هشاشة العظام

تكون جميع حالات هشاشة العظام تقريبًا أولية، سواءً عند الرجال أو النساء.وتحدث معظمُ هذه الحالات عند النساء بعد انقطاع الطمث، وعند الرجال المسنِّين.

يُعدُّ عوزُ الإستروجين أحدَ الأسباب الرئيسية لهشاشة العظام، وخصوصًا عندَ حدوث انخفاضٍ سريعٍ في مستواه بعد سن اليأس.تكون مستوياتُ الإستروجين عند معظم الرجال، الذين تزيد أعمارهم على 50 عامًا، أعلى من مستوياته عند النساء بعدَ انقطاع الطمث، إلَّا أنَّ هذه المستويات تنخفض مع التقدُّم بالعمر أيضًا؛ ويرتبط انخفاض مستويات الإستروجين مع الإصابة بهشاشة العظام عندَ الرجال والنساء على حدٍّ سواء.يؤدي نقص هرمون الإستروجين إلى زيادة تخرُّب العظام، وإلى تسريع حدوث نقص الكثافة العظميَّة.كما أنَّ انخفاضَ مستويات الهرمونات الجنسية الذكرية يُسهمُ في إصابة الرجال بهشاشة العظام.يكون نقصُ الكثافة العظميَّة أكبر إذا كان مدخول الكالسيوم منخفضًا أو كانت مستويات فيتامين D منخفضة.يؤدي انخفاضُ مستويات فيتامين D إلى حدوث نقصٍ في الكالسيوم، كما تؤدِّي زيادة نشاط الغدد الدُريقيَّة (جارات الدرق) إلى إنتاج كميةً كبيرة من الهرمون الدُريقي (انظر فرط الدُّريقات)، والذي يمكنه تنشيط تخرُّب العظام أيضًا.كما ينخفض إنتاجُ العظام أيضًا.

ويوجد عددٌ من العوامل الأخرى، مثل استعمال بعض الأدوية وتعاطي التبغ والإفراط في تناول الكحول والتاريخ العائلي الخاص بهشاشة العظام (كأن يكون والد أو والدة الشخص قد أُصيبا بكسور الورك) وبنية الجسم الصغيرة، تزيد من خطر حدوث نقص الكثافة العظميَّة وهشاشة العظام عند النساء.كما أنَّ عواملُ الخطر هذه مهمَّةٌ عند الرجال.

ومن الأمثلة عن الاضطرابات التي قد تُسبِّب هشاشة العظام الثانوية نذكر أمراض الكلى المزمنة والاضطرابات الهرمونية (خصوصًا داء كوشينغ وفرط نشاط جارات الدَّرق وفرط نشاط الغدة الدَّرقية و قصور الغدد التَّناسليَّة وارتفاع مستويات البرولاكتين وداء السُّكَّري).ويمكن لأنواعٍ معيَّنةٍ من السرطان، مثل الورم النِّقوي المتعدِّد، أن تُسبِّب هشاشة العظام الثانويَّة؛ كما يمكن للأمراض المزمنة الأخرى مثل الداء الزلاقي والتهاب المفاصل الروماتويدي أن تتسبَّب بهذه الحالة.ومن الأمثلة عن العقاقير التي قد تُسببُ هشاشة العظام الثانويَّة، في حال استخدمت لفترة طويلة، نذكر البروجستيرون، والستيرويدات القشرية، وهرمونات الغدة الدرقية، وبعض عقاقير المُعالجة الكِيميائيَّة، ومضادَّات الاختلاج.قد يُسهمُ الإفراط في تناول الكحول وتدخين السجائر في الإصابة بهشاشة العظام.

هشاشة العظام المجهولة السَّبب Idiopathic osteoporosis نوعٌ نادرٌ من هشاشة العظام.وتعني كلمة مجهول السَّبب ببساطة أنَّ السَّبب غير معروف.يحدث هذا النوعُ من هشاشة العظام عند النساء قبل انقطاع الطمث، وعند الرجال تحت سن 50، وعند الأطفال والمراهقين الذين تكون مستويات الهرمونات لديهم ومستويات فيتامين D طبيعيَّة ولا وجود لسببٍ واضح لحدوث ضَعف في العظام عندهم.

