Thuốc để hỗ trợ đặt nội khí quản

Trước khi đặt nội khí quản bao gồm

• Oxy 100%

• Lidocain và/hoặc fentanyl

• Đôi khi atropine, thuốc ức chế thần kinh cơ, hoặc cả hai

Nếu thời gian cho phép, bệnh nhân nên được để 100% oxy trong 3 đến 5 phút; biện pháp này có thể duy trì oxy hóa thỏa đáng ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó trong tối đa 8 phút. Thông khí không xâm lấn (NIV) hoặc ống thông mũi dòng chảy cao (HFNC) có thể được sử dụng để hỗ trợ trước thông khí (1). Ngay cả ở những bệnh nhân ngừng thở, quá trình oxy hóa trước đó đã được chứng minh là cải thiện độ bão hòa oxy máu động mạch và kéo dài thời gian ngừng thở an toàn (2). Tuy nhiên, nhu cầu oxy và thời gian ngưng thở an toàn rất phụ thuộc vào nhịp tim, chức năng phổi, số lượng hồng cầu, và nhiều yếu tố trao đổi chất khác.

Soi thanh quản có thể kích thích ho và gây ra đáp ứng qua phản xạ giao cảm với sự gia tăng nhịp tim, huyết áp, và có thể tăng áp lực nội sọ. Khi thời gian cho phép, một số học viên cho lidocain 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 1 đến 2 phút trước khi dùng thuốc an thần và tê liệt để giảm ho và có thể làm giảm phản ứng của áp lực máu tăng lên qua trung gian giao cảm, mặc dù các bằng chứng còn lẫn lộn. Fentanyl (ví dụ, 3 đến 5 mcg/kg đường tĩnh mạch), cũng được cho từ 1 đến 2 phút trước khi đặt nội khí quản, cũng có thể làm giảm phản ứng của áp lực máu tăng lên qua trung gian giao cảm.

Trẻ em và thanh thiếu niên thường có phản ứng phế vị (gây nhịp chậm) đáp ứng đặt nội khí quản và được cho atropine 0,02 mg/kg IV (tối thiểu: 0,1 mg ở trẻ sơ sinh, 0,5 mg ở trẻ em và thanh thiếu niên) cùng một lúc.

Một số bác sĩ cho một liều nhỏ của một thuốc ức chế thần kinh cơ, như vecuronium 0,01 mg/kg tiêm tĩnh mạch, ở bệnh nhân > 4 tuổi để ngăn co cơ bằng các liều đầy đủ của succinylcholine. Co cơ có thể gây đau cơ ở bệnh nhân tỉnh và gây tăng kali huyết tạm thời; tuy nhiên, lợi ích thực tế của tiền xử lý như vậy là không rõ ràng.

Nội soi thanh quản và đặt nội khí quản không thoải mái ở những bệnh nhân còn ý thức, thuốc an thần đường tĩnh mạch tác dụng ngắn hoặc thuốc an thần kết hợp giảm đau là bắt buộc.

Etomidate 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch, một thuốc đông miên không phải barbiturate, có thể là thuốc được ưu tiên.

Fentanyl 5 mcg/kg đường tĩnh mạch (từ 2 mcg/kg đến 5 mcg/kg ở trẻ em) cũng có tác dụng tốt và không gây ức chế tim mạch. Chú ý: Liều này cao hơn liều giảm đau và cần giảm xuống nếu dùng phối hợp với thuốc an thần-thuốc ngủ, ví dụ: propofol hoặc etomidate. Fentanyl là một dẫn chất opioid và do đó có tác dụng giảm đau cũng như an thần. Tuy nhiên, ở liều cao hơn, ngực cứng có thể xảy ra.

Ketamine 1 đến 2 mg/kg đường tĩnh mạch là thuốc gây mê có tính giãn cơ có tính kích thích tuần hoàn. Nói chung là an toàn nhưng có thể gây ra ảo giác hoặc rối loạn hành vi ở bệnh nhân còn thức tỉnh. Những tác dụng ngoại ý này có thể được kiểm soát với liều thấp của thuốc benzodiazepin dự phòng.

Propofol, một thuốc an thần và mất trí nhớ, thường được sử dụng với liều 1,5 đến 3 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhưng có thể gây trụy tim mạch dẫn đến hạ huyết áp.

Thiopental từ 3 mg/kg đến 4 mg/kg đường tĩnh mạch và methohexital từ 1 mg/kg đến 2 mg/kg đường tĩnh mạch có xu hướng gây hạ huyết áp và ít được sử dụng hơn.

Giãn cơ bằng thuốc ức chế thần kinh cơ đường tĩnh mạch tạo thuận lợi rõ rệt khi đặt nội khí quản.

Succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg đối với trẻ sơ sinh), thuốc ức chế thần kinh cơ, có khởi phát tác dụng nhanh nhất (30 giây đến 1 phút) và thời gian tác dụng ngắn nhất (3-5 phút). Nên tránh ở những bệnh nhân bị bỏng, chấn thương cơ > 1 đến 2 ngày tuổi, tổn thương tủy sống, bệnh thần kinh cơ, suy thận, hoặc có thể chẩn thương gây thủng mắt. Khoảng 1/15.000 trẻ em (và ít người lớn) có tính nhạy cảm về di truyền đối với tăng thân nhiệt ác tính do succinylcholine. Succinylcholine nên được cùng atropine ở trẻ em vì chứng nhịp tim chậm có thể xảy ra.

Các thuốc ức chế thần kinh cơ không khử cực thay thế có thời gian tác dụng dài hơn (> 30 phút) nhưng cũng bắt đầu có tác dụng chậm hơn trừ khi sử dụng với liều cao kéo dài gây liệt đáng kể. Thuốc bao gồm atracurium 0,5 mg/kg, mivacurium 0,15 mg/kg, rocuronium 1,0 mg/kg và vecuronium 0,1 đến 0,2 mg/kg tiêm trong vòng trên 60 giây.

Đặt nội khí quản ở một bệnh nhân tỉnh táo (thường không được thực hiện ở trẻ em) cần gây tê mũi và họng. Khí dung chuẩn bị benzođen, tetracaine, butyl aminobenzoat (butamben), và benzalkonium thường được sử dụng. Ngoài ra, 4% lidocaine có thể được xịt và hít qua mặt nạ. Cần thận trọng khi sử dụng benzocain vì có thể gây methemoglobin huyết.

Các loại thuốc thích hợp cũng cần phải có sẵn ngay lập tức để an thần và giảm đau sau khi đặt nội khí quản. Phối hợp opioid và benzodiazepin (ví dụ: fentanyl và midazolam) có thể được dùng nhanh chóng dưới dạng liều tấn công. Cũng có thể truyền liên tục thuốc an thần như là propofol hoặc dexmedetomidine. Sau khi đặt nội khí quản và hồi sức ban đầu, các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến nghị sử dụng thuốc an thần nhẹ (chứ không phải thuốc an thần sâu) trên bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng và khuyến nghị sử dụng propofol hoặc dexmedetomidine thay vì benzodiazepin. Các thuốc benzodiazepin có tỷ lệ bị mê sảng cao hơn (3).

1. 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

2. 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0

3. 3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018 doi:10.1097/CCM.0000000000003299