النخرُ العظمي osteonecrosis هو موت جزء من العظم نتيجة ضَعف التروية الدمويَّة.
ينجم التنخر العظمي بشكل أكثر شيوعًا عن إصابةٍ ولكنه قد يحدث أيضًا بدون إصابة.
تشتمل الأَعرَاضُ النموذجيَّة على الألم ونقص مجال حركة المفصل المصاب، والعَرَج عند إصابة الساق.
يعتمد التَّشخيصُ على الأَعرَاض، وخطر إصابة الشخص بالنخر العظمي، وعلى نتائج صور الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي.
يمكن إجراءُ عمليات جراحية مختلفة عند فشل التدابير غير الجراحية (مثل الراحة والعلاج الفيزيائي ومسكِّنات الألم) في تخفيف شدَّة الأَعرَاض.
يؤدي إيقافُ التدخين وإيقاف التناول المفرط للكحول وتقليل استعمال أو خفض جرعة الستيرويدات القشريَّة إلى الحدِّ من خطر الإصابة بالنخر العظمي.
يحدث النخرُ العظمي عندَ نحو 20,000 شخص في الولايات المتَّحدة سنويًّا.ومن الشائع إصابة عظم الورك بهذه الحالة، تتلوه الركبة ثمَّ عظم الكتف.بينما تكون نسبة إصابة عظام المعصم والكاحل أقلّ غالبًا.لا يحدث النخر العظمي في الكتف عادة، أو في غيره من المواضع التي يكون احتمال إصابتها أقلّ، ما لم يُصَب الورك أيضًا؛إلَّا أنَّ النخر العظمي في الفك المرتبط بالأدوية (MRONJ) هو اضطراب يقتصرعلى عظم الفك فقط.
أسباب النخر العظمي
لا يُعدُّ النخر العظمي مرضًا نوعيًّا، ولكنَّه حالةٌ يقتصر فيها موت العظم على منطقةٍ واحدةٍ (موضَّعة) أو أكثر.يوجد تصنيفان عامَّان للنخر العظمي:
الرَّضِّي Traumatic (بعدَ الإصابة)
غير الرِّضِّي Nontraumatic
ويعدُّ النخر العظمي الرِّضيTraumatic osteonecrosis هو الأكثرَ شيوعًا.ويكون السَّبب الأكثر شيوعًا للنخر العظمي الرِّضي هو حدوث كسرٍ مُتبدِّلٍ (منفصل) displaced fracture.بالنسبة إلى الكسور المُتبدِّلة، ينكسر العظمُ فيها إلى جزأين أو أكثر ويتحرَّك بحيث لا تصطفُّ الأطراف المكسورة.تحدث الكسور المُتبدِّلُة النَّاجمة عن النَّخر العظمي غالبًا في الورك (انظر كسور الورك)، وغالبًا ما تحدث عند كبار السِّن.
ويُعدُّ الخلع dislocation السَّبب الآخر للنَّخر العظمي الرِّضي.يحدث الخلع عندما تصبح نهايات العظام في المَفاصِل منفصلةً عن بعضها بشكلٍ كامل، كما يحدث في خلع الورك.
قد يؤدي الكسرُ المتبدِّل أو الخَلع إلى إلحاق الضَرَر بالأوعية الدموية التي تروِّي النهايةَ العلويَّة لعظم الفخذ (رأس عظمة الفخذ، جزء من مفصل الورك) بالدَّم، مؤدِّيًا إلى تموُّت هذا الجزء من العظم.ويحدث هذا التموُّت العظمي بنسبةٍ أقل في مناطق أخرى من الجسم.