يمكن إجراء اختبارات كثافة العظام لاكتشاف أو تأكيد الاشتباه بهشاشة العظام، حتى قبل حدوث الكسر.

يُعد قياس امتصاص الأشعَّة السِّينية المزدوج (DXA scan) الأداة الأكثر أهمية لقياس كثافة العظام.يأخذ اختبار DXA صورًا بالأشعة السينية عالية ومنخفضة الطاقة للعمود الفقري والورك، وهي المواضع التي من المرجَّح أن تحدث فيها الكسور الرئيسية.يسمح الاختلاف بين قراءات الأشعة السينية ذات الطاقة العالية والمنخفضة للأطباء بحساب كثافة العظام.يجري الإبلاغ عن النتيجة على شكل نقاط T، والتي تقارن كثافة عظام الشخص بكثافة شخص سليم من نفس الجنس والعرق أو الإثنية في العمر الذي تكون فيه كتلة العظام في ذروتها، وهي حوالى 30 عامًا.كلما انخفضت كثافة العظام، كلما انخفضت نقاط T.عندما تبلغ نقاط T القيمة -2.5 أو أقل فيشير ذلك إلى الإصابة بتخلخل العظام.

لا تسبب اختبارات DXA أيَّ ألم، وتنطوي على تطبيق كمية قليلة جدًّا من الإشعاع، ويمكن أن يستغرق إجراؤها حوالى 10-15 دقيقة.وقد يكون استخدامها مفيدًا لمراقبة الاستجابة العلاجيَّة، بالإضافة إلى وضع التَّشخيص.كما يمكن لصور DXA التقليدي أن تكشف الإصابة بقلَّة العظام osteopenia، وهي الحالة التي تنقص فيها كثافة العظام، ولكن بدرجةٍ أقل من حالة هشاشة العظام.كما يُعاني المصابون بهشاشة العظام من خطرٍ متزايدٍ للإصابة بالكسور.من الضروري أن يُجري الطبيب تقييمًا لمعدل خطر الكسر (FRAX)، والذي يُعطي تقديرًا لخطر الكسر.

ينبغي على الأشخاص الذين يستعملون مسبقًا البيسفوسفونات أو أحد العوامل الابتنائية الخضوع لتصوير DXA بشكل متكرر لمراقبة فعالية العلاج.

يمكن إجراء اختبارات الدَّم لقياس مستويات الكالسيوم و فيتامين D ومستويات هرمونات محددة.

وقد يكون من الضروري إجراءُ اختباراتٍ أخرى لاستبعاد الحالات القابلة للعلاج، التي قد تؤدِّي إلى الإصابة بهشاشة العظام.ويُسمَّى التَّشخيص عند وجود مثل هذه الحالة بهشاشة العظام الثانوية .

يُفيد تناولُ كمية كافية من العناصر المغذِّية، وخصوصًا الكالسيوم وفيتامين D، وخصوصًا قبلَ الوصول إلى أقصى كثافة عظميَّة (في عمر الثلاثين تقريبًا)، كما يُفيد استعماله كذلك بعدَ هذا العمر.يساعد فيتامين D الجسمَ على امتصاص الكالسيوم.

يجب أن يتناول الرجال والنساء ما لا يقلّ عن 1000 ملغ من الكالسيوم يوميًّا.وقد تحتاج النساء بعد انقطاع الطمث والرجال المسنّون والأطفال في مرحلة البلوغ، والنساء الحوامل أو المرضعات، إلى تناول ما بين 1200-1500 ملغ يوميًّا.يُفضل الكالسيوم الموجود في الطعام على مكملات الكالسيوم.وتشتمل الأطعمةُ الغنية بالكالسيوم على مشتقَّات الألبان (مثل الحليب ولبن الزبادي) وبعض الخضار (مثل القرنبيط) وحليب المكسَّرات (مثل حليب اللوز)، والمكسرات (مثل المكاديميا).انظر جدول كمِّية الكالسيوم في بعض الأطعمة

