwer kranken Patienten Luft in den Gallenwegen darstellen, was den Verdacht einer emphysematösen Cholangitis aufwirft.
Literatur
1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980. doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554
2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548
3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936