يحدث النخرُ العظمي غير الرِّضي nontraumatic osteonecrosis دون وجود رضّ أو إصابة مباشرة.وقد يكون هذا النوعُ ناجمًا عن مرضٍ أو عن حالةٍ تؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية الصغيرة التي تُروِّي مناطقَ معيَّنة من العظم.والمناطقُ الأكثر إصابةً هي رأس عظم الفخذ، (الذي يُشكِّل جزءًا من مفصل الورك)، والركبة، والجزء العلوي من الذراع عند الكتف.يؤثر هذا الاضطرابُ في الرجال بشكلٍ أكبر من النساء، ويحدث بشكل رئيسي عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30-50 عامًا؛ وهو يُصيبُ كِلا الوركين أو كلا الكتفين غالبًا.والأسبابُ الأكثر شُيُوعًا للإصابة به هي:
الستيرويدات القشريَّة (تُستعمل بشكل رئيسي بجرعاتٍ مرتفعة، لفتراتٍ زمنيَّةٍ طويلة، أو كليهما)
التناول المزمن المفرط للكحول (أكثر من 3 مرَّات يوميًّا لعدة سنوات)
وقد جَرَى تحديدُ عددٍ من الأسباب الأخرى، ولكنَّها تحدث بنسبةٍ أقلُّ بكثير.وتنطوي هذه الأسبابُ الأخرى على بعض اضطرابات تخثُّر الدم وداء الكريات المنجلية وداء الكبد والأورام وداء غوشر والمُعالجة الشعاعيَّة وداء تخفيف الضغط (داء الغواص) (الذي يُصيبُ الغوَّاصين الذين يصعدون إلى سطح الماء بسرعةٍ كبيرةٍ جدًّا).يُعالَج عددٌ من الاضطرابات باستعمال جرعاتٍ مرتفعة من الستيرويدات القشرية (مثل الذئبة الحمامية الجهازية)، أو أن استعمال الستيرويدات القشرية ذاته قد يُسبب النخر العظمي.وفي هذه الحالات، قد لا يكون واضحًا ما إذا كان السببُ هو الاضطراب أو الستيرويدات القشريَّة.
يكون سببُ إصابة حوالى 20% من الأشخاص بالنخر العظمي مجهولًا.
إذا عانى الشخصُ من نخرٍ عظميٍّ غيرَ رضِّيٍّ في أحد العظام يكون نفس العظم في الجهة الأخرى من الجسم مصابًا بالحالة نفسها في بعض الأحيان، حتى في غياب الأعراض.فمثلًا، وجود إصابة بالنخر العظمي في الورك تتزامن مع وجود الإصابة نفسها في الورك الآخر عند نحو 60% من الأشخاص.
يمكن أن يحدث النخرُ العظمي العفوي للركبة (SONK) عند الأشخاص الذين ليست لديهم عوامل خطر محدَّدة لهذا الاضطراب.يختلف النخر العظمي التلقائي للركبة عن أشكال أخرى من النخر العظمي.ويُعتقد أنَّ النخر العظمي التلقائي للركبة ينجمُ عن كسرٍ قصوري.يحدث الكسر القصوري بدون التعرض لرض مباشر وينجم عن الاهتراء الطبيعي للعظام التي أُُصيبت بهشاشة العظام.ولكن، قد ينجم النخر العظمي في الركبة عن الرض أو أيٍّ من عوامل الخطر غير الرَّضية للنخر العظمي.
أعراض النخر العظمي
قد تحدث المزيدُ من الكسور الصغيرة مع تفدُّم النخر العظمي، وخصوصًا في العظام التي تحمل الوزن، مثل عظم الورك.ونتيجة لذلك، ينخمص العظمُ عادةً بعدَ أسابيع أو أشهر من قطع إمدادات الدَّم عنه.يظهر الألم بشكلٍ تدريجيٍّ غالبًا عندما يبدأ العظم في الانخماص.إلَّا أنَّ الألم قد يبدأ فجأةً في بعض الأحيان، وقد يكون مرتبطًا بزيادة الضغط التي تحدث في المنطقة المصابة من العظم وما حوله.وبغضِّ النظر عن الألم المفاجئ، فهو يزداد عند تحريك العظم المصاب؛ وتنخفض شدَّته بالراحة عادةً.يتجنَّب الشخصُ تحريك المفصل لتخفيف شدَّة الألم؛
وإذا كان العظم المصاب في الساق، يؤدي الوقوفُ أو المشي إلى تفاقم شدَّة الألم مع حدوث عرجٍ.