إلَّا أنَّ الأشخاصَ يحتاجون إلى استعمال المُكمِّلات الغذائية إذا تعذَّر حصولهم على الكميَّات الموصى بتناولها من النظام الغذائي.يتوفر الكثير من مستحضرات الكالسيوم، ويحتوي بعضها على فيتامين D التكميلي.والمكمِّلات الغذائية الأكثر شُيُوعًا هي كربونات الكالسيوم أو سترات الكالسيوم.ينبغي استعمالُ مكملات سيترات الكالسيوم عند الأشخاص الذين يستعملون أحد مثبطات حمض المعدة (على سبيل المثال، أحد حاصرات H2، مثل فاموتيدين، أو مثبِّطات مضخَّة البروتون، مثل أوميبرازول، اللذان يُستَعمَلان لخفض إنتاج حمض المعدة)، أو الذين خضعوا لجراحة المجازة المَعديَّة.

يجب أن يتناول المصابون بهشاشة العظام ما بين 600-800 وحدة دوليَّة من مكمِّلات فيتامين D يوميًّا.وقد يحتاج المصابون بهشاشة العظام الذين يُعانون من عَوز فيتامين D إلى استعمال جرعاتٍ أعلى.يتحرَّى الأطبَّاءُ في بعض الأحيان مستوى فيتامين D في الدم لتحديد الجرعة التي ينبغي استعمالها من مُكمِّلات فيتامين D.تُعدُّ الحبوبُ ومنتجات الألبان من المصادر الغذائيَّة المُدعَّمة الأكثر شيوعًا.كما يوجد فيتامين D في زيوت كبد السمك والأسماك الدهنية.تُستَعملُ مكمّلاتُ فيتامين D عادةً، مثل كوليكالسيفيرول، وهو الشكل الطبيعي من فيتامين D، أو إرغوكالسيفيرول ، وهو الشكل الاصطناعي من مصدر نباتي.

تزيد تَمَارين حَمل وَزن الجِسم، مثل المشي وصعود السلالم من الكثافة العظميَّة.ولكن، لا تؤدي التمارينُ التي لا تنطوي على حَمل وَزن الجِسم، مثل السباحة إلى زيادة كثافة العظام، غير أنَّها تزيد القوة الأساسية والتوازن، وتحدُّ من خطر حوادث السقوط.يوصي معظمُ الخبراء بممارسة تمارين حَمل وَزن الجِسم لحوالى 30 دقيقة يوميًّا.يستطيع المعالجُ الفيزيائي وضع برنامج رياضيٍّ آمنٍ للأشخاص وشرح طريقة القيام بالأنشطة اليومية بأمان، للحدِّ من خطر حوادث السقوط وكسور العمود الفقري.

بالنسبة إلى النساء قبل سن اليأس، يمكن للمستويات المرتفعة من التمارين الرياضية، مثل تلك التي الخاصة بالرياضيين، دون الحصول على مدخول غذائي كافٍ أن تؤدي إلى نقص الوزن وانقطاع الطمث (غياب الدورات الحيضية)، ممَّا يمكن أن يسبِّب انخفاضًا في كثافة العظام.

يُفيد استعمال أدوية البيفوسفونات مثل (أليندرونات، وريسيدرونات، وإيباندرونات، وحمض زوليدرونيك) في علاج جميع أنواع هشاشة العظام، وتكون في طليعة الأدوية المُستَعملة عادةً.وقد تبيَّن أن هذه الأدوية تقلِّل من تقلُّب العظام، وبذلك تحُدُّ من فقدها، ومن خطر الكسور أيضًا.ويمكن استعمال أليندرونات وريزيدرونات عن طريق الفم.كما يمكن استعمالُ حمض زوليدرونيك عن طريق الوريد.بينما يمكن استعمال إيباندرونات عبر الفم أو الوريد.

