إذا كان الشخص غير قادرٍ على اتخاذ قرارات بشأن الرعاية الصحية الشخصية، فينبغي توكيل شخص أو أشخاص آخرين لتقديم التوجيهات بخصوص صناعة هذا القرار.المصطلح العام المستخدم لتسمية مثل هذا الشخص هو صانع القرار البديل.إذا لم تتوفر وثيقة توكيل للرعاية الصحية، ولم تُعين المحكمة وصيًا أو قيّمًا يمتلك سلطة اتخاذ قرارات الرعاية الصحية للمريض، فغالبًا ما يعتمد اختصاصيو الرعاية الصحية على القريب التالي أو حتى على صديق مقرب كصانع قرار بديل افتراضي.تُفوّض معظم الولايات صناع القرار البدلاء الافتراضيين؛ ولكن، يختلف النطاقُ الدقيق للسلطة وأولوية البدلاء الشرعيين باختلاف الولاية.(انظر أيضًا لمحة عامة عن القضايا القانونية والأخلاقية في الرعاية الصحية).
البالغون
في معظم الولايات الأمريكية، عادةً ما يكون صانع القرار البديل الافتراضي للبالغين هو الشخص الأكثر قرابة والذي يحدده ترتيب أولوية القرابة بموجب قانون الدولة، والذي يبدأ عادة بالزوج/الزوجة أو الشريك المنزلي، ثم الابن البالغ (ذكرًا أم أنثى)، ثم الوالد، ثم الشقيق، ومن ثم الأقرباء الآخرين.كما إن عددًا متزايدًا من الولايات يأذن للصديق المقرب بأن يكون البديل الافتراضي.في حال وجود أكثر من شخص يمتلك نفس الأولوية (مثل وجود العديد من الأبناء البالغين)، فيفضل الإجماع، وتسمح بعض الولايات لاختصاصيي الرعاية الصحية بالاعتماد على قرار الأغلبية، أو طلب تحديد شخص واحد لينوب عن المجموعة.يميل الأطباء أكثر لقبول حكم الشخص الذي يفهم الوضع الطبي للشخص ويضع مصلحته في عين الاعتبار.النزاع بين أصحاب القرار المعتمدين إلى يعيق عملية الرعاية الطبية بشكل خطير.
في حال عدم وجود أقارب أو أصدقاء مقربين من أحد المرضى المنومين في المستشفى، فغالبًا ما ستقوم المحكمة بتعيين شخص يكون وصيًا أو قيّمًا على اتخاذ قرارات الرعاية الصحية.إذا لم يكن واضحًا لفريق الرعاية الصحية من هو الشخص الذي يجب أن يتخذ القرارات، فقد يحتاج الأطباء للتشاور مع أعضاء مجلس الأخلاقيات الطبية في المستشفى أو فريق المحامين.وفي الدول التي لا توجد فيها قوانين بديلة، لا يزال اختصاصيو الرعاية الصحية يعتمدون عادة على أفراد الأسرة المقربين من الشخص لاتخاذ القرارات، ولكنهم قد يجدون بأن عدم اليقين القانوني أو الخلاف العائلي قد يضع العوائق أمام سير العلاج.
الأطفال
في معظم الولايات، لا يمتلك الأطفال الذين تقلُّ أعمارهم عن 18 عامًا الأهلية القانوينة لإعطاء الموافقة الطبية.بناءً على ذلك، لا يمكن تقديم الرعاية الطبية في معظم القرارات الطبية غير الطارئة التي تحدث للأطفال والقاصرين دون موافقة الوالدين أو الوصي.ولا يمكن إلغاء قرار الوالد أو الوصي إلا إذا قررت المحكمة أن القرار يشكل إهمالًا أو إساءةً لمعاملة للطفل.هناك استثناءان رئيسيان.أولاً، يمكن للقاصرين المُتحَرِّرين من الوصاية الموافقة على جميع المُعالجَات الطبية بالأصالة عن أنفسهم.ثانيًا، في معظم الولايات، يمكن للقاصرين الموافقة على علاجات طبية معينة دون إذن الوالدين (على سبيل المثال، علاج الأمراض المنتقلة بالجنس، ووصفات منع الحمل، والإجهاض، وعلاج استعمال العقاقير والمواد، وعلاج الصحة النفسية).تتباين قوانين الولايات فيما بينها.
المعيار القانوني لاتخاذ القرارات الطبية
ينبغي على صانع القرار البديل أن يُشرك الشخص الذي يساعده في عملية صنع القرار ما أمكن.يتعين على جميع صانعي القرارات الطبية البديلين، سواء كانوا مُعيّنين من قبل الشخص نفسه أو من قبل المحكمة أو بشكل افتراضي، أن يتبعوا رغبات الشخص البالغ التي أعرب عنها وأن يأخذوا في الاعتبار قيم الشخص إذا كانت معروفة.كما إن اختصاصيي الرعاية الصحية مسؤولون عن الحرص على هذه الرغبات والقيم أيضًا.أما إذا لم تكن رغبات الشخص وقيمه معروفة، فيجب على صانع القرار البديل الاسترشاد دومًا بالمصالح العليا للشخص.
لا یُطلب من اختصاصيي الرعایة الصحّیة توفیر المُعالجَات غیر الملائمة طبیًا، مثل تلك التي تتعارض مع معاییر الرعایة الصحیة المقبولة.إذا كانت معالجة معينة مخالفة لقيم الممارس السريري، ولكنها ضمن معايير الرعاية الصحية المقبولة عمومًا، فيجب على الممارس السريري أن يحاول إحالة الشخص إلى طبيب آخر أو مستشفى أخرى على استعداد للامتثال لطلب الشخص (وفي معظم الولايات يكون مُلزَمًا من الناحية القانونية بالمحاولة).
من الناحية العملية، فإن الخطوة الأولى في اتخاذ قرار المعالجة بالنسبة لوكيل الرعاية الصحية هي الحصول على كافة المعلومات من اختصاصيي الرعاية الصحية حول التَّشخيص، والمآل، والمُعالجَات البديلة.عند مواجهة قرار علاجي خطير، يجب على وكلاء الرعاية الصحية وصُناع القرار البديلين أن يطرحوا على أنفسهم بعض الأسئلة، مثل:
هل سيُحدِث هذا العلاج أو الاختبار فرقًا؟كيف سيُحدِث هذا العلاج فرقًا بالنسبة للمريض؟
هل تفوق أعباء أو أضرار هذا العلاج فوائده؟
هل هناك أمل في شفاء المريض، وإذا كان الأمر كذلك، فكيف ستكون جودة حياته بعد ذلك؟
ما هو الهدف من هذا العلاج؟هل تتماشى مع أهداف المريض؟