وعندما يكون النخرُ العظمي في الورك، يشعر المصاب بالألم في أعلى الفخذ (المنطقة الإربيَّة) عادةً، ويمكن أن يمتدَّ نحو الفخذ أو إلى الردفين
يُسبِّبُ النخرَ العظميَّ العفوي للركبة ألمًا مفاجئًا على طول الجزء الداخلي من الركبة.ويمكن الشعورُ بالإيلام في هذه المنطقة، ويصبح المفصل متورِّمًا غالبًا مع تجمُّع كمية زائدة من السوائل.وقد يكون ثني الركبة مؤلمًا، ويمكن أن يُعاني الأشخاص من العَرَج.
يُسبِّبُ النخرالعظمي في الكتف أعراضًا أقل من النخر العظمي الذي يحدث في الورك أو الركبة غالبًا.ولكنه قد يشكل مشكلة كبيرة للأشخاص الذين يستخدمون العكازات الحاملة للوزن.
تظهر خشونة المفاصل (تضرُّر الغضروف المُغطِّي لأسطح المفاصل) مع مرور الوقت بعد انخماص جزءٍ كبيرٍ من العظم.
نظرًا إلى أنَّ العديد من عوامل خطر الإصابة بالنخر العظمي تؤثر في كامل الجسم (على سبيل المثال، الاستخدام المزمن للستيرويدات القشريَّة، أو الإفراط في تناول الكحول، أو داء الخليَّة المنجليَّة) ، قد يحدث النخر العظمي في عظامٍ مُتعدِّدة.في فقر الدم المنجلي، قد يحدث النخر العظمي في عظام طويلة مختلفة، وقد يُسبب ألمًا مفاجئًا.
تشخيص النخر العظمي
التصوير بالأشعة السينية
التصوير بالرنين المغناطيسي
قد يتعذَّر تشخيصُ النخر العظمي في مراحله الأولى غالبًا، لأنَّه لا يكون مؤلمًا في البداية.ويشتبه الأطباء في وجوده عند الذين يتأخَّر شفاء الكسور لديهم بعد التعرُّض لبعض الكسورٍ.كما أنَّهم يشتبهون بالإصابة بهذا الاضطراب عند الأشخاص الذين يعانون من آلامٍ غير مبررة في الورك أو الركبة أو الكتف، وخصوصًا عند الأشخاص الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بالنخر العظمي.
تُظهِر صور الأشعَّة السينيَّة للمنطقة المصابة النخرَ العظميَّ عادةً، ما لم يكن الاضطراب في مراحله الأولى.ولكن، إذا كانت صورُ الأشعَّة السينيَّة طبيعيَّة، يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي عادةً، لأنه الاختبار الأفضل لكشف النخر العظمي في وقتٍ مُبكِّرٍ قبلَ ظهور تغيُّرات في صور الأشعة السينية الاعتياديَّة.كما تُظهر صور الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي ما إذا كان العظم قد انخمص، ومدى تقدُّم الاضطراب، وما إذا كان المفصل مصابًا (بالخشونة).ينبغي على الأطبَّاء الذين شخَّصوا الإصابة بالنخر العظمي غير الرِّضي في عظم الورك أن يفحصوا أيضًا عظمَ الورك الآخر من خلال طلب صورة الأشعَّة السينيَّة أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
ويمكن إجراءُ اختبارات الدَّم لكشف الاضطرابات الكامنة (مثل أحد اضطرابات تجلُّط الدَّم).
علاج النخر العظمي
تدابير غير جراحيَّة لتخفيف شدَّة الأعراض
الإجراءات الجراحية
استبدال الورك
تحتاج بعضُ المناطق المصابة بالنخر العظمي إلى تدابير غير جراحيَّة فقط، لتخفيف شدَّة الأَعرَاض؛بينما تحتاج مناطق أخرى إلى المُعالَجَة الجراحية.