يجب أن يكونَ الاستعمالُ الفموي للبيفوسفونات على معدةٍ فارغةٍ مع كوبٍ كاملٍ من الماء (8 أونصة، 250 مل) بعدَ الاستيقاظ.وينبغي أن يمتنعَ الشخص الذي استعملَ الدواء عن تناول أيَّ طعامٍ أو شرابٍ أو دواءٍ خلال 30-60 دقيقة التالية لاستعماله، وذلك لأنَّ وجود الطعام في المعدة قد يُقلِّل من امتصاص الدواء.وبما أنَّ استعمالَ البيفوسفونات عبر الفم يمكن أن يُهيجِّ بطانة المريء لذلك يجب على الشخص ألَّا يستلقيَ لمدة 30 دقيقة على الأقلّ (60 دقيقة للإيباندرونات) بعدَ استعمال الجرعة.كما ينبغي عدمُ استعمال البيفوسفونات عن طريق الفم عند بعض الأشخاص، مثل الأشخاص الذين يُعانون من صعوبة البلع أو من أَعرَاضٍ هضميَّة (كحرقة أعلى المعدة أو الغثيان)، واضطرابات معيَّنة في المريء أو المعدة.يمكن معالجة هؤلاء الأشخاص باستعمال إيباندرونات أو حمض زوليدرونيك عن طريق الوريد.كما ينبغي على مجموعات الأشخاص التالية عدم استعمال أدوية البيفوسفونات:

• النساء الحوامل أو المرضعات

• الأشخاص الذين لديهم مستويات منخفضة من الكالسيوم في الدَّم

• الأشخاص الذين يعانون من مرضٍ كلويٍّ شديد

ولكن، يحتاج معظمُ الأشخاص إلى استعمال هذه الأدوية لمدة 3 أو 5 سنوات، ولكن قد يحتاج بعضُ الأشخاص، وخاصة الذين يواجهون خطرًا مرتفعًا للإصابة بالكسور، إلى استعمالها لفترة أطول.يجري تحديد المدة التي يحتاجها الأشخاص لاستعمال البايفوسفونيت من قبل الطبيب‘ حيث إنَّه يعتمد على حالة الشَّخص الصِّحيَّة وعوامل خطر حدوث كسر.يُوصي الأطبَّاءُ عادةً بإجراء اختباراتٍ دوريَّة لتحديد ما إذا كانت كتلة العظام آخذةً في التناقص خلال فترة المعالجة بالبيفوسفونات أو بعدها.ويمكن إعادة العلاج بالبيفوسفونات أو البدء بدواءٍ آخر إذا كانت كتلة العظام قد نقصت بعد إيقاف استعمال الدَّواء.

تُعدُّ الإصابة بالنخر العظمي في الفك من الحالات النادرة التي تُصيب بعضَ الذين يستعملون البيفوسفونات، أو دينوسوماب، أو روموسوزوماب.يتعافى عظم الفك بشكلٍ سيِّئ في هذه الحالة، لاسيَّما عند الأشخاص الذين خضعوا إلى علاجٍ باضع في عظم الفك.يُعدُّ خطر الإصابة بنخر عظم الفك منخفضًا بشكلٍ استثنائيٍّ عند الأشخاص الذين يستعملون البايفوسفونات، وتفوق الفوائد المحتملة لعلاج هشاشة العظام ومن كسور العظام تفوق بكثير المخاطر المحتملة.يؤدي استعمال البايفوسفونات وفقًا للإرشادات إلى الوقاية من حدوث المزيد من الكسور التي قد تنجم عن حالات النخر العظمي في الفك.يُعدُّ الأشخاص، الذين يستعملون البايفوسفونيت عبر الوريد أو الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي للرأس والرقبة في تدبير السرطان أو خضعوا لتوليفةٍ من العلاجين، مُعرَّضين لخطرٍ أعلى؛

قد يزيد الاستعمال طويل الأمد للبيفوسفونات من خطر حدوث كسورٍ غير مألوفة في عظم الفخذ؛يمكن أن يُوصي الأطبَّاء بإيقاف استعمال البيفوسفونات لمدَّة تتراوح بين 1-2 عامًا أو أكثر، وذلك للحدِّ من خطر حدوث هذه الكسور.وتسمَّى هذه الفترات الزمنيَّة المُخطَّطَ لها أيَّام العطل من البيفوسفونات أو أيام العُطَل الدَّوائيَّة.يجب أن يأخذ الأطباء بعين الاعتبار مدَّة إيقاف استعمال الدَّواء بشكلٍ دقيق.يعتمد الأطباءُ في اتخاذ القرار على عوامل معينة مثل عمر الشخص ونتائج مسح مقياس امتصاص الأشعة السِّينيَّة ثنائي الطاقة DXA وما إذا كان قد تعرَّض إلى كسور ومدى احتمال حدوث السقوط.ينبغي مراقبة الأشخاص الذين يقضون إجازة من البيفوسفونات بشكل روتيني للتَّحرِّي عن انخفاض كثافة العظام.يحاول الأطباء الموازنة بين فوائد استعمال البيفوسفونات والتأثيرات الجانبية المحتملة، وذلك نتيجة ازدياد خطر حدوث كسر خلال فترة العطلة الدَّوائيَّة.