التدابير غير الجراحيَّة
يوجد عددٌ من التدابير غير الجراحية المتاحة لعلاج الأَعرَاض الناجمة عن النخر العظمي.يُعدُّ استعمال الأدوية المُضادَّة للالتهاب أو مسكنات الألم الأخرى، وتقليل النشاط والإجهاد (مثل حمل الوزن للشخص المصاب بالنخر العظمي في الورك والركبة)، والخضوع للعلاج الفيزيائي، من طرائق تخفيف شدَّة الأَعرَاض، وليست لمُعالَجَة الاضطراب أو تغيير مساره.ولكن، قد تكون هذه التدابير كافيةً لعلاج النخر العظمي في الكتف والركبة والنخرَ العظميَّ العفوي للركبة والمناطق الصغيرة التي أُصيبت بالنخر العظمي في الورك، والتي قد تشفى من دون معالجة.يُشفى النخر العظمي بدون علاج لدى بعض الأشخاص إذا كانت المنطقة المصابة صغيرة (على سبيل المثال، عندما يجري اكتشاف النخر العظمي مبكرًا وقبل أن يتطور) وليس في المنطقة الرئيسية التي تحمل الوزن.
ويُعالَج النخر العظميّ العفوي للركبة دون جراحة، ويزول الألم عادةً.
الإجراءاتُ الجراحيَّة
يوجد عدد من الإجراءات الجراحية التي تُبطئ أو قد تمنع تفاقم هذا الاضطراب.يُلجأ إلى هذه الإجراءات للحفاظ على المفصل، وتكون أشدُّ فعاليَّةً عند معالجة النخر العظمي في وقتٍ مبكِّر، وخصوصًا إصابة الورك التي لم تتفاقم إلى مرحلة انهيار أو انخماص العظام.ولكن، يمكن عند حدوث انهيارٍ في العظام استبدالُ المفصل لتخفيف الألم وتحسين الوظيفة.
يُعدُّ تخفيف الضغط المركزيCore decompression أبسط وأكثر هذه الإجراءات شيوعًا، حيث ينطوي على أخذ قطعة أو أكثر من عظم المنطقة المَعنيَّة أو إحداث عدد من القنوات أو الثقوب الصغيرة، في المنطقة في محاولة لخفض الضغط داخل العظم.يؤدي تخفيفُ الضغط المركزي في كثيرٍ من الأحيان إلى تخفيف شدَّة الألم، وتحفيز الشفاء.كما يؤدي هذا الإجراءُ إلى تأخير أو منع الحاجة إلى استبدالٍ الورك بشكلٍ كاملٍ عند حوالى 65% من الحالات.وقد تُستَعملُ طريقة تخفيف الضغط المركزي حتى عندَ حدوث انخماص طفيفٍ في العظام عندَ الأشخاص الأصغر سنًّا.ويُعدُّ هذا الإجراءُ من الإجراءات البسيطة نسبيًّا، حيث تكون نسبة حدوث مضاعفاتٍ عند إجرائه منخفضة، ويتطلب استعمال العكازات، أو المشاية، أو العضا لمدة 4-6 أسابيع تقريبًا.يحصل معظمُ الأشخاص على نتائج مُرضية أو جيِّدة بشكلٍ عام؛إلَّا أنَّه يصعبُ التكهُّن بالنتائج التي يمكن الوصولُ إليها عند الشخص.يحتاج ما بين 20-35٪ من الأشخاص إلى إجراء استبدالٍ كاملٍ للورك.
قد يقوم الجرَّاحون خلال تخفيفهم الضغط المركزي بحقن الخلايا العظمية للشخص في الحفرة أو الثقوب الصغيرة.قد يساعد هذا التعزيز في إجراء تخفيف الضغط المركزي على شفاء رأس عظم الفخذ (وهو جزء من مفصل الورك).
ويُعدُّ التطعيم العظمي (الزرع العظمي من موضع إلى آخر) إجراءً آخر.يمكن أن ينطوي تدبيرُ النخر العظمي في الورك على استئصال المنطقة الميِّتة من العظام واستبدالها بعظمٍ طبيعيٍّ بشكلٍ أكبر من مكانٍ آخر من الجسم.ويدعم هذا الطُّعم المنطقةً الضعيفةً من العظم، ويُحفِّزُ الجسمَ على تشكيل عظمٍ جديدٍ حيٍّ في المنطقة المصابة.
يعدُّ قطع العظمosteotomy إجراءً آخر يهدفُ إلى إنقاذ المفصل المُتضرِّر.وهو يُجرى في منطقة الورك بشكلٍ خاص، وقد يكون مناسبًا للشباب الذين تعرَّضوا حديثًا لانهيارٍٍ أو انخماص عظميٍّ جزئيٍّ، ممَّا يُقلِّلُ من إمكانيَّة اللجوء إلى طريقة تخفيف الضغط الأساسي أو غيرها من الإجراءات.يُصيبُ النخرُ العظميُّ منطقة حمل الوزن في رأس عظم الفخذ عادةً.ولذلك، يُغيِّر قطعُ العظم من وضعيَّة العظم، بحيث يَجرِي دعم وزن الجسم من قِبَل منطقةٍ طبيعيةٍ في رأس عظم الفخذ، وليس من المنطقة المنخمصَة.
يُعدُّ تطعيمُ العظم وقطعه من الإجراءات الصعبة، وهما لا يُجرَيان كثيرًا في الولايات المتَّحدة.عند إجرائهما لعلاج النخر العظمي للورك أو الركبة، فيقتضي ذلك استعمالَ الشخص للعكازات لمدةٍ تصل إلى ستة أشهر.يقتصر القيامُ بمثل هذه الإجراءات على مراكز مختارة تمتلك الخبرة الجراحية والمرافق لتحقيق أفضل النتائج.
يُعدُّ استبدالُ كامل المفصل إجراءً فعَّالًا لتخفيف شدَّة الألم واستعادة الحركة إذا أدَّى النخر العظمي إلى حدوث انهيارٍ كبيرٍ في المفصل، وحدوث خشونة فيه.يستفيد حوالى 95٪ من الأشخاص من الاستبدال الكامل للورك أو الركبة.تساعد الطرائقُ والأجهزة الحديثة على استئناف الشخص لمعظم الأنشطة اليومية في غضون 3 أشهر، وينبغي أن تبقى معظم المفاصل لأكثر من 15-20 عامًا.
قد يحتاج الشبابُ، الذين يعانون من النخر العظمي، إلى إجراء تعديلٍ على المفصل الكامل الذي جرى استبداله (تُسمَّى الجراحة التَّصحيحيَّة) أو إلى استبداله في وقتٍ لاحق.ولكن مع الأجهزة الحديثة، أصبحت الجراحة التَّصحيحيَّة أقلّ شيوعًا بكثير.ونظرًا إلى النجاح الكبير الحالي لجراحة استبدال كامل المفصل، فإنَّه توجد حاجة أقل بكثير للقيام بإجراءات أخرى لاستبدال جزء من المَفصِل أو إزالة الغضروف السطحي ووضع غطاء على كل طرفٍ عظمي.
وقد يكون من الضروري في بعض الأحيان القيام باستبدالٍ جزئيٍّ أو كليٍّ للرُّكبة أو للكتف المؤلمة بشدَّة نتيجة النخر العظمي المتقدم، الذي لا يستجيب للمعالجة غير الجراحيَّة.
الوقاية من النخر العظمي
للحدِّ من خطر النخر العظمي الناجم عن استعمال الستيرويدات القشرية، يستعمل الأطباء هذه الأدوية عند الضرورة فقط، حيث يوصون باستعمالها بأقلِّ جرعةٍ ممكنة، وبحسب الحاجة، ولأقصر فترة ممكنة.
يجب على الأشخاص اتِّباع القواعد المقبولة لتخفيف الضغط في أثناء الغوص، وعند العمل في البيئات ذات الضغط، وذلك للوقاية من حدوث النخر العظمي الناجم عن داء تخفيف الضغط (داء الغواص) decompression sickness (انظر الوقاية من داء تخفيف الضغط "داء الغواص" وإجراءات السلامة في أثناء الغوص والوقاية من إصابات الغوص).
وينبغي تجنبُ الإفراط في تناول الكحول والتدخين.
يجب تقييمُ الأدوية المختلفة (كتلك التي تقي من تجلُّط الدم أو تُوسِّع الأوعية الدموية أو تُنقِص مستويات الدهون) للوقاية من حدوث النخر العظمي عند الأشخاص المعرضين لمخاطر مرتفعة.