وبشكلٍ عام، تفوق فوائد استعمال البيفوسفونات في الوقاية من كسور العظام المخاطرَ المحتملة إلى حدٍّ كبير عند استعمالها وفق الإرشادات.

يشبه دينوسوماب أدوية البيفوسفونات bisphosphonates من حيث إنَّه يمنع فقد العظام.يُستَعملُ دينوسوماب حقنًا تحت الجلد في عيادَة الطَّبيب مرتين سنويًّا.كما هي الحال مع البايفوسفونات، نادرًا ما يتسبَّب دينوسوماب في نخر عظم الفك وقد يزيد من خطر حدوث كسورٍ غير عادية في عظم الفخذ.جرت دراسة استعمال دينوسوماب عندَ المرضى الذين يعانون من أمراض كلويَّة مزمنة، وقد تبيَّن أنَّ استعماله آمنٌ بعد مراقبة نتائج استعماله.يجب أن يحرص المرضى الذين يستعملون دينوسوماب على الانتظام في استعمال الجرعات أو على عدم التَّوقُّف المؤقَّت عن استعماله، وذلك لأنَّ الجرعات المتأخرة أو التوقف عن استعمال هذا الدواء قد يتسبَّب في حدوث نقصٍ في كثافة العظام وقد يزيد من خطر الإصابة بكسور العمود الفقري.

رالوكسيفين دواءٌ شبيهٌ بهرمون الإستروجين، يمكن أن يُفيدَ في الوقاية من حدوث فقدٍ في العظم وعلاجه، دون أن يؤدي استعماله إلى ظهور بعض التَّأثيرات الجانبيَّة السلبيَّة لاستعمال الإستروجين.يُستعملُ رالوكسيفين عند الأشخاص الذين لا يستطيعون استعمال أدوية البيفوسفونات أو لا يُفضِّلون استعمالها.قد يحدُّ استعمال رالوكسيفين من خطر الكسور الفقريَّة، ويمكن أن يُقلِّلَ من خطر سرطان الثدي الغزوي.

لا يستفيدُ الرجال من استعمال هرمون الإستروجين، ولكنَّهم قد يُحقِّقوا فائدةً من العلاج ببدائل التستوستيرون إذا كان مستوى هرمون التستوستيرون منخفضًا.

يُساعد العلاج الهرموني hormonal therapy (بهرمون الإستروجين مثلًا) على المحافظة على كثافة العظام عندَ النساء، ويمكن استعماله للوقاية أو العلاج.ولكن، نظرًا لأن مخاطر العلاج الهرموني قد تتجاوز فوائده للعديد من النساء ، فإن العلاج الهرموني لا يكون عادةً خيار العلاج المستخدم.يكون اتِّخاذ القرارات حول استعمال العلاج ببدائل الإستروجين بعد انقطاع الطمث مُعقَّدًا (انظر العلاج الهرموني لانقطاع الطمث).

جرت دراسة استعمال الكالسيتونين الذي يثبط تفكك العظام، في علاج هشاشة العظام.لم يؤدي استعمال الكالسيتونين إلى الحدِّ من خطر حدوث الكسور، ولكنَّه قد يُساعد على تخفيف شدَّة الألم النَّاجم عن الكسور الفقريَّة.يُستَعمل الكالسيتونين عن طريق البخَّاخ الأنفي عادةً.وقد يؤدي استعماله إلى خفض مستويات الكالسيوم في الدم، لذلك يجب مراقبة هذه المستويات.

يزيد روموسوزوماب من كثافة العظام في الورك والعمود الفقري القطني، ويحُدُّ من خطر الكسور عند النساء بعد سن اليأس.يُحقن روموسوزوماب مرَّة واحدة شهريًّا لمدَّة عام.ينبغي عدم استعمال روموسوزوماب خلال 12 شهرًا التَّالية لحدوث نوبة قلبيَّة أو سكتة دماغيَّة.

تزيد العوامل الابتنائيَّة (تيريباراتيد teriparatide وأبالوباراتايد abaloparatide) من تشكُّل العظم الجديد ومن كثافة العظام، ويُنقصُ من احتمال حدوث الكسور.يمكن حقن تيريباراتيد (شكل اصطناعي من هرمون جارات الغدة الدَّرقية) و أبالوباراتايد (دواء مشابه لهرمون جارات الغدة الدرقية) ذاتيًا بشكل يومي.يُستعملُ هذا العلاج عند بعض الأشخاص في الحالات التالية:

• حدوث نقص عظمي ملحوظ أو كسور جديدة خلال فترة المعالجة بالبيفوسفونات

• تَعذُّر استعمال أدوية البيفوسفونات

• المعاناة الشَديدة غير المألوفة من هشاشة عظام أو من الكثير من الكسور (وخصوصًا الكسور الفقريَّة)

• المعاناة من هشاشة العظام الناجمة عن استعمال الستيرويدات القشريَّة

كما يُؤثِّر روموسوزوماب كعامل ابتنائيّ.

يمكن معالجةُ ألَم الظَّهر النَّاجم عن كسر الفقرات الانضغاطي باستعمال مسكنات الألم والحرارة الرَّطبة و التدليك أو الأجهزة الداعمة (مثل دعامات الظهر) في بعض الأحيان.ويمكن استعمال الكالسيتونين عند بعض الأشخاص لتخفيف شدَّة الألم الناجم عن الكسور الفِقريَّة.وقد تساعد تمارين تقوية عضلات الظهر على تخفيف شدَّة آلام الظهر المزمنة.يجب أن يعتادَ الأشخاص على تجنُّب الرَّاحة في السرير وتجنب رفع الأحمال الثقيلة أيضًا بعد التَّعافي من الكسر.يجب على الأشخاص القيام بتمارين حمل وزن الجسم بمجرَّد تمكُّنهم من ذلك.

كما يجب معالجة الكسور النَّاجمة عن هشاشة العظام.بالنِّسبة لكسورٍ الورك، يكون المفصل ثابتًا عادةً ويُجرى غالبًا استبدال الورك جراحيًّا بشكل جزئي أو كلِّي.قد توجد ضرورةٌ لإجراء عملية جراحية لكسر المعصم، أو قد يحتاج المعصم إلى تثبيته في جبيرة.بالإضافة إلى ذلك، ينبغي معالجة الأشخاص الذين أصيبوا بكسرٍ مرتبط بهشاشة العظام بدواءٍ يُعالج هشاشة العظام، والتأكُّد من استعمالهم كميَّات كافية من الكالسيوم وفيتامين D.

ويمكن إصلاحُ الفقرة المنخمصَة من خلال إجراءٍ يسمَّى رأب الفقرات vertebroplasty.وعندَ القيام بهذا الإجراء، تُحقنُ مادةٌ تسمى ميتاكريليت الميثيل (methyl methacrylate (MMA - ملاط أكريليكي عظمي (acrylic bone cement) - في الفقرة المنخمصَة، ممَّا يساعد على تخفيف شدَّة الألم، ويُقلِّلُ من درجة التشوُّه.ويُعدُّ رأبُ الفقرة عن طريق الجلد (رأب الحدبة) kyphoplasty إجراءً مماثلًا، حيث يجري استعمال بالون صغير بهدف توسيع عظام الفقرات قبلَ حقن ميتاكريليت الميثيل MMA.قد يقلُّ تشوُّهُ العظام بعد حقن ميتاكريليت الميثيل خلال رأب الفقرات أو رأب الحدبة، إلَّا أنَّ خطرَ حدوث كسور في العظام المجاورة في العمود الفقري أو في الأضلاع لا ينقص بل قد يزداد.وقد تنطوي المخاطرُ الأخرى على كسور الأضلاع وتسرُّب الملاط، وربَّما حدوث مشاكلَ في القلب أو الرئة.ولكن، لم يُحدَّد بشكلٍ واضح نوعُ الحالات التي تستدعي القيامَ بهذه الإجراءات.